Gedragstherapeutische behandeling van een sterk gedragsgestoorde en agressieve patiënt (37-3-3)

Deze gevalsstudie beschrijft de gedragstherapeutische behandeling van een 46-jarige man (we noemen hem Geert) die is opgenomen op een afdeling voor langdurig verblijf van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Geert is sinds 1957 bijna continu opgenomen geweest op een gesloten unit voor tien mannen met ernstige gedragsstoornissen. Het personeel en zijn medepatiënten ervaren hem als zeer problematisch. Men weet niet wat met hem te beginnen. Van Geert zelf gaat geen hulpvraag uit. Op de afdeling zijn twintig gediplomeerde en leerling-B-verpleegkundigen werkzaam in wisseldienst. In de dagelijkse omgang krijgt Geert met ongeveer zeventig verschillende verpleegkundigen per jaar te maken. Hij brengt zes uur van de dag door op bezigheidstherapie. De huidige problemen bij Geert zijn:

• agressie naar anderen of naar zichzelf, zoals zichzelf verwonden met zijn vuisten en anderen schoppen en slaan;
• vernielen van materialen zoals wastafels, kleding scheuren en wc’s verstoppen met handdoeken;
• vervelend gedrag, zoals in billen en borsten knijpen, koffie stelen en medepatiënten uitdagen;
• slechte zelfverzorging;
• zichzelf niet kunnen vermaken.

Geert wordt gerekend tot de categorie Sterk Gedragsgestoorde en Agressieve (SGA-)patiënten. Vanaf het moment van opname tot heden wordt hij omschreven als zeer moeilijk. Verpleging met rechterlijke machtiging wordt noodzakelijk geacht. Tijdens de 29jaar opname vertoont hij een scala aan probleemgedrag: smeren met feces, weglopen, onbedwingbare vernielzucht, kleding scheuren, weerloze patiënten stiekem slaan (met als gevolg letsel), homofiele handelingen bij medepatiënten, brillen en andere voorwerpen door het toilet spoelen, brandstichting, masturberen tot bloedens toe, muren bekladden, zichzelf slaan, handtastelijkheid naar de verpleging, schelden, vloeken, dwanghandelingen en grimasseren. Hij wordt diverse malen door de politie teruggebracht en zit dan handenwrijvend te lachen. Hij is niet schuldbewust en wordt omschreven als onberekenbaar. Enige emotie over zijn daden is niet te bespeuren. Contact met anderen is miniem, nog nooit is geconstateerd dat hij iets voor anderen overheeft. Hij heeft een groot verlangen naar koffie en doet er alles voor om het te krijgen. Tijdens zijn opname zijn zeer veel soorten medicatie (waaronder diverse soorten neuroleptica en homeopathische middelen) zonder effect toegepast. Verschillende gedragsbeïnvloedende programma’s (waaronder tokeneconomy-programma’s en straf), acupunctuur en separatie sorteren ook geen effect.

De hulpvraag komt vanuit het team waarin de auteur van deze gevalsstudie werkzaam is. Ondanks een eerder ingesteld behandelplan, waarin met bekrachtigers en straf gewerkt wordt, verbetert het gedrag van Geert niet en wordt de situatie onhoudbaar voor personeel en medepatiënten. Het blijkt dat de verpleging het behandelplan niet uitvoert, tegenstrijdig handelt en steeds nieuwe manieren verzint om met deze lastige patiënt om te gaan.

Geert kan op de lagere school niet meekomen. Hij gaat daarom naar een school voor hoofdelijk (= individueel) onderwijs. Ook daar gaat het niet. Hij heeft geen vrienden en is altijd zeer schuw. Hij wordt door en door verwend en is erg ondeugend. Hij loopt weg en draait bijvoorbeeld het gas uit onder de kookpannen. Geert mag daar niet op aangesproken worden. Als hij in het dorp wat uithaalt, wordt dit snel en discreet afgehandeld en bedekt met de mantel der liefde. In de opvoeding worden geen grenzen gesteld. Er wordt geen taak gesteld en zijn ondeugende gedrag wordt getolereerd. Aan zijn ‘buitensporige’ wensen wordt toegegeven; knechten van zijn vader brengen hem bijvoorbeeld met de auto naar school (rond 1950!).

De laatste jaren voorafgaand aan de opname wordt Geert steeds asocialer. Hij pleegt inbraakjes en gaat met een gestolen auto naar een naburig dorp. Hij ziet het verkeerde hiervan niet in. Hij is thuis niet meer te handhaven: hij vernielt kleding en andere dingen, is mutistisch, grimasseert en loopt ‘snachts weg. Ook is er sprake van dwanghandelingen. De ouders zien hem naar de ogen en zijn trots op de dingen die hij nog wel kan presteren. Geert is 17 jaar als hij in 1957 voor de eerste keer in een psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen. De diagnose wordt dan gesteld op propf-schizofrenie.

In dit geval is er sprake van ongewenst gedrag bij Geert, maar ook bij de verpleging (B-verpleegkundigen, leerling-B-verpleegkundigen en stagiaires). Daarom is een functieanalyse gemaakt van het ongewenste gedrag van zowel Geert als de verpleging. Bij beide analyses is, uit meerdere ongewenste gedragingen, voor de respons (R) gekozen waarbij alle bekrachtigers (C1, C2, enzovoort) tevoorschijn komen die het ongewenste gedrag in stand houden.

Functieanalyse van het gedrag van Geert

Functieanalyse van het gedrag van de verpleging

Holistische theorie van het gedrag van Geert

Van jongs af aan is Geert steeds enorm verwend door zijn ouders en zijn omgeving. Hij krijgt in alles zijn zin. Krijgt hij zijn zin niet, dan kan hij heel lang zeuren en zich vervelend gedragen, net zo lang tot hij zijn zin krijgt. Er wordt nooit iets van hem geëist en er worden geen grenzen gesteld. Centraal staat dat Geert niet geleerd heeft zijn behoeften uit te stellen. Hij heeft niet geleerd zich ergens voor in te zetten en rekening te houden met anderen. Hij heeft ook niet geleerd door aangepast gedrag zijn verlangens te bevredigen. Wel heeft hij geleerd dat als hij belemmerd wordt in het bevredigen van zijn behoeften, vervelend gedrag snel resultaat geeft. De omgeving wordt dan wel gedwongen om toe te geven. Enkele voorbeelden van dit egocentrische en tirannieke gedrag zijn:

• het lichamelijk agressief zijn naar anderen, bijvoorbeeld slaan en schoppen;
• het vernielen van materialen, zoals het scheuren van kleding en het vernielen van wasbakken;
• het pesten van anderen, zoals het wegpakken van koffie en provoceren door uitdagend naakt rond te lopen of door te schelden.

Het gevolg is een snelle, tamelijk moeiteloze bevrediging van een aantal belangrijke behoeften zoals eten, drinken en aandacht (+S+’s). Op langere termijn geeft het de patiënt geen voldoening (-S+) en veel afwijzing (+S-). Er bestaat een chronisch gevoel van ontevredenheid, eenzaamheid, verdriet, verveling, depressie en de patiënt ervaart het leven als zinloos.

Vanuit deze aversieve toestand wordt een uitweg gezocht in meer van hetzelfde. Geert doet dit door middel van het enige wat hij geleerd heeft: meer vernielingen, meer agressie en meer plagerijen. Een van de andere uitwegen is het zoeken naar extreme prikkeling door zichzelf te injecteren of door tot bloedens toe te masturberen. Al deze uitwegen geven hoogstens een kortdurende verlichting. Zij vergroten op langere termijn het complex van onlustgevoelens. Hij raakt verzeild in een vicieuze cirkel.

Holistische theorie van het gedrag van de verpleging

Centraal bij de verpleging staat de angst om in conflict te komen met deze lastige patiënt, die een meester is in het aannemen van een aan hulp en medelijden appellerende houding. De verpleging is voortdurend bezig om het Geert naar de zin te maken door hem te verwennen door de afspraken van het behandelplan niet uit te voeren en door steeds iets nieuws te verzinnen. Men denkt niet na over de gevolgen op langere termijn. Er wordt inconsequent en tegenstrijdig gewerkt. Op kortere termijn vertoont Geert geen ongewenst gedrag en krijgt de verpleging genegenheid van hem. Op langere termijn wordt Geert als zijn behoeften niet bevredigd worden echter steeds veeleisender in zijn vervelende gedrag. Het gevolg is dat hij, en niet de verpleging de regie in handen heeft. Geert doet dit door zijn eisen kracht bij te zetten door steeds nieuw ongewenst gedrag te verzinnen. De verpleging wordt machteloos, boos en verdrietig en bedenkt steeds nieuwe manieren om met hem om te gaan. Dit leidt tot een cumulatie van afspraken, wat onduidelijkheid en verwarring veroorzaakt. Hierdoor wordt het tegenstrijdige en inconsequente handelen in stand gehouden.

• Stoppen van het ongewenste gedrag, zoals de lichamelijke agressie en het vernielen van materialen.
• Aanleren van het gewenste gedrag, zoals zichzelf vermaken, anderen helpen en een goede zelfverzorging. (Op het moment dat de behandeling zich richt op het verbeteren van de zelfverzorging (fase3), is dit gewenste gedrag al zodanig verbeterd dat interventie niet meer nodig is. Dit verklaart waarschijnlijk dat dit behandeldoel in de originele gevalsstudie verder niet meer ter sprake komt.)

De beschreven N=1-studie bevat een viertal onderdelen en in totaal 73sessies. Baseline (6-8-1984 t/m 30-12-1984) Fase 1 (sessies1 tot en met 10, 31-12-1984 tot en met 13-3-1985): Exploratie, functieanalyse, holistische theorie, behandelplan en behandeldoelen opstellen Fase 2 (sessies11 tot en met 33, 14-3-1985 tot en met 17-9-1985): Bijstelling holistische theorie, behandeling van agressie, vernielen en ander storend gedrag Fase 3 (sessies34 tot en met 73, 18-9-1985 tot en met 22-6-1986): Behandeling om te leren zichzelf te vermaken en anderen te helpen

De eerste stap in de strategie is het uitkiezen van de soort therapie. De meest aangewezen vorm van therapie is de mediatietherapie.

DefinitieMediatietherapie is het betrekken van de directe ‘omgeving’ bij de behandeling van de patiënt. De omgeving (partner, ouders en verpleegkundigen) wordt ingeschakeld als intermediair tussen de therapeut en de patiënt. Er bestaat geen directe therapeut-patiëntrelatie. Hierbij gaan we ervan uit dat gedragsproblemen voor een groot deel door de omgeving bepaald zijn.

MotiveringDe mediatietherapie is gekozen om de volgende redenen:

• Van Geert gaat geen hulpvraag uit, de hulpvraag komt vanuit de omgeving, die hem als zeer storend ervaart en niet weet wat met hem te beginnen.
• Geert is noch bereid noch in staat om mee te werken aan welke vorm van therapie dan ook.
• Ze biedt de mogelijkheid de verpleging het juiste gedrag aan te leren.
• Deze therapie is geschikt om langdurig vol te houden. Gelet op Geerts zeer gebrekkige ontwikkeling valt te voorzien dat hij zijn leven lang behandeling nodig zal hebben.

WerkwijzeIn de consultatieve triade tussen therapeut, mediatoren en patiënt ontvangen de mediatoren (in deze casus de verpleegkundigen) instructies over de wijze waarop zij het gedrag van de patiënt adequater en effectiever kunnen beïnvloeden. Gedragsveranderingen bij de mediatoren zijn een voorwaarde voor het bewerkstelligen van gedragsveranderingen bij de patiënt. Het is duidelijk dat binnen dit triadische behandelingsmodel de patiënt het primaire doel van behandeling blijft.

• Gewenst gedrag moet zeer consequent bekrachtigd worden met behulp van primaire en secundaire reinforcers.
• Ongewenst gedrag moet zeer consequent niet bekrachtigd worden (aandacht, sensatie, koffie), tenzij het ter bescherming van de omgeving noodzakelijk is. In elk geval moet met behulp van praktische afspraken voorkomen worden dat de omgeving gedwongen wordt om toe te geven bij vervelend gedrag.
• Ongewenst gedrag bestraffen. De straf bestaat uit het doen van nuttige dingen waar Geert een hekel aan heeft, zoals het fietsen op de hometrainer en huishoudelijk werk. De straf moet zodanig uitgekozen en uitgevoerd worden dat er geen bekrachtiging aanwezig is.

Token economy

Bij Geert wordt de token economy als volgt uitgevoerd:

• Er worden afspraken gemaakt over de hoeveelheid tokens per gewenste reinforcer. Ook wordt afgesproken wanneer en bij wie de tokens ingeleverd kunnen worden. Een extra bekrachtiger (bonus) kan verdiend worden bij langdurig volgehouden gewenst gedrag. De administratie wordt twee keer per dag uitgevoerd; eenmaal door de vroege, eenmaal door de late dienst.
• Er worden geen tokens uitgedeeld omdat Geert ze hoogstwaarschijnlijk zal verliezen of vernielen. In plaats van tokens te geven, wordt er een lijst opgesteld waarop dagelijks de verdiende tokens worden ingekleurd. Geert heeft elke avond inzage in zijn lijst. Indien mogelijk wordt na verloop van tijd een extra lijst boven zijn bed gehangen. Hij kan het dan ook zelf bijhouden.
• Reinforcers zijn we op het spoor gekomen door te zoeken naar dingen die Geert graag heeft. In dit geval waren dat koffie, Irish coffee en aandacht van de verpleging. Later komen hier bij: het dragen van een horloge en een gebit. In verband met het risico van verlies of vernieling mogen de laatstgenoemde bekrachtigers slechts korte tijd gedragen worden (vijftien minuten). Er wordt een lijst aangelegd van mogelijke andere bekrachtigers.
• Verpleegkundigen/stafleden hebben zeer verschillende ideeën over de omgang met Geert en zijn problemen. Daarom is stafcoördinatie gewenst en het volgen van gespecificeerde procedures met betrekking tot het observeren van en het omgaan met doelgedrag.
• In de beginfase is het niet mogelijk met Geert te overleggen. Indien mogelijk worden er afspraken gemaakt om hem in de loop van de tijd te betrekken bij de keuze van de reinforcer en het gewenste doelgedrag.
• Als Geert meer gewenst gedrag gaat vertonen, worden de eisen geleidelijk aan hoger, door voor dezelfde reinforcer meer tokens te vragen. De nieuwe stappen worden met hem doorgenomen. Dit biedt de mogelijkheid hem te prijzen voor het bereikte, hem aan te spreken op zijn verantwoordelijkheid voor verdere verbetering en ook om de veranderingen aan hem te verantwoorden.

Extinctie

Als procedure refereert extinctie aan het niet langer bekrachtigen van een respons die voordien bekrachtigd werd. Niet-bekrachtigen resulteert in een graduele reductie of een eliminatie van gedrag. Uit de functieanalyse komt naar voren dat ongewenst gedrag bekrachtigd wordt met aandacht en sensatie. Bij Geert wordt extinctie als volgt toegepast:

• Ongewenst gedrag zeer consequent niet bekrachtigen tenzij het ter bescherming van de omgeving noodzakelijk is om erop te reageren.
• Wanneer Geert schade toebrengt, moet er ingegrepen worden. Daarom kan extinctie niet als enige methode toegepast worden bij ongewenst gedrag. Bij dergelijk gedrag volgt straf, zoals in de volgende paragraaf wordt uiteengezet.

Straf

We kennen twee vormen van straf: positieve straf (het aanbieden van iets onprettigs) en negatieve straf (het wegnemen van iets prettigs of de mogelijkheid iets prettigs te verkrijgen). Bij Geert is, naast bekrachtiging en extinctie, gekozen voor het toepassen van straf. Het alleen toepassen van reinforcement en extinctie (het negeren van ongewenst gedrag) is niet altijd haalbaar, omdat Geert zodanig destructief gedrag vertoont dat er ingegrepen moet worden ter bescherming van de omgeving. Er is voor positieve straf gekozen omdat negatieve straf, in de vorm van een time-out, geen effect sorteerde. Uit de literatuur blijkt bovendien dat het toepassen van strafprocedures sec af te raden is en alleen in combinatie met bekrachtiging aan te bevelen is. Bij Geert wordt het straffen als volgt toegepast:

• Bij vernielingen en ander storend gedrag wordt Geert bestraft door hem een aantal kilometers te laten fietsen op de hometrainer of, als de hometrainer stuk is, door hem huishoudelijk werk te laten doen.
• Bij agressie volgt een time-out van een uur vanwege de bescherming van anderen en vanwege de werkwijze van de afdeling (voor iedere patiënt geldt een time-out bij agressie). Deze interventies worden snel en zakelijk en met een minimum aan sociale interactie uitgevoerd. Zo wordt voorkomen dat straf als reinforcer kan gaan fungeren. Wanneer het gedrag enkele maanden stabiel is, dat wil zeggen als de behandeldoelen van de tweede fase bereikt zijn, wordt het straffen gestopt en wordt alleen verdergegaan met bekrachtiging en extinctie.

• Overwinnen van emotionele weerstanden bij de verpleging, zoals angst voor en emotionele afhankelijkheid van Geert.
• De verpleging een eenduidige en consequente manier van werken aanleren en haar tot uitvoering daarvan motiveren.
• Toepassen van operante principes door de verpleging door kennis- en vaardigheidsinstructie.

Weerstanden

Een veelvoorkomende rationele vorm van weerstand is de verwerping van het determinisme (het niet willen accepteren van een leertheoretische benadering). Als therapeut kan men beter afzien van een discussie hierover en eenvoudig de procedures verklaren.

Deze vorm van weerstand komt voor bij de invoering van de therapie. Op de bezigheidstherapie, waar Geert zes uur per dag verblijft, bestaat rationele weerstand tegen de leertheoretische benadering. Men is van mening dat Geert rouwtherapie nodig heeft om zich te kunnen uiten. Het huidige therapieplan is daarom zinloos. Aan het inventariseren van ongewenst gedrag en het uitvoeren van therapeutische maatregelen wordt weinig medewerking verleend. Gesprekken hierover met de bezigheidstherapeuten zijn zinloos en zijn daarom gestopt. Het probleem dat de bezigheidstherapeuten niet mee willen werken, is in handen gelegd van het management. Wel gaat er elke dag één verpleegkundige mee naar de bezigheidstherapie als begeleiding. Deze voert de afspraken van het plan uit.

Bij sommige verpleegkundigen bestaat er emotionele weerstand, zoals gevoelens van machteloosheid, boosheid of verdriet. Een aantal verpleegkundigen is emotioneel afhankelijk van het gedrag van Geert. Door gesprekken met de verpleegkundigen te voeren, wordt de emotionele weerstand langzaam verminderd.

Motivatie

Goed gemotiveerd personeel is belangrijk bij het leren van operante principes. Immers, het gevolg daarvan is dat zij zelf de veranderingen op gang brengen. De personeelsleden die in de beginsituatie met Geert werkten, waren erg gemotiveerd om hun werkwijze te veranderen. Van hen kwam de hulpvraag. Men zag dat de veranderde werkwijze een positief effect had op het gedrag van Geert. Men zag dat hij erg veranderde. Men was dan ook bereid de nieuwe werkwijze te handhaven en zich te blijven onderwerpen aan gedragsregels.

Op langere termijn is het veel moeilijker de nieuwe werkwijze in stand te houden en om nieuw personeel tot medewerking daaraan te motiveren. Het nieuwe personeel, dat Geert na de veranderingen leerde kennen, ziet veel minder de noodzaak de gedragsinstructies uit te voeren: ‘Het gaat toch goed?’ Zij willen graag eigen, nieuwe dingen uitproberen en zeggen dat ze geen standaard verpleegkundige zijn.

Om dit te voorkomen, krijgen alle nieuwe personeelsleden na veertien dagen op de afdeling gewerkt te hebben een gesprek met de gedragstherapeut. In dit gesprek wordt de behandelfilosofie uitgelegd, worden de functieanalyse en de holistische theorie verklaard en wordt naar hun bereidheid gevraagd om mee te werken. Ook het afdelingshoofd, het unithoofd en de vaste verpleegkundigen herhalen en motiveren de huidige werkwijze. Bij de aanname van nieuw personeel is de bereidheid met deze groep chronische patiënten en met de beschreven behandelfilosofie te werken een selectiecriterium.

Ook wordt het personeel gemotiveerd door het resultaat van de behandeling. Een andere manier om personeel te motiveren, is de sociale bekrachtiging en materiële bekrachtiging in de vorm van geld. Op deze afdeling worden de verpleegkundigen in het FWC-systeem hoger gesalarieerd. Helaas worden in de literatuur geen onderzoeken beschreven die jaren duren en de problemen behandelen van de langere termijn.

Instructie

Bij de instructie van het personeel is gekozen voor gecombineerde technieken, zoals mondelinge instructies (in de vorm van individuele gesprekken) en schriftelijke instructies (in de vorm van het behandelplan en een informatiestencil met negen gouden gedragswijzen; zie de paragraaf ‘Besluit’ hieronder). Ook is er een aantal methodiekbesprekingen gehouden met rollenspelen en informatieverstrekking over operante technieken. In al deze instructiemethoden staan de functieanalyse, de holistische theorie en de toepassing van operante technieken centraal.

Bij het evalueren blijkt dat gegevens over het gedrag van Geert veel gemakkelijker te verzamelen zijn dan gegevens over het gedrag van de staf. Patiëntgedrag is echter een toegankelijke en aanvaardbare bron om stafgedrag te beoordelen (Kazdin, 1977). Patiëntgedrag geeft aan of de beïnvloeding van stafgedrag geslaagd is. In de volgende paragraaf wordt het verloop van de therapie beschreven aan de hand van de patiëntresultaten. De werkwijze wordt dus getoetst aan patiëntgegevens.

Uit de grafieken kan geconcludeerd worden dat er sprake is van zeer veel ongewenst gedrag, met name in de categorie ander storend gedrag.

Er is een opvallende afname van het ongewenste gedrag in alle drie de groepen. De frequentie van het ongewenste gedrag is in vergelijking met de baseline met 60% afgenomen. De toename in behandelweek21 zouden we kunnen verklaren door de wisseling van personeel en de afwezigheid van vast personeel.

• Met alle verpleegkundigen zijn gesprekken gevoerd. Zij krijgen inzicht in het eigen functioneren en de wijze waarop zij het gedrag in stand houden.
• Er is bij bijna alle verpleegkundigen grote bereidheid om naar het eigen functioneren te gaan kijken, ook wanneer er sprake is van het niet-uitvoeren van de afspraken. Ook wil men gaan werken volgens het therapieplan en is men bereid om elkaar te corrigeren bij het niet-uitvoeren van het therapieplan.
• Door duidelijke leiding verbetert de organisatie. Er is sprake van een verbeterde planning, goede werving en goede sfeer.
• De therapeutische maatregelen (token economy, straf en extinctie) van het reeds bestaande plan worden steeds meer uitgevoerd doordat de instructies duidelijk omschreven zijn en er motiverende gesprekken gehouden worden.

Er is een steeds verdergaande afname van het ongewenste gedrag. De frequentie van het ongewenste gedrag is gemiddeld met meer dan 90% afgenomen in vergelijking met de baseline! In behandelweek43 tot en met 45 wordt er niet altijd even consequent met afspraken omgegaan. Extra privileges, in de vorm van koffie, worden gratis gegeven. Een voorbeeld hiervan is dat Geert met extra koffie wordt ‘gelokt’ om mee te doen met zwemmen, zonder dat dit afgesproken is. In behandelweek49 heeft de verpleging in het bijzijn van Geert een meningsverschil over het uitvoeren van de afspraken. In de vakantieperiode (behandelweek55 en 56) is er een sterke personeelswisseling op de bezigheidstherapie.

In aanvulling op bovenvermelde objectieve resultaten zijn er ook enkele subjectieve metingen. In behandelweek51 geeft Geert uit eigen beweging aan een beter leven te hebben. Door goed op te passen, kan hij nu leuke dingen ondernemen zoals fietsen in de buitenlucht, wandelen en het dorp en de markt bezoeken, en krijgt hij geen straf.

Het ongewenste gedrag is gedurende vijf maanden laag, waardoor er in behandelweek59 gestart kan worden met een nieuw plan: fase3a. De vakantieperiode is dan voorbij, zodat er minder personeelswisselingen zijn en de afspraken beter uitgevoerd kunnen worden.

Vanaf behandelweek63 wordt het wegpakken van koffie en thee die voor anderen bestemd is meteen gescoord met rood, zonder voorafgaande waarschuwing. Dit betekent een verhoging van de eisen.

Het doelgedrag wordt behandeld met token economy. Voor elke vijftien minuten zichzelf vermaken of anderen helpen, krijgt Geert direct zijn horloge voor vijftien minuten.

Dit is dus een duidelijke toename als gevolg van de nieuwe bekrachtiger ‘het dragen van zijn horloge’. In deze fase verloopt het therapieplan goed. Het vernielen, de agressie en het andere storende gedrag blijven laag. De onregelmatigheid van ander storend gedrag in de behandelweken63, 64 en 66 is te wijten aan de verhoging van de eisen. Voorheen werd zoals zojuist vermeld voor koffie en thee stelen geen token ingehouden, maar volgde slechts een waarschuwing. Nu wordt er zonder waarschuwing rood gescoord. Omdat koffie stelen nu, in tegenstelling tot in de baseline, bij storend gedrag hoort, is er een relatief hoge score storend gedrag. Van de zestien keer storend gedrag gaat het negen keer om koffie stelen. Een goede vergelijking met de baseline is op dat punt niet mogelijk.

Uit observaties blijkt een aantal positieve veranderingen bij Geert. De zelfverzorging verbetert. Hij neemt hiertoe meer initiatief. De verpleging zegt: ‘Geert denkt meer na over de consequenties van zijn handelen. Hij kan ook dingen bewaren naast zijn bed. Voorheen werden bezittingen vernield of weggespoeld.’ Geert heeft zijn horloge gedurende deze fase al reeds vijf maanden in bezit. Voorheen kon hij zijn horloge slechts enkele dagen bewaren. Met Geert kunnen duidelijke gesprekken gevoerd worden over zijn behandeling, zoals over het uitkiezen van bekrachtigers, het vaststellen van doelgedrag (bijvoorbeeld netjes eten in plaats van schrokken) en het tijdstip van belonen. Voorheen waren gesprekken hierover niet mogelijk omdat hij algauw verviel in oninvoelbaar lachen, vloeken, vieze praatjes en heen en weer lopen.

De frequentie van het probleemgedrag blijft dus laag, ook na de start van een nieuw bekrachtigingsprogramma voor gewenst gedrag.

• Het therapieplan loopt goed. Ongewenst gedrag komt slechts sporadisch voor. De eisen aan Geert kunnen verhoogd worden, omdat hij dit lijkt aan te kunnen.
• Straf wordt afgeschaft mede op grond van bevindingen in de literatuur: straf is slechts een tijdelijke onderdrukker van het ongewenste gedrag.

De in fase3b ingevoerde veranderingen zijn:

• Er worden hogere eisen aan Geert gesteld. Het wordt veel moeilijker om een bonus en een uitje te verdienen. Bij één fout (agressie, vernielen of ander storend gedrag) vervallen alle bekrachtigers.
• Positieve straf (zoals fietsen en opruimen) als therapeutische maatregel wordt afgeschaft.
• Het schrokken aan tafel, wat al onder ander storend gedrag viel, is duidelijker omschreven. Ook een goede zelfverzorging is duidelijker omschreven, maar er volgt geen gericht plan.
• De therapeutische maatregel (negatieve straf in de vorm van een time-out) bij agressie wordt van zestig minuten naar vijftien minuten teruggebracht. De reden is dat agressie 8,5maand niet is voorgekomen en de duur van vijftien minuten afdelingsregel is.

In overleg met de tandarts wordt besloten het dragen van het gebit gedurende vijftien minuten als extra bekrachtiger te gebruiken. Het langer dragen van het gebit wordt niet toegestaan vanwege het risico van wegspoelen. Het voor korte tijd dragen ervan ervaart Geert dan als voorrecht en dus als bekrachtiger. Het voor lange tijd dragen, kan pijn veroorzaken waardoor het risico van wegspoelen vergroot wordt. Het gebit wordt als extra bekrachtiger gebruikt, naast het dragen van het horloge, voor zichzelf vermaken en anderen helpen conform fase3a. Omdat er pas hogere eisen aan Geert gesteld zijn en de straf afgeschaft is, komt het gebit er extra bij.

Na vijf weken gaat het fout! Het ongewenste gedrag (met name ander storend gedrag) neemt aanzienlijk toe. Deze periode houdt zes weken aan. De toename van het ongewenste gedrag na vijf weken heeft te maken met:

• Het opheffen van straf en de verzwaring van het beloningssysteem (er wordt meer gevraagd om een beloning te verdienen). Het beloningssysteem is een alles-of-nietssysteem geworden. Bij één verkeerde gedraging zijn én de bonus én de bekrachtiger van die dag weg. Doordat de bekrachtigers weggevallen zijn, heeft Geert niets meer te verliezen en gaat maar door met ongewenst gedrag.
• In een korte periode is er te veel veranderd in het behandelplan. De therapeutische maatregelen én de bekrachtigers zijn gewijzigd.
• Het nakomen van de afspraken door de mediatoren verslapt. De verpleging wil ná een succesvolle periode te snel veranderingen. De verpleging werkt minder gedisciplineerd omdat men denkt dat Geert versoepeling wel aankan.
• De wisseling van vier personeelsleden.

Na deze zes weken worden de therapeutische maatregelen van fase3a weer ingevoerd, dat wil zeggen: straf wordt weer ingevoerd en de mogelijkheden om bekrachtigers te verdienen, worden versoepeld. De nieuwe bekrachtigers worden gehandhaafd (gebit en horloge) evenals het doelgedrag. Hierdoor kan Geert weer uit het dal omhoogklimmen.

Toch blijkt de herinvoering van deze therapeutische maatregelen onvoldoende effect te sorteren. Een mogelijke reden is dat het nakomen van de afspraken door de mediatoren verslapt. Zo worden aan Geert sleutels gegeven zodat hij oploskoffie kan wegpakken en blijft tweemaal de deur openstaan zodat hij bij de medicijnkast kan en hij kan weglopen. Nogmaals wordt bewezen dat Geert niet zonder strakke begeleiding kan, dat wil zeggen: te veel vrijheid leidt tot versterkt ongecontroleerd gedrag. In behandelweek95 zijn in Geerts vakantie de bekrachtigers vrijgegeven zonder overleg. In behandelweek96 zijn nogmaals de behandelafspraken aangetrokken en uitgelegd, waarbij gehamerd is op eenduidigheid en het stellen van prioriteiten bij behandeldoelen (agressie verminderen heeft hogere prioriteit dan gebit dragen). Het moeilijke van de token economy is het volhouden van afspraken op langere termijn. Het team wil na succes snel veranderingen, terwijl de patiënt dit nog niet aankan.

• De verpleging werkt graag op deze afdeling, in tegenstelling tot enkele jaren terug. De leerlingen geven deze afdeling als eerste of tweede voorkeur bij hun keuze uit de acht afdelingen voor langdurig verblijf.
• Er is een laag ziektepercentage. In 1985 bedraagt het ziektepercentage 7,2% en in de eerste helft van 1986 3,9%. Het ziekenhuisgemiddelde ligt rond de 9%.
• Er is een relatief laag verloop in de vaste personeelsbezetting. In de eerste helft van 1986 is er slechts een van de veertien vaste verpleegkundigen vertrokken.
• Opvallend is dat het aantal separaties niet meer toeneemt bij personeelsmutaties. Dit kan het resultaat zijn van een intensieve inwerkperiode.

• Het therapieplan moet onverkort geldig blijven.
• Een stabiele periode van een halfjaar alvorens veranderingen in te voeren, is gewenst.
• Na verloop van tijd zal de behandeling zich nog meer richten op gewenst gedrag. Het ongewenste gedrag zal dan nog verder afgenomen zijn.
• De behandeling zal qua therapeutische middelen niet gericht zijn op een alles-of-nietssysteem, omdat dit eerder mislukt is. Het menu van bekrachtigers zal uitgebreid worden en weer zal na een stabiele periode geprobeerd worden straf af te schaffen.
• Er moet een blijvende ondersteuning van het afdelingshoofd zijn om voorwaarden te scheppen voor deze behandeling (onder andere selectie van personeel dat gemotiveerd is om zo te werken, planning, enzovoort).
• Er dient een blijvende ondersteuning door de ziekenhuisleiding te zijn.

• In tegenstelling tot de situatie van vóór de behandeling, ligt de regie nu bij de verpleging in plaats van bij Geert.
• De negatieve wisselwerking tussen Geert en de verpleging is omgezet in een positieve.
• De token economy heeft een emancipatoir karakter waardoor Geert mondiger wordt: hij weet precies wat wel en niet kan door de duidelijke afspraken.
• Geert is meer waarde gaan hechten aan eigen bezittingen en heeft geleerd de consequenties van het eigen handelen te herkennen.

1. Werk eenduidig. Op deze afdeling werken zeventig verschillende verpleegkundigen per jaar. Onderling tegenstrijdig werken is verwarrend voor de patiënten en ook voor je collega’s. Voer de afspraken van het behandelplan uit. Is iets niet duidelijk, vraag dit dan na. Experimenteer niet en voer nooit zelf iets in zonder overleg met het behandelteam.

2. Werk consequent. Wees consequent in je eigen handelen.

3. Stimuleer positief gedrag. Complimenteer patiënten als ze iets goed doen wat moeilijk voor hen is. Heb oog voor de positieve dingen. Bied hun een plezierige woonomgeving, bijvoorbeeld door wandeltochten en feestavonden te organiseren.

4. Corrigeer of negeer ongewenst gedrag. De meeste aandacht krijgen patiënten door vervelend te doen. Dit willen we voorkomen. Hoe minder aandacht je eraan geeft, des te minder komt het voor. Wanneer je moet ingrijpen ter bescherming van de omgeving, corrigeer dan conform de afdelingsregels. Keur het gedrag van de persoon af, doch niet zijn persoon. Geef suggesties hoe de patiënt gedrag kan veranderen (bijvoorbeeld: in plaats van plakkerig begroeten een hand geven).

5. Stel grenzen. Veel van deze patiënten kunnen moeilijk grenzen bepalen. Onze grenzen zijn dat we lichamelijke agressie, vernielingen, dreigingen en handtastelijkheden niet tolereren. Grijp bij dit gedrag in door de afdelingsregels te volgen. Grenzen stellen betekent ook: geen sleutels afgeven of rond laten slingeren en niet de deur van de medicijnkast laten openstaan. Wees een voorbeeld. Leg de structuur die je aan patiënten oplegt ook aan jezelf op in het werk: goede zelfverzorging, op tijd beginnen met de middagmaaltijd, enzovoort.

6. Overvraag de patiënt niet. Stel niet te hoge eisen aan patiënten. Let op of iemand aankan wat je vraagt. Overvraag je de patiënt, dan frustreer je jezelf en de patiënt alleen maar.

7. Betracht openheid. Gezien de moeilijkheidsgraad en pathologie van deze groep patiënten kunnen allerlei emotionele problemen bij jezelf meespelen, zoals machteloosheid, angst en boosheid. Onderken dit en maak het bespreekbaar. Ook kan op woensdag overlegd worden over de wijziging van teamafspraken. Een onderlinge open sfeer is belangrijk om elkaar te kunnen corrigeren.

8. Werk gemotiveerd. Het is belangrijk te weten waarom je dingen doet. Daardoor kun je het behandelklimaat ‘meedragen’. Ook is het van belang je te kunnen scharen achter een teamuitspraak. In het team is een afspraak vaak uitgebreid gemotiveerd.

9. Blijf volhouden. Werken met chronische patiënten is werken op lange termijn met lange adem. Verwacht niet op korte termijn grote resultaten. Vooruitgang is bij deze groep bijvoorbeeld een betere zelfverzorging. Heb oog voor de kleine dingen.