Gedragsexperimenten binnen de cognitieve therapie (17-1-13)

Inleiding

Cognitieve interventies worden toegepast bij een groeiend aantal klachten. Ook het aantal studies dat positieve resultaten van cognitieve therapie aantoont, neemt de laatste jaren enorm toe. Het belang van cognitieve therapie valt af te leiden uit naamsveranderingen van buitenlandse verenigingen voor gedragstherapie en van internationale congressen, maar vooral aan een flinke toename van het aantal publicaties over cognitieve therapie. Verschillende vormen van cognitieve therapie worden toegepast. Een aantal jaren geleden was in Nederland met name de Rationeel Emotieve Therapie (RET) in zwang (Ellis, 1962), onder meer door de publicaties van Diekstra (zie bijvoorbeeld Diekstra & Dassen, 1979). Daarnaast wordt de Self Instructional Training (SIT) van Meichenbaum (1981) gebruikt. De laatste jaren wordt aan de theorie en de methode van Beck (Beck et al., 1979) meer waarde gehecht en de daarin gepropageerde socratische benadering lijkt bijna standaard te worden. Bedoeld wordt niet dat de doorsneepsychotherapeut qua instelling in met Socrates te vergelijken is. Haalt de therapeut het niveau van Marcel van Dam, dan gaat het al heel goed. Deze benadering dankt haar reputatie vooral aan de succesvolle behandeling van depressie en de ondersteuning die zij kreeg vanuit verscheidene onderzoeksgroepen, waaronder de Oxfordse school met onderzoekers als Clark, Salkovskis, Warwick en Hawton (zie Hawton et al., 1989). Met name de verdere uitwerking van de theorie door Clark (1986) bij paniekstoornis en de ontwikkeling van bijbehorende behandelingen hebben veel bijgedragen. Daarnaast zijn Beck en zijn collega’s nog steeds produktief in het publiceren van boeken over cognitieve therapie, onder andere over de behandeling van depressie, angststoornissen (Beck & Emery, 1985), persoonlijkheidsstoornissen (Beck et al., 1990), de moeilijkheden van opgenomen patiënten (Wright et al., 1993) en verslavingen.

Bij Nederlandse onderzoekers is de benadering van Beck in zwang. Er worden behandelprotocollen ontwikkeld voor verschillende klachtengebieden, al dan niet gebaseerd op elders ontwikkelde behandelprotocollen, zoals die in Oxford. Voorbeelden hiervan zijn: cognitieve therapie bij paniekstoornis (bijv. Arntz & Van den Hout, 1985), bij dwangstoornissen (Van Oppen et al., 1995), bij sociale fobie (Scholing & Emmelkamp, 1995), bij depressie (Boelens, 1993), bij eetstoornissen (Jansen, 1993), bij tandartsfobie (De Jongh, 1995), bij onbegrepen lichamelijke klachten (Speckens, 1995) en bij hypochondrie (Visser & Bouman, 1994a).

Kenmerkend voor de benadering van Beck is het opstellen van hypotheses. Het expliciteren van verwachtingen van de patiënt en het toetsen daarvan in het dagelijks leven. Dit laatste kan gebeuren in de vorm van zogeheten gedragsexperimenten. Sommige auteurs beweren dat dergelijke experimenten een essentieel onderdeel vormen van cognitieve therapie en dat cognitieve therapie niet effectief is zonder dergelijke experimenten (Thorpe & Salkovskis, 1995). Dit lijkt ons iets te stellig. Voor zover bekend is er nooit onderzoek gedaan waarbij de resultaten van cognitieve therapie met en zonder gedragsexperimenten zijn vergeleken. Op inhoudelijke en praktische gronden lijkt de toevoeging van gedragsexperimenten vooralsnog een zinvolle uitbreiding van cognitieve interventies. Het lijkt er op dat gedragsexperimenten een krachtig middel vormen om cognities te veranderen (Beck & Emery, 1985).

Onze ervaring leert echter dat het formuleren en uitvoeren van gedragsexperimenten in de praktijk niet altijd eenvoudig is. In het onderstaande willen we ingaan op de praktische kant hiervan. Aangezien een belangrijk deel van onze expertise ligt in de behandeling van hypochondrie, worden de voorbeelden van gedragsexperimenten toegespitst op deze stoornis.

Voor op de gedragsexperimenten wordt ingegaan volgt een inleiding over de cognitieve therapie volgens Beck en over hypochondrie.

Cognitieve therapie

Binnen de cognitieve benadering van Beck zijn verschillende fasen te herkennen (Arntz, 1991). De eerste fase is de diagnostiek van de cognities. Deze fase bestaat uit het thuisbrengen van problematische cognities en de situaties en gebeurtenissen waarin ze zich voordoen. De patiënt maakt iets mee, heeft daar een automatische, catastrofale gedachte of voorstelling over en voelt zich vervolgens angstig, hulpeloos of hopeloos.

Daarna worden deze automatische cognities op hun realiteitsgehalte onderzocht. Dit gebeurt in een zogeheten ‘Socratische dialoog’ tussen de therapeut en patiënt. Door het stellen van vragen wordt gekeken of de gedachten van de patiënt voorbarig zijn en of het mogelijk is meer op de werkelijkheid gebaseerde cognities te formuleren. Het ontdekken en uitwerken van meer reële of functionele en minder angstwekkende cognities kan op verschillende manieren. Door redeneren, argumenteren, vergelijken en ontdekken van denkfouten kunnen de patiënt en de therapeut samen redeneerfouten ontdekken en daarna meer functionele cognities formuleren. Vaak zegt de patiënt functionele cognities wel te kunnen bedenken, maar daar niet in te geloven. In deze (en andere) gevallen kan gebruik gemaakt worden van het gedragsexperiment.

Een gedragsexperiment is bedoeld om cognities, ideeën, voorspellingen in de realiteit te toetsen. De patiënt toetst de geloofwaardigheid van de automatische en een alternatieve cognitie.

Hypochondrie

Hypochondrie is een preoccupatie met de angst of het idee aan een ernstige ziekte te lijden. Deze is gebaseerd op een misinterpretatie van lichamelijke symptomen. Deze preoccupatie met lichamelijke klachten blijft bestaan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. Ze veroorzakt aanzienlijk ongemak in sociaal, beroepsmatig of ander functioneren (zie ook DSM–IV, APA, 1994). Overmatige aandacht voor het lichaam en het zoeken naar geruststelling zijn belangrijke kenmerken van hypochondere patiënten. Geruststelling wordt o.a. gezocht door frequent doktersbezoek, door veelvuldig vragen stellen aan familieleden of partner, of door regelmatig het functioneren van het eigen lichaam – bijv. de hartslag – te controleren. De zoektocht naar geruststelling noemt Salkovskis (1991) ‘safety seeking behaviour’ (zelfbescherming). Deze zelfbescherming is een logisch gevolg van de opvatting te lijden aan een ernstige ziekte en is bedoeld om zich te beschermen tegen de vermeende dreiging. Ze verhindert echter dat de patiënt ervaart dat de beangstigende cognities onjuist zijn (Salkovskis, 1991).

Exposure en gedragsexperimenten

Niet iedere auteur is even duidelijk over wat nu verstaan moet worden onder een gedragsexperiment. Hoewel in bepaalde gevallen een gedragsexperiment er net zo uit kan zien als een exposureopdracht, is het theoretische fundering verschillend. Gedragsexperimenten zijn opdrachten waarbij de patiënt probeert te achterhalen of zijn overtuigingen juist zijn. Volgens Salkovskis (1991) zijn gedragsexperimenten

.

Bij exposure daarentegen is het de bedoeling om de patiënt bloot te stellen aan een angstwekkende situatie, zodat hij merkt dat zijn angst ook daalt als hij niet vlucht. Er is sprake van subjectieve of psychofysiologische gewenning en die verklaard wordt in termen van ‘extinctie’ of ‘habituatie’ (Emmelkamp et al., 1995). Het lijkt er op dat cognitieve veranderingen noodzakelijk zijn voor een succesvolle exposure.

(Thorpe & Salkovskis, 1995). Catastrofale cognities kunnen belemmeren dat uitdoving van de angstreactie optreedt (Rachman & Levitt, 1988).

Hier volgen twee voorbeelden van gedragsexperimenten met en zonder blootstelling aan de angstwekkende situatie:

De opzet van een gedragsexperiment

Over de opzet en uitvoering van een gedragsexperiment zijn de verschillende auteurs niet altijd even duidelijk. Het meest duidelijk, maar ook erg beknopt is Arntz (1991). We geven hier uitgebreider de verschillende fasen voor een gedragsexperiment weer en illustreren deze naar aanleiding van de vermeende hartklachten van Katja van Es.

Bepaal de te toetsen disfunctionele cognitie. In eerste instantie rapporteren patiënten globale of oppervlakkige ideeën over hun angsten, zonder dat duidelijk is waaraan zij hun overtuiging ontlenen. Een patiënt vertelt bijvoorbeeld dat hij bang is te sterven aan een hartaanval. Bij doorvragen wordt duidelijk hoe hij aan dat idee komt. Volgens hem betekent een verhoogde hartslag dat een hartstilstand op komst is en dat hij onmiddellijk rust moet nemen zodat de hartslag daalt. Het is van belang om zorgvuldig in te gaan op de achtergrond van dergelijke ideeën. Dit maakt duidelijk hoe de patiënt redeneert en leidt tot de meer essentiële cognities (‘core–beliefs’). Experimenten op grond van deze essentiële cognities leiden mogelijk eerder tot verandering. Bovendien is het expliciteren van de gedachtengang van de patiënt een eerste stap om twijfel te zaaien over de juistheid ervan.

Formuleer een alternatieve cognitie. Na bespreking en uitdagen kan een alternatief idee geformuleerd worden. Hierbij dient er op gelet te worden dat de alternatieve hypothese enige geloofwaardigheid voor de patiënt bezit.

Formuleer gedrag dat indruist tegen de cognitie. Dit is niet altijd een eenvoudige stap. Eerst moet duidelijk zijn welk gedrag gekoppeld is aan de catastrofale cognitie.

Maak voorspellingen voor beide cognities. Spreek duidelijk af wat als bewijs telt voor beide hypothesen.

• Als het noodzakelijk is om zelf de hartslag op peil te houden en het mogelijk is het hart te stoppen door te ontspannen, moet het mogelijk zijn om met behulp van een ontspanningsoefening de hartslag te laten dalen tot ca. 10 slagen per minuut.
• Wanneer het hart een zelfregelend mechanisme is zal het niet mogelijk zijn om de hartslag tot 10 slagen per minuut te laten zakken. Overigens zal het lang niet altijd nodig zijn dergelijke cognities zo drastisch tegenover elkaar te stellen.

Bepaal een concrete oefensituatie. Dit is een situatie waarin beide cognities getoetst kunnen worden. De exacte uitvoering van het experiment dient vastgesteld te worden.

Een experiment kan niet mislukken. Het experiment is bedoeld om de werkelijkheid te onderzoeken en meer informatie te verzamelen over situaties die voor de patiënt moeilijk zijn. De verleiding is groot dat de therapeut uitsluitend de functionele cognitie wil bewijzen en bij verwerping het resultaat probeert te bagatelliseren. Het is beter dat het resultaat serieus wordt genomen en gezocht wordt naar alternatieve verklaringen en mogelijke nieuwe experimenten.

Natuurlijk dient de therapeut ook open te blijven staan voor alternatieve verklaringen die niet passen binnen het hypochondere beeld. Ter waarschuwing een voorbeeld:

Experimenten in de diagnostische fase

Bij aanvang van de therapie is de patiënt er niet altijd van overtuigd dat er naast de lichamelijke klachten/sensaties die hij ervaart, ook een psychisch probleem is, namelijk de angst en overbezorgdheid. Dat kan het nodig maken om een aantal gedragsexperimenten uit te voeren, waarin de patiënt zijn gedachten kan toetsen. Het betreft dan de gedachten: ‘Mijn probleem is van lichamelijke aard’ tegenover ‘mijn problemen liggen meer op het psychische vlak’, hoewel met dit voorbeeld een waarschijnlijk onnodige dichotomie wordt geïntroduceerd. Beide opties zijn immers ook mogelijk?

Bovendien maakt bovengenoemd voorbeeld duidelijk dat het belangrijk kan zijn te beschikken over een diagnostische toetsing om uit te maken of de klachten van de patiënt daadwerkelijk tot het terrein van de psychotherapie behoren. De therapeut heeft twee aanknopingspunten: lichamelijk onderzoek vertoont geen afwijkingen en er is sprake van een preoccupatie met de angst een ernstige ziekte te hebben. Gedragsexperimenten kunnen behulpzaam zijn bij de diagnostiek.

Salkovskis en Warwick (1986) beschrijven twee patiënten die betwijfelen of zij voldoende onderzocht zijn en hernieuwd onderzoek als oplossing voor hun probleem zien. Salkovskis en Warwick vragen de patiënten dagelijks te registreren in welke mate zij verontrust zijn door hun klachten. Vervolgens worden de patiënten opnieuw door de specialist onderzocht. De verontrusting daalt tijdelijk, maar neemt na enige tijd weer toe. De uitkomst van het experiment demonstreert het psychologisch mechanisme en is voor beide patiënten aanleiding om zich over te geven aan psychotherapie. In feite is dit natuurlijk geen bewijs voor de afwezigheid van een lichamelijke ziekte! Het kan geen kwaad ons ervan bewust te zijn dat niet alle denkbare lichamelijke ziekten juist in 1997 bekend zouden zijn.

In het diagnostisch stadium zijn er diverse hypothesen te verifiëren: lichamelijke sensaties kunnen angst oproepen; aandacht lijdt tot overmatige bewustwording van lichamelijke verschijnselen; catastrofale etikettering van klachten leidt tot angst; angst leidt tot een toename van lichamelijke sensaties.

Lichamelijke sensaties zijn in de therapiesessie kunstmatig op te roepen. Bijvoorbeeld door hyperventilatie–provocatie of het laten versnellen van de hartslag door lichamelijke inspanning. Wanneer blijkt dat de patiënt angstig wordt bij het ervaren van deze sensaties kan dit een aanwijzing vormen voor de invloed van psychische factoren.

Dat selectief gerichte aandacht een rol kan spelen kan op verschillende manieren gedemonstreerd worden. De patiënt kan gevraagd worden wat voor gevoel hij heeft in zijn linkerknie. Nadat de patiënt dit beschreven heeft, vraagt de therapeut of hij dit eerder in deze therapiesessie gevoeld heeft. Meestal is dat niet het geval en demonstreert het voorval hoe het richten van de aandacht op een lichaamsdeel kan resulteren in het ervaren van sensaties in dit lichaamsdeel.

Aanknopingspunten voor experimenten

Het opzetten van een gedragsexperiment vergt van de therapeut een zekere routine en creativiteit. Er zijn geen duidelijk vastgelegde procedures. Om een gedragsexperiment op te zetten bij hypochondere patiënten kan een therapeut gebruik maken van een aantal aanknopingspunten.

Het focussen op interoceptieve stimuli

Hypochondere patiënten richten hun aandacht op de dingen die zij in hun lijf voelen en zijn zich vaak weinig bewust van het feit dat de constante aandacht voor hun lichaam hen ook allerlei sensaties doet voelen. Om dit fenomeen te demonstreren kunnen sensaties doelbewust opgeroepen of geregistreerd worden in andere lichaamsdelen dan die waar de selectieve perceptie van de hypochonder zich op richt.

Dit is een voorbeeld van het registreren van lichamelijke sensaties in andere lichaamsdelen. Ook kunnen lichamelijke gewaarwordingen opgeroepen worden met onschuldige activiteiten. Hiermee wordt gedemonstreerd dat de lichamelijke sensaties niet uitsluitend optreden als gevolg van een vreselijke ziekte, zoals de patiënt vreest al sluiten deze de ziekte uiteraard ook niet uit. Om ze op te roepen kan gebruik worden gemaakt van inspanning of speciale belasting.

Een specifieke methode voor het oproepen van bedreigende sensaties is de hyperventilatie–provocatie test. Deze demonstreert op krachtige wijze hoe lichamelijke sensaties op een onschuldige wijze kunnen ontstaan en vervolgens verkeerd geïnterpreteerd worden. Dit experiment kan bij veel klachten gebruikt worden, zoals bij de paniekstoornis, hypochondrie, hartkloppingen, pijn op de borst.

Cognitieve demonstratie

Bij een cognitieve demonstratie worden de interpretatie–fouten gedemonstreerd aan de hand van een parallel voorbeeld. Eerst wordt nagegaan welke catastrofale automatische cognities de patiënt heeft, wat voor denk– of logica–fouten een rol spelen in de overtuiging aan een ernstige ziekte te lijden. Vervolgens wordt aan de hand van een andere ziekte gedemonstreerd hoe een bepaalde manier van denken angst oproept.

Het is overigens niet noodzakelijk dat de patiënt het voorbeeld op zichzelf betrekt. Het gaat erom dat duidelijk wordt hoe de patiënt op cognitief niveau dingen interpreteert, combineert of gedachtensprongen maakt en op die manier angstig wordt. Dit kan duidelijk worden wanneer een patiënt begrijpt hoe dat bij een ander werkt.

Invloed uitoefenen op de klachten

Een patiënt kan symptomen als vermoeidheid of spierpijn interpreteren als een teken van een ernstige ziekte. De patiënt staat er niet bij stil dat dergelijke symptomen onschuldige oorzaken kunnen hebben. Bij verschillende vormen van inspanning kan een toename van lichamelijke sensaties optreden. De patiënt kan gevraagd worden een inspannende taak uit te voeren, zoals het omspitten van de tuin of het maken van een wandeling. Daarbij kan de patiënt ervaren dat dezelfde lichamelijke sensaties (vermoeidheid, spierpijn) ook andere oorzaken kunnen hebben dan een ziekte.

Door bepaalde activiteiten kunnen klachten afnemen. Te denken valt aan ontspanningsoefeningen of conditieverbetering. Het verminderen van lichamelijke sensaties kan ertoe bijdragen dat de patiënt het minder waarschijnlijk vindt dat hij aan een ziekte lijdt.

Opheffen van vermijdingsgedrag

Vermijdingsgedrag is een belangrijke factor bij het in standhouden van problemen. De ‘oude’ gedragstherapie verklaart dit door het belonende karakter van het vermijden. De cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat vermijding verhindert dat de patiënt informatie verzamelt die in tegenspraak is met zijn cognities (Salkovskis, 1996).

Patiënten vermijden inspanning, vermijden het lezen, horen of zien van informatie over een gevreesde ziekte.

Responspreventie als experiment

Aangezien patiënten met hypochondrie vaak hun lichaam controleren en frequent geruststelling vragen, kan responspreventie goed gebruikt worden binnen een gedragsexperiment. Het veelvuldig pulken aan de huid om te onderzoeken of er iets mis is, kan tot rode vlekken of beschadigingen leiden, die de patiënt reden geven om te veronderstellen dat hij last heeft van een huidziekte. Bij het uitdagen van de cognities komt een alternatieve verklaring naar voren, namelijk dat de onregelmatigheden op de huid veroorzaakt worden door het veelvuldig aanraken. Als gedragsexperiment wordt dan afgesproken bepaalde plekken de komende week niet of veel minder te controleren en bepaalde plekken juist meer te controleren. De verschillen in irritatie van de huid dragen bij tot nieuwe ideeën over het ontstaan van de klachten.

Verzamelen van ontbrekende informatie

Tijdens het uitdagen van een bepaalde cognitie kan informatie ontbreken. Het kan zijn dat patiënt en therapeut niet weten wat de kans is op een hersentumor wanneer iemand hoofdpijn heeft of wat de kans is op overlijden in het geval van huidkanker. Soms heeft de therapeut deze informatie wèl, maar vindt hij het om zekere redenen beter dat de patiënt zelf de informatie zoekt. Vaak zal het gebeuren dat het voorkomen van de gevreesde ziekte enorm overschat wordt. Een welles–nietes–discussie over de mate waarin bepaalde ziekten voorkomen is weinig zinvol. Er kan beter een experiment worden afgesproken waarbij betrouwbare informatie over incidenties verzameld wordt. Hierbij worden de volgende stappen gezet:

• vaststellen welke informatie ontbreekt;
• bekijken bij wie of waar de informatie gevonden kan worden;
• inwinnen van informatie.

Als de huisarts de informatie kan verschaffen is het niet de bedoeling dat de patiënt vraagt ‘ik heb al drie dagen last van hoofdpijn. Heb ik nu een hersentumor?’ Het is beter om de vraag algemeen te houden, zoals ‘Hoe groot is nu de kans bij mensen die een aantal dagen hoofdpijn hebben dat ze een hersentumor hebben?’. De precieze formulering wordt in de zitting afgesproken.

Problemen bij experimenten

Cognitieve therapie is een behandelvorm die ook voor ervaren therapeuten valkuilen kan opleveren. Bij hypochondrie laat de therapeut zich makkelijk verleiden tot een discussie over medische zaken of tot het geven van geruststelling. Een overzicht van de uitglijders bij hypochondrie staat vermeld bij Visser en Bouman (1994b). Bij het gebruik van gedragsexperimenten binnen cognitieve therapie bij hypochondrie kunnen zich specifieke problemen voordoen. We zetten enkele van deze obstakels op een rij.

• Therapeut en patiënt verzeilen in een discussie over de bewijskracht van de uitkomst van het experiment. Na het experiment verwerpen patiënten soms de alternatieve verklaring en zoeken naarstig naar mogelijke verklaringen in de richting van de automatische gedachten. Spierpijn na een tuin omspitten kan iets zeggen over het voorkomen van dergelijke pijnen na inspanning, maar zegt niets over het lijden aan MS (waar de patiënt gelijk in heeft). Bovendien kan de patiënt beweren dat deze pijn net even anders voelt dan die eerdere pijnen. Discussie over de bewijskracht moet vermeden worden. De therapeut kan belangstellend en op socratische wijze vragen stellen over de cognitieve verandering. Wanneer deze niet is opgetreden kan de therapeut met de patiënt zoeken naar een nieuw en mogelijk overtuigender experiment, waarbij wel de specifieke lichamelijke sensaties optreden.
• Het experiment wordt niet uitgevoerd. Hierbij spelen verschillende factoren een rol. Vaak is het experiment te moeilijk voor de patiënt. Het roept te veel angst op. Experimenten met inspanning zijn voor mensen met angst voor hartlijden of een hartinfarct moeilijk uit te voeren. Gezocht moet worden naar een situatie die voor de patiënt bruikbaar is. Zo kan het uitvoeren van het experiment in de therapiekamer uitkomst bieden. Verder kan het zijn dat een experiment niet uitgevoerd wordt omdat het meer op het lijf geschreven is van de therapeut dan van de patiënt. De patiënt ziet er weinig heil in of vindt het weinig overtuigend. Het experiment moet zodanig opgezet worden dat de uitkomst uitsluitsel geeft over de houdbaarheid van de angstige gedachte. Het moet de patiënt duidelijk zijn waarom het experiment wordt uitgevoerd en de patiënt moet ervan overtuigd zijn dat het experiment een goede toets is. Onduidelijkheid over de reden van het experiment of twijfel aan de overtuigingskracht van de procedure, leidt tot weinig zinvolle exercities. Tenslotte kan het weigeren van experimenten een vorm van vermijding zijn, waarbij de patiënt zegt: ‘Ik voel me net lekker en dan moet ik weer bezig met de therapie’. Dit is een begrijpelijke reactie die in de therapie besproken moet worden.
• Het experiment geeft ondersteuning voor de catastrofale cognitie. Het lijkt alsof het experiment mislukt is. Er wordt informatie toegevoegd aan de werkelijkheid. Bij meneer Jansen met angst voor een hartinfarct bleek bij inspanning dat de klachten toenamen. De therapeut kan hierop doorgaan. Hoe kan dit? Wat gebeurt er op zo’n moment met de heer Jansen? Heeft hij dan toch een infarct? Nee, wat gebeurt er dan? Alle toegevoegde informatie wordt in de zitting bekeken. Cognities worden opgespoord, uitgedaagd en alternatieven geformuleerd. Hieruit kan dan weer een nieuw gedragsexperiment voorkomen, zoals een inspanningsexperiment of een hyperventilatie provocatie in de therapiekamer.
• Er is wel intellectueel inzicht door het experiment, maar geen emotionele verandering. Er kunnen dan verschillende redenen een rol spelen. Er kunnen cognities of denkfouten die verandering blokkeren een rol spelen, bijvoorbeeld het idee: ‘Hoe klein de kans ook is, je zal net zien dat het mij overkomt’. Ook kan het zijn dat de onderliggende basisassumpties een rol spelen of dat oude schema’s geactiveerd worden, zoals bijvoorbeeld een overbezorgde opvoeding van de ouders. Het is goed om na te gaan of belangrijke basisassumpties in het experiment verwerkt zijn. Verder kan men van de patiënt niet verwachten dat hij zijn ideeën in één nacht verandert. Dat kost tijd en het is zinvol om experimenten in een andere vorm te herhalen.
• Een probleem van een andere orde is de snel relativerende patiënt. Wanneer patiënten tijdens het gesprek met de therapeut niet erg angstig zijn, kunnen ze enige afstand nemen van de bedreigende situaties en hun irrationele cognities. De sterk relativerende en vermijdende patiënten maken dan opmerkingen als ‘Ik weet dat ik me aanstel’ en ‘Ik weet dat het onzin is’. Het begrip reikt echter niet verder dan tot de volgende angstige situatie waarin de patiënt iets in zijn lichaam voelt. Het probleem hierbij is dat de angstige cognities onvoldoende onderzocht worden en te snel wordt overgestapt naar formuleringen dat het overdreven is of onzin. Deze alternatieve cognities sluiten niet aan bij de uitlokkende lichamelijke sensaties en hebben daarmee ook minder overtuigingskracht. Zo kan het zijn dat iemand met de angst voor een hartinfarct bij een toenemende druk op de borst en toenemende angst voor een komend hartinfarct, snel denkt ‘Onzin, ik krijg toch geen hartinfarct’. Dit is dan weinig specifiek en sluit niet aan bij lichamelijke sensatie van toenemende druk op de borst. Beter is het dan te zoeken naar een alternatieve cognitie van waaruit deze lichamelijke sensaties wel begrepen kunnen worden, zoals bijvoorbeeld het feit dat hij zich net erg druk gemaakt heeft en onregelmatig en vlug ademt. Het is verstandig de patiënt duidelijk te maken dat het een grote stap vooruit is dat hij zijn angstige gedachte soms kan relativeren, maar dat het ook nodig is om juist de angstige gedachte goed uit te werken om de bewijzen daarvoor te verminderen en goed sluitende alternatieven te kunnen formuleren.

Slotwoord

In dit artikel hebben we praktische handreikingen willen geven voor het bedenken van gedragsexperimenten binnen een cognitieve therapie. Het is niet mogelijk om hiervoor een vast protocol te formuleren omdat veel afhangt van enerzijds de inhoud van de klachten van de individuele patiënt en anderzijds de creativiteit van de therapeut. Soms is het niet mogelijk om een praktisch uitvoerbaar gedragsexperiment te bedenken. We hebben de voorbeelden en aanknopingspunten toegespitst op het klachtengebied hypochondrie. Naar onze hoop zijn deze richtlijnen ook generaliseerbaar naar klachtengebieden als paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis of somatisatiestoornis. Bij andere klachten kan men zich voorstellen dat de accenten anders liggen. Zo zou men bij de dwangstoornis meer experimenten kunnen bedenken in de responspreventie–sfeer.

Zoals in het begin gezegd is niet onderzocht of gedragsexperimenten een essentieel en noodzakelijk element zijn binnen een cognitieve therapie. Dergelijk onderzoek lijkt zinvol, mede gezien de discussie of men door de toevoeging van gedragsexperimenten binnen de cognitieve therapie andere werkzame elementen introduceert, zoals exposure in vivo (vergelijk Emmelkamp en Van Balkom (1996) over cognitieve therapie bij de dwangstoornis). In ieder geval blijkt uit klinische indrukken dat gedragsexperimenten een praktische en zinvolle toevoeging zijn binnen cognitieve behandelingen.