Geruststelling bij onverklaarde lichamelijke klachten (19-2-168)

Inleiding

Iedereen heeft wel eens last van pijn of andere onplezierige lichamelijke gevoelens. Uit onderzoek in de algemene bevolking bleek dat 80 tot 90 procent van de mensen op zijn minst één klacht per week had (Mayou, Bass & Sharpe, 1995). Maar in ongeveer één op de veertig gevallen gaan mensen met deze klachten naar hun huisarts. In de huisartspraktijk is bij ongeveer één op de vijf nieuwe bezoeken sprake van onverklaarde lichamelijke klachten. Ook op poliklinieken in het algemeen ziekenhuis blijven de klachten bij een groot deel van de patiënten onverklaard. In een onderzoek dat gedaan werd bij 191 patiënten die door de huisarts waren verwezen naar de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum was dit bij 100 (52%) patiënten het geval (Van Hemert, Hengeveld, Bolk, Rooijmans & Vandenbroucke, 1993).

De behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten bestaat in eerste instantie uit geruststelling. In de loop der jaren hebben diverse autoriteiten zich gebogen over de vraag hoe deze geruststelling er het beste uit kan zien. Zo adviseerde Kellner (1986) patiënten nadrukkelijk te vertellen dat onverklaarde klachten vaak voorkomen en geen ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid. Hij suggereerde uitleg te geven over de vicieuze cirkel tussen de klachten en de gevolgen, zoals ongerustheid of functionele beperkingen. Ook liet hij de patiënten zien dat hun klachten vaak verergerden als ze er te veel op letten en stimuleerde hij hen dit af te leren. Hij probeerde eventuele misverstanden over ingewikkelde medische termen te verhelpen. Kellner benadrukte informatie in kleine gedeelten te geven en vaak te herhalen. Warwick (1992) daarentegen adviseerde om bekende informatie niet te herhalen. Zij wees erop dat het herhaaldelijk vragen om dezelfde informatie bij patiënten met ziekteangst dezelfde functie kan hebben als rituelen en geruststelling zoeken bij patiënten met obsessieve-compulsieve stoornissen. Hierop zou dan ook het beste gereageerd kunnen worden met het achterwege laten van de geruststelling en de blootstelling aan de angst.

Uit empirisch onderzoek bleek dat een groot deel van de patiënten na een bezoek aan de huisarts (Sanchez-Menegay, Hudes & Cummings, 1992) of specialist (Engelsman, Geertsma & Haaijer-Ruskamp, 1993) gerustgesteld zijn. Ook het doen van aanvullend onderzoek, zoals een angiogram (McDonald, Guyatt, Gutman, Jelinek, Fox & Daly, 1988) of een endoscopie (Hansen, Bytzer, Bondesen & Schaffalitzky de Muckadell, 1991) stelde een groot gedeelte van de patiënten bij wie geen of slechts lichte(afwijkingen werden gevonden, gerust. Bij een vervolgonderzoek na 1 jaar bij eerdergenoemde patiënten op de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde bleken 61 (75%) van 81 patiënten met onverklaarde klachten verbeterd te zijn (Speckens, Van Hemert, Bolk, Rooijmans & Hengeveld, 1996). Van de 59 patiënten met onverklaarde klachten die aangaven ongerust te zijn geweest, voelden 42 (71%) zich na het bezoek aan de internist gerustgesteld.

Er zijn echter ook aanwijzingen dat met name angstige patiënten slecht reageren op geruststelling. In een onderzoek van Hadjistavropoulos, Craig en Hadjistavropoulos (1998) bleken proefpersonen met veel ziekteangst diagnostische informatie negatiever te interpreteren dan anderen. Ook patiënten met onverklaarde maagklachten en veel angst voor ziekten bleken, na een ianvankelijke verbetering, later weer ongerust te worden (Lulock, Morley, White & Peake, 1997).

Dat het inderdaad niet altijd even gemakkelijk is om patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten en angst voor ziekten effectief gerust te stellen, willen wij illustreren met de volgende gevalsbeschrijvingen. De patiënten werden behandeld binnen een onderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie voor medisch onverklaarde lichamelijke klachten (Speckens, Van Hemert, Spinhoven, Hawton, Bolk & Rooijmans, 1995).

Casuïstiek

De heer Van Dijk

De heer Van Dijk, 52 jaar oud, werd door de huisarts naar de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde verwezen in verband met hartkloppingen. Hij vertelde sinds ongeveer drie maanden last te hebben van hartkloppingen en bonzen van het hart in het oor. Ook had hij last van pijn links op de borst, die doortrok naar de oksel. Daarnaast klaagde hij over transpiratie, een vol gevoel in de buik, moeheid en hoofdpijn. De klachten traden met name op als hij in bed lag; dan lette hij er ook het meeste op. Hij piekerde veel over de oorzaak van zijn klachten. Ongeveer een halfjaar eerder was zijn hond overleden aan lekkende hartkleppen. Patiënt was bang dat hijzelf ook iets aan zijn hart mankeerde. Door de klachten sliep hij slecht en voelde hij zich overdag vermoeid. Aan oude hobby’s, zoals klussen in huis en zeilen op de Kaag, kwam hij niet meer toe.

Uit de informatie van de internist bleek de heer Van Dijk last te hebben van zogenaamde ‘extrasystolen’, te vroege samentrekkingen van het hart die een gevoel van overslaan van het hart veroorzaken. Dit verschijnsel komt bij veel mensen voor en is op zichzelf onschuldig.

Als eerste werd de heer Van Dijk uitleg gegeven over het overslaan van zijn hart. Vervolgens werd ingegaan op de angst dat hij zou kunnen lijden aan lekkende hartkleppen of een hartaanval zou kunnen krijgen. Wat had hij bijvoorbeeld gemerkt aan zijn hond, voor deze overleed? De heer Van Dijk wist zich te herinneren dat hij steeds meer liep te hijgen als hij werd uitgelaten, dat hij niet meer zo hard kon lopen en op het laatst zelfs de trap niet meer op kon. Ook had de dierenarts een ruisje aan zijn hart gehoord. Van zijn buurman die niet al te lang geleden aan een hartaanval was overleden, wist hij nog dat ook hij zich niet te veel lichamelijk kon inspannen. Dat hij dan pijn op de borst kreeg en een tabletje onder de tong nodig had. Bij het vergelijken van deze informatie met zijn eigen klachten, meldde de heer Van Dijk spontaan dat de dokter in ieder geval geen ruisje aan zijn hart had gehoord. Ook bleek uit zijn registratie dat hij geen last had gehad van pijn op de borst of kortademigheid bij het leggen van een vloer bij zijn schoonzoon, terwijl dit toch een zware klus was geweest, zelfs voor zijn schoonzoon die toch wel wat jaartjes jonger was.

Eigenlijk bleek dat hij het meeste last had van zijn hartkloppingen als hij rustig op de bank zat of in bed lag. De uitleg over het overslaan van het hart maakte het aannemelijk dat dit misschien de hele dag door wel af en toe plaatsvond, maar hem pas opviel als hij niets anders te doen had.

Uit de klachtenregistratie kwam nog een tweede verklaring naar voren. Het viel de heer Van Dijk op dat hij ook vaak klachten kreeg op het moment dat hij irritaties zat ‘op te potten’. Bijvoorbeeld als hij niet tegen zijn dochters durfde te zeggen dat hij eigenlijk naar een ander tv-programma wilde kijken. Hij werd gestimuleerd te onderzoeken wat er zou gebeuren als hij wel zou zeggen wat hij vond. Hij kwam met enthousiaste verhalen terug. Hij had zijn dochter die net haar rijbewijs had gehaald enkele aanwijzingen gegeven tijdens het rijden. In plaats van boos te worden, had ze het juist leuk gevonden dat hij haar advies had gegeven. Hij had een collega op zijn werk gezegd dat hij zich irriteerde aan zijn voortdurend commentaar en deze had zijn excuses aangeboden. Hij had er lucht van gekregen dat de leiding van de jachthaven van zins was zijn ligplaats aan een ander te vergeven en had dit kunnen voorkomen door direct aan de bel te trekken. En hij had tijdens een familiefeestje gevraagd of er nu eens over iets anders gepraat zou kunnen worden dan over alle zieken en overledenen die iedereen kende. Dit had geresulteerd in een gezellige avond, veel gezelliger dan anders.

Na 14 zittingen werd de behandeling afgesloten. De heer Van Dijk vond zelf dat zijn klachten verminderd waren. De maximale intensiteit van de klachten op een schaal van 0 tot 10 was gedaald van 8.0 naar 1.5. In plaats van dagelijks had hij nu slechts maandelijks last van de klachten. Een halfjaar na het afsluiten van de behandeling beschouwde hij zichzelf als geheel hersteld.

Mevrouw Rijnsen

Mevrouw Rijnsen is een 44-jarige vrouw, die op eigen verzoek voor een second opinion naar de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde werd verwezen. Zij had al sinds zij zich kon herinneren last van buikpijn. In de loop van de jaren was deze steeds erger geworden. De pijn zat rechts en links boven in de buik, maar ook in de onderbuik. Zij beschreef de pijn als krampend, maar zij had ook last van een vol gevoel en steken.

Mevrouw Rijnsen maakte zich erg ongerust over de klachten en was bang dat het verkeerd zou aflopen. Ter geruststelling ging zij vaak naar haar huisarts en een aantal specialisten. Het enige dat hielp was het gebruik van laxeermiddelen. Door langdurig gebruik van laxeermiddelen waren ondertussen verkleuringen in de dikke darm ontstaan. In de loop der jaren waren er diverse inwendige onderzoeken verricht van de maag, de dikke darm en de endeldarm. Deze onderzoeken leidden vaak tot hernieuwde angst en onzekerheid. Zo had zij het idee dat de verkleuringen van de dikke darm uiteindelijk zouden ontaarden in kanker. Uit de opmerking: ‘Als het echt niet meer gaat, weet u mij te vinden’, maakte zij op dat de pijnen in de toekomst onherroepelijk zouden verergeren en uiteindelijk ondraaglijk zouden worden. En de zinsnede: ‘Het zit in het gehele maag- en darmkanaal’, bij de uitleg over het prikkelbare darmsyndroom, leidde bij haar tot de overtuiging dat ze niet geopereerd kon worden en zij ten dode was opgeschreven.

In eerste instantie werd geprobeerd de ideeën die mevrouw Rijnsen had over de oorzaak van haar klachten in kaart te brengen. Zij was ervan overtuigd dat haar klachten voortkwamen uit een ‘ontledigingsstoornis’ van de maag, die op zijn beurt veroorzaakt werd door een vernauwing van de dikke darm. Zij zag vaak het beeld van een van de laatste inwendige onderzoeken van de dikke darm voor zich: een zwart verkleurde, vernauwde dikke darm. Zij had het idee dat het voedsel zich voor deze vernauwing ophoopte en alleen door een hoge druk kon passeren. Zij was bang dat de voedselbrij door de strak gespannen darmwand heen zou sijpelen en een buikvliesontsteking zou veroorzaken. Of dat de darmwand uiteindelijk aan de belasting zou bezwijken en scheuren waardoor de darminhoud zich door de hele buik zou verspreiden. Uiteindelijk zou dit, na een langdurige doodsstrijd met ondraaglijke pijnen, leiden tot haar dood. Bovendien was zij bang dat de bekende verkleuring van de darm uiteindelijk zou ontaarden in darmkanker.

Gezien de diversiteit van haar klachten werd mevrouw Rijnsen in eerste instantie gevraagd haar klachten dagelijks bij te houden. Door de registratie kon een onderscheid worden gemaakt tussen boven- en onderbuiksklachten. Terwijl zij de bovenbuiksklachten toeschreef aan de ‘ontledigingsstoornis’, bleek uit de registratie echter dat de maagklachten juist verergerden als zij niet at en verminderden na het eten. Mevrouw Rijnsen nam de proef op de som door regelmatig kleine hoeveelheden te eten en kon hiermee de maagklachten inderdaad verminderen. Wat betreft haar angsten over haar dikke darm werd haar gevraagd zoveel mogelijk informatie te verzamelen over de normale werking van de darm en eventuele darmziekten. Zij zette de klachten van darmkanker op een rijtje en ontdekte dat zij bijvoorbeeld geen last had van bloed of slijm bij de ontlasting, vermagering of bloedarmoede.

Ook werd opgezocht wat de bijwerkingen waren van de laxeermiddelen die zij al jaren gebruikte. Hierbij bleek het te gaan om een tijdelijke verkleuring van de dikke darm en werd geen melding gemaakt van het ontstaan van kanker. Als alternatieve verklaring van de klachten kon nu spierspanning overwogen worden en ontspanningsoefeningen bleken inderdaad een positieve invloed te hebben op de klachten.

Ten slotte werden naar aanleiding van een hernieuwd bezoek aan de internist de voor- en nadelen van het bezoeken van artsen en het ondergaan van onderzoeken met mevrouw Rijnsen besproken. Aan één kant leverde een bezoek aan de huisarts of specialist informatie en geruststelling op. Aan de andere kant duurde deze geruststelling over het algemeen maar kort en leidde een bezoek aan de arts ook tot onzekerheid, tegenstrijdige bevindingen, overbodig onderzoek, onnodige behandelingen en bijwerkingen. Zij stelde uiteindelijk zelf een checklist op van criteria waaraan moest worden voldaan voordat zij een arts mocht raadplegen, waaronder bijvoorbeeld de aanwezigheid van bloed bij de ontlasting of aanhoudend braken.

Na het maximumaantal van 16 zittingen moest de behandeling worden afgesloten, zodat het in het ongewisse bleef of zij zich aan haar checklist zou houden. Bij het afsluiten van de behandeling vond mevrouw Rijnsen dat haar klachten verminderd waren. De gemiddelde intensiteit was gezakt van 7.0 naar 4.0 en in plaats van dagelijks had zij nu slechts maandelijks last van de klachten. Helaas waren de klachten een halfjaar later weer erger, waarschijnlijk mede doordat haar man toen was begonnen met een echtscheidingsprocedure.

Pieter de Jong

Pieter de Jong was 28 jaar toen hij naar de polikliniek werd verwezen in verband met buikpijn. Hij had last van een drukkend, zeurend gevoel links en rechts onder in de buik. Hij was onderhoudsmonteur van beroep. De pijn bestond sinds ongeveer zes maanden en was ’s morgens erger dan ’s middags. De klachten hielden geen verband met het eten of naar de wc gaan. Wel had hij gemerkt dat zijn loopprestaties het afgelopen jaar achteruit waren gegaan. Hij was een fervent marathonloper. Verder zei hij weinig last van de klachten te hebben en er ook niet ongerust over te zijn.

Vanwege de merkbare gespannenheid als hij over de klachten praatte, leek Pieter zich echter wel degelijk zorgen te maken. Omdat hij ontkende enige gedachte over de mogelijke oorzaak van de klachten te hebben, kreeg hij de opdracht informatie op te zoeken over wat er mis zou kúnnen zijn. Bij het uitvoeren van deze opdracht bleek hij veel te vermijden. Hij zei geen boek over het menselijk lichaam te kunnen vinden en liet uiteindelijk zijn vriendin een boek uit de bibliotheek halen. Hij wilde in eerste instantie het boek niet inzien en durfde pas na aanmoediging een aantal hoofdstukken te lezen. Bij het voorlezen van passages die over de ziekten van het spijsverteringskanaal handelen, gaf Pieter aan hier liever niet aan te willen denken. Hij werd echter aangemoedigd juist wél aan deze ziekten te denken en ze zelfs zo levendig mogelijk voor te stellen. Uiteindelijk bleek hij vooral bang te zijn voor darmkanker en werden de argumenten voor en tegen deze overtuiging op een rijtje gezet. Toen bleek dat er meer feiten tegen dan vóór darmkanker pleitten, konden andere mogelijke oorzaken van de buikpijn ter sprake komen.

Bij het registreren van zijn gevoelens merkte Pieter dat hij zich nauwelijks bewust was van hoe hij zich eigenlijk voelde. Met behulp van de vier b’s (boos, bang, bedroefd en blij) ging hij oefenen met het benoemen van zijn gevoelens. Progressieve relaxatie werd gebruikt om hem te leren verschillende niveau’s van spanning te herkennen. Toen realiseerde Pieter zich dat er een verband bestond tussen de mate van spanning en buikpijn. Zo had hij vooral last van de klachten als hij ’s ochtends met een druk schema op weg was naar zijn klanten. Hij maakte zich er dan druk over dat hij in één keer een ingewikkelde procedure uit het onderhoudsboek moest kunnen onthouden. Elke keer als hij tijdens een klus opnieuw in het boek moest kijken, ervaarde hij dat als een mislukking. Met Pieter werd gekeken of de eisen die hij aan zichzelf stelde wel redelijk waren. Ook werd besproken dat zijn gevoel van eigenwaarde voor een belangrijk deel leek af te hangen van zijn prestaties en in hoeverre dit terecht was. Daarnaast merkte Pieter dat hij klachten kreeg als hij een weekend meeging naar de ouders van zijn vriendin, waar hij eigenlijk geen zin in had. Met behulp van rollenspelen werd geoefend in het vriendelijk doch beslist afwijzen van verzoeken. Het lukte hem om zich tegenover zijn vriendin en zijn klanten assertiever op te stellen.

De behandeling nam, overeenkomstig het protocol, 16 zittingen in beslag. Pieter had het idee dat zijn klachten hetzelfde waren gebleven, ook al nam de gemiddelde intensiteit van zijn klachten af van 3,5 naar 2,0. Hij bleef dagelijks last van zijn klachten houden. Zes maanden na het afsluiten van de behandeling had hij wel het idee dat hij minder klachten had.

Beschouwing

Bij de behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten neemt geruststelling een belangrijke plaats in. Het is vanzelfsprekend dat een zorgvuldig onderzoek door een arts voorwaarde is voor een effectieve geruststelling. Als de therapeut de indruk heeft dat dit niet is gebeurd, moet hij of zij de patiënten hiervoor alsnog verwijzen naar de huisarts. Het is belangrijk bij de eerste gesprekken voldoende aandacht te besteden aan wat de patiënten zelf denken dat er aan de hand is (Warwick, 1992). De therapeut kan dan zijn of haar informatie hierop afstemmen. Eventuele misverstanden over medische termen die in het verleden gebruikt zijn kunnen worden rechtgezet. Het spreekt voor zichzelf dat het bij deze uitleg belangrijk is voor de patiënt heldere taal te gebruiken en te checken of alles door de patiënt is begrepen. Bij de meeste patiënten, zoals bijvoorbeeld de heer Van Dijk, zal dit ertoe leiden dat de oorspronkelijke gedachten verminderen en alternatieve verklaringen voor de klachten kunnen worden overwogen.

Niet alle patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten zijn echter op bovenstaande manier gerust te stellen. Soms wordt de ongerustheid in stand gehouden door het bezoeken van de arts en de medische onderzoeken (Warwick & Salkovskis, 1985), zoals bij mevrouw Rijnsen. Door haar idee dat er iets rampzaligs zou gebeuren als zij zich niet regelmatig liet onderzoeken, ging zij vaak naar haar huisarts of specialist. Hoewel deze bezoeken en de hiermee gepaard gaande onderzoeken in eerste instantie hielpen, nam de angst op de lange termijn juist toe. Bij patiënten die dergelijk geruststelling zoekend gedrag vertonen, bestaat de behandeling juist uit het laten uitdoven van de angst door het achterwege laten van de geruststelling (Warwick, Clark, Cobb & Salkovskis, 1996; Bouman & Visser, 1998).

In het geval van mevrouw Rijnsen is het gezien het bizarre karakter van haar ideeën over de klachten niet geheel uit te sluiten dat zij aan een somatoforme waanstoornis leed. Het onderscheid tussen hypochondrie en somatoforme waanstoornis is niet altijd gemakkelijk te maken (Starcevic, 1988). Kellner (1992) adviseerde in gevallen van twijfel in eerste instantie ervan uit te gaan dat de patiënt hypochondrie heeft, maar in het achterhoofd te houden dat hij of zij psychotisch zou kunnen zijn. Bij mevrouw Rijnsen zou het de moeite waard geweest zijn om te proberen of de toevoeging van antipsychotica een verder herstel hadden opgeleverd.

Zoals het geval van Pieter de Jong illustreert, kan vermijding vele vormen aannemen. Terwijl de vermijding van mevrouw Rijnsen voornamelijk bestond uit geruststelling zoeken, stond bij Pieter cognitieve vermijding op de voorgrond. Hij vermeed situaties die hem aan ziekte deden denken en sloot zichzelf af voor elke verontrustende gedachte over zijn klachten. Slechts door hem consequent en geleidelijk te confronteren met de mogelijke bronnen van zijn angst konden de catastroferende gedachten worden geïdentificeerd en uitgedaagd.

Ten slotte wordt uit alle drie de beschrijvingen duidelijk dat de therapeut net zo geïnteresseerd moet zijn in de lichamelijke klachten en wat er precies aan de hand is als de patiënt. Therapeuten die zich niet willen verdiepen in extrasystolen of verkleuringen van de dikke darm kunnen de behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten beter aan anderen overlaten.

Het is noodzakelijk te beschikken over de medische informatie over de klachten en bij onduidelijkheden de benodigde informatie in te winnen. Hierbij zou ook niet geschroomd moeten worden contact op te nemen met de huisarts of behandelend specialist van de patiënt. Een goede samenwerking tussen de dokter en de psychotherapeut is bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten voorwaarde voor de behandeling.

Dank

De auteurs willen prof.dr. H.G.M. Rooijmans bedanken voor zijn commentaar op een eerdere versie van het artikel.