Van habituatie naar extinctie, van polarisatie naar synthese (23-3-280)

Minnen, A. van, & Verbraak, M.J.P.M. (red.) (2002). Psychologische interventies bij posttraumatische stress-stoornis. Nijmegen: Cure & Care Publishers.159 pagina’s.

Ik dacht altijd dat Agnes van Minnen en Marc Verbraak getrouwd waren. Zo goed passen ze bij elkaar. Precies dezelfde rustige, bijna bescheiden maar toch sterk imponerende uitstraling. Allebei denkers die ook doen (of doeners die ook denken) en bovendien de balans daartussen nauwgezet in de gaten houden. Ik heb het nagevraagd. Het klopt niet. Toch voelen ze zich tot elkaar aangetrokken. Onder hun gemeenschappelijke redactie is namelijk een papieren kindje geopenbaard. Het boek Psychologische interventies bij posttraumatische stress-stoornis. Een tastbaar bewijs van hun kwaliteiten: genuanceerd, doordacht, en goed in de praktijk te gebruiken.

Het boek geeft in acht hoofdstukken de ‘state of the art’ weer op het gebied van theorie en behandeling van ptss. In eerste instantie dacht ik: ja, dat weten we nu wel, gezien bijvoorbeeld het onlangs verschenen boek van Aarts en Visser (1999). En gegeven de inhoudsopgave: klinisch beeld, theoretische modellen en beschouwingen, Exposure, emdr, Cognitieve Therapie, Interapy, en psychofarmaca. Maar we wisten het dus niet. Dit boek is anders.

De auteurs van de verschillende hoofdstukken hebben zich onder invloed van Van Minnen en Verbraak van hun meest genuanceerde en relativerende kant laten zien. Zelfs De Jongh en Ten Broeke in het hoofdstuk over emdr! In dit boek zijn wetenschap en praktijk op een voor Nederlandstalige begrippen unieke en bijzonder knappe manier vervlochten.

In hoofdstuk 1 over het klinisch beeld van ptss (Hoogduin, Van Minnen, Verbraak, & Van de Griendt) worden niet alleen de dsm-criteria beschreven, maar ook op praktijkervaring gebaseerde kanttekeningen en aanvullingen gegeven. De theoretische hoofdstukken 2 en 3 (Spinhoven, Elzinga, & Roelofs; Verbraak & Van Minnen) zijn prachtig om te lezen en zetten aan tot denken, omdat ze een alternatieve en vooral overkoepelende kijk op de verklaring en behandeling van ptss bieden! De praktische hoofdstukken (4 tot en met 7) over Exposure (Van Minnen), emdr (De Jongh & Ten Broeke), Cognitieve Therapie (Stolk, Speckens, & Verbraak), en Interapy (Lange, Rietdijk, Van de Ven, & Schrieken) zijn herhalingen van reeds vaak beschreven therapieën. Maar ze zijn nu gerelateerd aan de theoretische overwegingen uit de hoofdstukken daarvoor. Hierdoor lees je hetzelfde vanuit een ander perspectief. En dat heeft een bijzonder verrassend effect. In het laatste hoofdstuk over psychofarmaca (Hendriks) wordt de rol van met name ssri’s in de behandeling van ptss zo bescheiden weergegeven dat het bijna een paradoxale werking heeft. Je krijgt de neiging om bij iedere ptss-patiënt pillen te adviseren onder het motto ‘Laten we maar eens kijken of het iets voor u is’.

Zoals gesteld, het boek biedt een alternatieve, overkoepelende kijk op ptss en op het werkingsmechanisme van de verschillende behandelingen. Samengevat komt het op het volgende neer.

ptss-patiënten hebben als het ware een fobie voor overweldigende aan het trauma gerelateerde stimuli. Ze worden beperkt door vermijding en gestoord (van en) door herbelevingen en verhoogde arousal. De kern van een effectieve behandeling is niet habituatie aan de overweldigende stimuli, maar extinctie van de reacties erop, door inhibitie of contraconditionering met behulp van contextuele cues en alternatieve, tijdens de behandeling onthulde responsen. Met andere woorden, het trauma zelf is niet te decatastroferen, maar de reactie erop wel!

Ongeacht het soort behandeling wordt steeds het trauma, of worden fragmenten daaruit geactualiseerd. Daaraan worden nieuwe responsen gekoppeld. Bijvoorbeeld de ervaring niet gek te worden, de controle te behouden, of alternatieve interpretaties of ‘statements’, die berusting en besef dat het niet anders kon voor schuld en schaamte schuiven. Deze nieuwe stimulus-responsparen worden versterkt en duwen daarmee de oude paren naar de achtergrond. Het effect kan nog eens worden versterkt door ‘context-conditionering’. De veilige therapeutische relatie en situatie, eventueel in combinatie met neutrale rituelen (zoals bij emdr) die daarin worden uitgevoerd, hebben namelijk ook een inhiberende werking op de ongewenste responsen.

Wat opvalt, is dat in dit kader slechts eenmaal (in hoofdstuk 3) wordt verwezen naar de theorieën over associatieve-cognitieve netwerken (bijvoorbeeld: Lang, 1988). Daarin staat immers centraal dat emotie- en gedragsverandering totstandkomt door het ontwikkelen en versterken van nieuwe netwerken, die vervolgens de kracht van de oude, ongewenste netwerken inhiberen. In het verlengde daarvan hadden de redacteuren daarom best wat nadrukkelijker mogen stellen dat contraconditionering misschien wel het werkingsmechanisme is dat het relatief gelijke succes van de op het eerste gezicht zo verschillende behandelingen verklaart.

Ik heb dit kritiekpuntje tijdens het schrijven van deze bespreking aan de redacteuren voorgelegd. ‘Waarom niet met grote letters geschreven dat contraconditionering de ptss-partijen bij elkaar brengt? Zodat dit boek daarmee van polarisatie tussen behandelaren en therapiescholen, tot synthese leidt?’ U raadt het al. Ik kreeg een genuanceerd, relativerend, bijna bescheiden antwoord. ‘Het klopt in grote lijnen, maar schreeuw niet te hard. Ons boek is een aanzet, geeft een kader van wat we ongeveer weten, maar moet ook duidelijk maken dat we nog heel veel niet weten.’ En dat imponeert dan weer.