Problemen met intimiteit en seksualiteit bij zedendelinquenten (24-4-315)

Inleiding

Seksueel gewelddadig gedrag, zo luidde de hypothese van Marshall (1989), is de uiting van een gebrekkig vermogen om volwassen intieme relaties aan te gaan. Met deze stelling ontstond vanuit de hechtingstheorie een nieuwe invalshoek voor de behandeling van zedendelinquenten (Marshall, Bryce, Hudson, Ward & Moth, 1996). Marshall (1989) stelde dat zedendelinquenten zich eenzaam voelen en een gebrek aan intimiteit ervaren vanwege hun onvermogen om intieme relaties aan te gaan. Door het afdwingen van seksuele contacten of het uitvoeren van ongepaste seksuele gedragingen wordt geprobeerd om deze gevoelens te compenseren. Behandeling zou derhalve gericht moeten zijn op het verminderen van gevoelens van eenzaamheid en gebrek aan intimiteit.

Een tweede, nieuwe visie op het behandelen van zedendelinquenten werd ingegeven door de theorie van Cortoni en Anderson (2001) over seksuele coping. Kort gezegd houdt deze theorie in dat seksueel afwijkend gedrag veel meer in het licht geplaatst moet worden van algemeen seksueel gedrag en niet uitsluitend moet worden bezien als afwijkende seksuele fantasieën of gedrag.

In de ambulante forensisch psychiatrische polikliniek De Waag, onderdeel van de Dr. Henri van der Hoevenstichting, zijn deze nieuwe behandelvisies samengebracht in het behandelprotocol ‘Relaties en Seksualiteit’ (Ten Hag, 2003a). Alvorens we ingaan op de eerste ervaringen met dit protocol, lichten we de theorieën over hechting en seksuele coping nader toe.

Hechting en intimiteit

De hechtingstheorie van Bowlby (1983) veronderstelt dat mensen van nature geneigd zijn om hechte gevoelsbanden aan te gaan. Als deze gevoelsbanden zich ongunstig ontwikkelen (onveilige hechting), ontstaan emotionele problemen en persoonlijkheidsproblemen. Een onveilige hechting vindt men ook bij zedendelinquenten en bij criminelen in het algemeen (Ward, Hudson & Marshall, 1996).

Iemand kan op verschillende manieren onveilig gehecht zijn. Een veelgebruikte onderverdeling in onveilige hechtingstijlen in onderzoek bij zedendelinquenten is van Bartholomew (1990). Zij onderscheidt hechtingstijlen op basis van de manier waarop personen tegen zichzelf en tegen anderen aankijken. Bij een veilige hechting ontwikkelt iemand een positieve kijk op zichzelf en op anderen en is van daaruit in staat om intieme, wederzijds bevredigende relaties aan te gaan en te behouden. Bij een onveilige hechting is de kijk op zichzelf en op de ander problematisch en onveilig. Zo iemand ontwikkelt strategieën om deze onveiligheid te omzeilen. Deze strategieën leiden in de regel tot slechte relationele ervaringen.

Een angstig-ambivalente hechting (negatief zelfbeeld en positief beeld van anderen) kenmerkt zich door angst voor het verlies van de relatie. Door middel van seks probeert de angstig-ambivalent gehechte persoon affectie en een gevoel van veiligheid te verkrijgen. Problemen in de relatie kunnen echter ook ertoe leiden dat hij zijn aandacht naar kinderen verplaatst. In een groeiende emotionele afhankelijkheid van het kind vertaalt hij de aanhankelijkheid en aandacht van het kind in seksueel verlangen.

Een angstig-vermijdende hechtingstijl (negatief zelfbeeld en negatief beeld van anderen) kenmerkt zich door angst voor afwijzing. Angstig-vermijdend gehechte personen zijn vaak introvert en subassertief en laten zich gemakkelijk door anderen manipuleren. Op seksueel gebied kan dit zich vertalen in het aangaan van onpersoonlijke contacten of in het hebben van seks met kinderen, omdat er emotioneel dan niet veel wordt gevraagd.

Een gereserveerde hechtingstijl (positief zelfbeeld en negatief beeld van de ander) kenmerkt zich door onafhankelijkheid en emotionele gereserveerdheid. In combinatie met de nadruk die een gereserveerd gehecht persoon legt op prestaties in het werk, kunnen deze kenmerken gedurende lange tijd het positieve zelfbeeld instandhouden. Het zoeken van seksueel contact met bijvoorbeeld een kind, komt voort uit egoïstische motieven, zoals geïllustreerd in de casus van André.

Voorgeschiedenis van André, een dertigjarige pedofiel

Onderzoek heeft aangetoond dat 70 tot 80 procent van de zedendelinquenten zich onveilig gehecht voelt (Hudson & Ward, 1997; Ward et al., 1996). Alhoewel in sommige studies werd gevonden dat incestplegers zich vooral kenmerken door een angstige hechtingstijl en verkrachters door een gereserveerde hechtingstijl (Sawle & Kear-Colwell, 2001; Ward et al., 1996), is de prevalentie van één hechtingstijl bij pedoseksuele daders en exhibitionisten veel minder evident. Bovendien lijkt het erop dat hechtingstijlen niet geïsoleerd van elkaar voorkomen, maar dat mensen een hechtingspatroon kennen waarbij ze in de ene situatie angstig en in een andere situatie vermijdend reageren. De samenhang tussen dadertype en hechtingstijl lijkt dan ook minder sterk dan doorgaans wordt aangenomen.

Evenmin kon onderzoek een samenhang aantonen tussen dadertype en de mate van eenzaamheid en gebrek aan intimiteit (zie onder andere Hudson & Ward, 1997). Individuele verschillen in intimiteit en eenzaamheid hingen daarentegen wel samen met hechtingstijlen. Zedendelinquenten met een veilige of gereserveerde hechtingstijl waren minder eenzaam en ervoeren minder gebrek aan intimiteit dan angstig of vermijdend gehechte zedendelinquenten. Daders met een vermijdende hechtingstijl bleken intimiteit het meest actief te vermijden. Hudson en Ward (1997) concludeerden uit deze bevindingen dat de problemen van zedendelinquenten op interpersoonlijk gebied eerder samenhingen met een bepaalde hechtingstijl dan met een bepaald dadertype.

Hechting biedt mogelijk een betere ingang voor de behandeling van zedendelinquenten dan dadertype. Aan elke hechtingstijl liggen andere factoren ten grondslag die leiden tot gevoelens van eenzaamheid en gebrek aan intimiteit, die op hun beurt het plegen van een zedendelict in de hand kunnen werken.

Seksuele coping

Cortoni en Anderson (2001) probeerden in hun theorie over seksuele coping een relatie te leggen tussen seksueel gewelddadig gedrag en de wijze waarop iemand omgaat met stress. Zij veronderstelden dat zedendelinquenten afwijkende seksuele fantasieën (bijvoorbeeld over seks met niet-instemmende volwassenen of seks met kinderen) én normale seksuele fantasieën gebruiken om stressvolle situaties te hanteren. Hiermee bekritiseerden zij het terugvalpreventiemodel van Pithers, Kashima, Cumming en Beal (1988). Dit model stelt dat seksueel afwijkende fantasieën een inadequate manier vormen om met een situatie om te gaan, ook omdat de kans op delictherhaling groot is. Onderzoek bevestigde de seksuele-copingtheorie: in verhoogde risicosituaties gebruikten pedoseksuele daders seks als copingstrategie. Hun seksuele fantasieën betroffen niet alleen kinderen, maar ook instemmende volwassenen (Cortoni & Marshall, 2001).

In de volgende casus beschrijven we hoe Jos obsessief bezig is met seks als middel om met zijn eigen onzekerheid en angst voor het verlies van zijn partner (angstig-ambivalente hechtingstijl) om te gaan.

Voorgeschiedenis van Jos, een exhibitionist van 45 jaar

Cortoni en Anderson (2001) baseerden hun notie over seksuele coping op het algemene copingmodel (Parker & Endler, 1996). Dit model onderscheidt het predispositioneel en het situationeel perspectief. Naast copingvaardigheden die slechts in bijzondere stresssituaties worden toegepast (situationeel perspectief, zoals gehanteerd in het terugvalpreventiemodel), ontwikkelt een individu eveneens een algemene copingstijl die in meerdere stresssituaties van toepassing is (predispositioneel perspectief). In het predispositioneel perspectief worden drie strategieën onderscheiden:

• een probleemgerichte strategie (gericht op het wijzigen van de situatie);
• een emotiegerichte strategie (gericht op het niet voelen van de vervelende gevoelens door zich terug te trekken in dagdromen of fantasieën);
• een vermijdende strategie (gericht op het vermijden van de situatie).

Cortoni en Andersen veronderstelden dat zedendelinquenten vooral emotiegerichte copingstrategieën toepassen. Onderzoek van Cortoni en Marshall (2001) toonde aan dat verkrachters en pedoseksuele daders afwijkende en niet-afwijkende seks – in fantasie en in gedrag – als copingstrategie gebruiken om intimiteitstekorten op te heffen en gevoelens van eenzaamheid te verminderen. Op basis van deze bevindingen concludeerden zij dat het accent in de behandeling veel meer zou moeten liggen op algemeen seksueel gedrag en minder op de afwijkende vormen. Het gaat in de behandeling immers niet alleen om het aanleren van specifieke copingvaardigheden, maar vooral om het aanleren van een meer adequate algemene copingstijl die kan worden toegepast in meerdere situaties. Het te eenzijdig gebruikmaken van seksuele coping lijkt niet alleen risicovol te zijn voor herhaling van delicten, maar zou ook intimiteit binnen een relatie in de weg kunnen staan (Marshall, Serran & Cortoni, 2000).

De nieuwe visies op de behandeling van zedendelinquenten hebben vorm gekregen in het behandelprotocol ‘Relaties en Seksualiteit’. De eerste ervaringen met dit protocol zullen we in het nu volgende bespreken.

Methode

Onderzoeksgroep

De onderzoeksgroep (N = 120) bestond uit 82 mannelijke pedoseksuele daders (68%) en 38 mannelijke exhibitionisten (32%) die in de periode 1999 tot 2004 waren aangemeld voor behandeling bij De Waag, een ambulant behandelcentrum voor forensisch psychiatrische patiënten. De gemiddelde leeftijd van de exhibitionisten (M = 35, SD = 10,5) en de pedoseksuele daders (M = 42, SD = 9,8) verschilde significant (t(118) = 3,34, p = 0.00). Andere kenmerken van de onderzoeksgroep geven we in tabel 1.

Meetinstrumenten

Om de prevalentie van hechtingstijlen en -patronen vast te stellen bij de onderzochte cliënten, namen we voorafgaand aan de behandeling de Nederlandse versie af van de Relationship Questionnaire (Griffen & Bartholomew, 1994; Nederlandse vertaling: Verschueren & Marcoen, 1993). Deze lijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel beschrijft de vier hechtingstijlen (veilig, angstig-ambivalent, angstig-vermijdend, gereserveerd) met de vraag aan cliënten om aan te geven in welke stijl zij zich het meest herkennen. In het tweede deel geven zij op een zevenpuntsschaal (variërend van ‘helemaal niet op mij van toepassing’ (1) tot ‘helemaal op mij van toepassing’ (7)) aan in welke mate de betreffende hechtingstijl van toepassing is.

De copingstijl werd gemeten met de Coping Using Sex Inventory (cusi; Cortoni & Marshall, 2001; Nederlandse vertaling: Ten Hag, 2003b). De cusi is een zelfrapportagevragenlijst over seksuele activiteiten in fantasie of gedrag in moeilijke en stressvolle situaties (bijvoorbeeld: ‘Fantaseren over seks met een kind’). De lijst bestaat uit 16 items verdeeld over 3 schalen: ‘Wederzijds instemmende seksuele activiteiten’, ‘Niet-instemmende seksuele activiteiten met volwassenen’ en ‘Seksueel misbruik van kinderen’. Men beantwoordt de items op een vijfpuntsschaal, variërend van ‘niet’ (1) tot ‘heel veel’ (5). De cusi werd afgenomen bij 76 cliënten. In de onderzochte groep was de betrouwbaarheid voor de subschaal ‘Wederzijdse instemming’ α =.62, voor de subschaal ‘Geen instemming’ α =.63 en voor de subschaal ‘Misbruik kinderen’ α =.92.

Behandelprotocol ‘Relaties en seksualiteit’

Het behandelprotocol leert zedendelinquenten hoe ze vriendschappelijke en intieme relaties kunnen aangaan en onderhouden en hoe ze seksualiteit op een gepaste manier een plaats kunnen geven binnen een intieme relatie. Tegelijkertijd motiveert het protocol hen om ongepaste vormen van seksualiteit te laten.

Het protocol kent twee hoofdthema’s: ‘Intimiteit in relaties’ en ‘Het seksuele script’. Elk onderdeel wordt in twee fasen behandeld. In de eerste fase brengen cliënten de problematiek inzake intimiteit en seksualiteit in kaart (probleeminventarisatie). In de tweede fase veranderen zij deze problematiek (behandeldoelen).

Intimiteit in relaties

Het thema ‘Intimiteit in relaties’ bestaat uit elementen van een groepsgericht behandelprogramma dat is ontwikkeld door Marshall (Marshall et al., 1996). Het bevat de volgende onderdelen:

• Onderzoek naar relaties in het leven van de cliënt en het vaststellen van hechtingstijlen en hechtingspatronen. Men start met een inventarisatie van de ervaring van cliënten in het aangaan en onderhouden van vriendschappelijke en intieme relaties. Centrale vragen hierbij zijn: Hoe zijn relaties tot stand gekomen, Op welke manier werden ze beëindigd, Wat was de aard van de problemen? Met deze vragen probeert de therapeut om cliënten inzicht te geven in hun relationele problemen en hen ertoe te bewegen deze problemen adequater en op een meer sociaal aangepaste manier aan te pakken. Na een uitleg over het ontstaan en de betekenis van (on)veilige hechting belicht de therapeut de individuele hechtingstijlen. Hij probeert een verband te leggen tussen onveilige hechtingstijlen en het op een ongewenste manier zoeken van intimiteit via seksualiteit.
• Opbouwen van veilige contacten en het oplossen van relatieproblemen. Discussies over de problemen die de verschillende onveilige hechtingstijlen met zich meebrengen, moeten leiden tot het bijstellen van een negatief zelfbeeld of een negatief beeld van de ander. Bij het ontwikkelen van vertrouwen in anderen bespreekt men bijvoorbeeld het aantal en de kwaliteit van bestaande sociale contacten en kijkt men of een verbreding of verdieping van deze contacten wenselijk is. Voorts besteedt men bij de behandeldoelen – met het oog op vergroten van het zelfvertrouwen en het creëren van een positiever zelfbeeld – aandacht aan persoonlijke verzorging en presentatie. Overige aandachtspunten zijn het afstemmen van het werk dat cliënten willen doen op hun niveau en het stimuleren om plezierige en gezondheidsbevorderende activiteiten te ondernemen, waardoor de kans op het aangaan van interpersoonlijke contacten groter wordt.

Het seksuele script

Bij de behandeling van het tweede thema brengt men eerst de seksuele ontwikkeling van cliënten in kaart. Vervolgens probeert men, in navolging van het behandelprogramma van Cortoni en Anderson (2001), om emotiegerichte en vermijdende strategieën te vervangen door probleemgerichte strategieën. Dit gebeurt door:

• Zicht krijgen op de seksuele ontwikkeling van de cliënt (inclusief ontsporingen en problematische kanten van de seksualiteitsbeleving). Om de seksuele ontwikkeling in kaart te brengen, beschrijven en bespreken cliënten hun seksuele ervaringen in verschillende levensfasen. Zij geven aan welke plek seksualiteit in hun leven heeft. Door een dergelijk seksueel script op te stellen, kunnen cliënten zien waar en hoe in hun leven de seksualiteit problematisch werd en waar deze losraakte van de beleving binnen een gelijkwaardige relatie. Ook wordt in dit onderdeel getracht inzicht te krijgen in het seksuele aspect van het delict.
• Het afzwakken van ongepaste vormen van seksualiteit en wijzigen van een seksueel gerichte copingstijl. Belangrijk in dit onderdeel is om kritisch te kijken naar: vormen van onpersoonlijke seks waarin een ontkoppeling heeft plaatsgevonden tussen liefde, lust en seks; de mate waarin iemand met seks bezig is; en naar individuele seksuele copingstijlen.

Resultaten

De eerste ervaringen met het behandelprotocol Relaties en Intimiteit werden opgedaan in groepsbehandelingen van mannelijke pedoseksuele daders en exhibitionisten in De Waag. De klinische ervaringen – aangevuld met de gegevens uit de vragenlijsten – worden beschreven aan de hand van de hoofdthema’s Intimiteit in relaties en Het seksuele script.

Intimiteit in relaties

Probleeminventarisatie

De ervaringen van de onderzochte pedoseksuele daders en exhibitionisten met relaties waren verschillend. De meeste pedoseksuele cliënten hadden problemen met het sluiten van vriendschappen en het aangaan van intieme relaties. De meeste intieme relaties waren ongelijkwaardig. Deze ongelijkwaardigheid kwam vaak voort uit persoonlijke problemen van partners (bijvoorbeeld verslaving of traumatisering door seksueel en niet-seksueel geweld), of doordat partners afkomstig waren uit verre landen dan wel kinderen hadden. Sommige relaties werden extra belast door langdurige ziekten en opnames van de partner of van de kinderen. De relaties waren bovendien oppervlakkig, er werd slecht gecommuniceerd en soms speelde ontrouw een rol. Ondanks de vele problemen bleken de meeste onderzochte pedoseksuelen in de praktijk geen of weinig hulp te hebben gezocht voor deze problemen.

In tegenstelling tot de pedoseksuele daders bleken de onderzochte exhibitionisten vaker een langdurige relatie te hebben. Dit wordt bevestigd in tabel 1: 42 procent van de exhibitionisten was gehuwd of woonde samen, tegenover 24 procent van de pedoseksuelen. Het in stand blijven van de relatie leek echter eerder een verdienste van de partner dan van de cliënt zelf. De relatie was vaak complementair van aard waarbij de partner het gezin draaiende hield. Veel exhibitionisten toonden zich egocentrisch en hielden zich afzijdig van de verantwoordelijkheden voor de gang van zaken in het gezin. Vaak werd het exhibitioneren jarenlang geheimgehouden. Bij het uitkomen daarvan ontstond een heftige, maar korte crisis en werd bij de meeste exhibitionisten de relatie voortgezet.

De Relationship Questionnaire gaf informatie over de meest kenmerkende hechtingstijl. Bij pedoseksuele daders en exhibitionisten kwamen alle hechtingstijlen voor. Er werd geen significant verschil gevonden in hechtingstijlen tussen beide groepen (tabel 2).

Aanvullende chi-kwadraatanalyses lieten zien dat binnen de groep pedoseksuele daders het percentage onveilig gehechte delinquenten (77%) significant groter is dan het percentage veilig gehechte delinquenten (31%, χ 2
(1) = 10.92; p = 0.001). Hetzelfde gold voor de groep exhibitionisten (74% vs. 26%, χ 2
(1) = 8.26; p = 0.004).

Behandeldoelen

Bij zowel de pedoseksuele daders als de exhibitionisten was het sociale netwerk mager en de actieve participatie aan het maatschappelijke leven gering. Zij werden gestimuleerd om actiever aan het maatschappelijke en sociale leven deel te nemen waarbij ze zich ook aan anderen leerden binden. Bij de exhibitionisten lag het accent vooral op de onzichtbare positie die zij in de contacten innamen. Aan de oppervlakte leek alles in orde te zijn. Ze hadden een partner, gezin en werk. Maar in interpersoonlijke contacten waren ze vooral onopvallend en conventioneel. Ze kwamen doorgaans slecht voor zichzelf op en toonden zich subassertief. Het verzorgen van een betere positie was een van de kernpunten in de behandeling van exhibitionisten.

Pedoseksuele daders kenden andere relationele problemen dan exhibitionisten. De pedoseksuele daders leefden vaker in conflictueuze relaties en waren slechter in staat tot het oplossen van de problemen die hierdoor ontstonden. Zo ontstonden vaak ruzies als hun partner niet of onvoldoende op hun seksuele wensen ingingen. De communicatieve vaardigheden van de pedoseksuele daders waren beperkter dan die van de exhibitionisten en ze stortten zich gemakkelijk in ongepaste seksuele activiteiten.

Bij exhibitionisten leek eerder het tegenovergestelde op te gaan. Hun partners wilden over het algemeen wel een seksuele relatie, maar de exhibitionisten leken er zichtbaar meer moeite mee te hebben om zich letterlijk en figuurlijk bloot te geven. Ook waren ze onvoldoende in staat om de seksuele relatie spannend te houden. De exhibitionisten leken de seksuele spanning slechts in het exhibitioneren te kunnen beleven. Zoals eerder aangegeven, leken de relaties van exhibitionisten eerder complementair van aard. De partners deden vele pogingen om nabijheid in de relatie te creëren, maar deze liepen vaak op niets uit omdat de exhibitionisten zich vaker blijvend afzijdig hielden van hun partner en het gezin. In een aantal relaties gaf na verloop van tijd de partner haar investeringen in de relatie op en werd een manier van omgaan gecreëerd waarin beiden een eigen leven gingen leiden. Het instandhouden van het exhibitionistische patroon werd hiermee in de kaart gespeeld.

Ondanks de verschillende manieren waarop de problemen op interpersoonlijk gebied zich bij de pedoseksuele daders en exhibitionisten uitten, kon later in de behandeling op grond van klinische indrukken een grote gemeenschappelijke deler worden gevonden voor de oorsprong van genoemde problemen, namelijk gevoelens van eenzaamheid en gebrek aan intimiteit.

Het seksuele script

Probleeminventarisatie

Tussen pedoseksuele daders en exhibitionisten vielen enkele verschillen op. Meer pedoseksuele daders dan exhibitionisten waren op jonge leeftijd slachtoffer geweest van seksueel misbruik. Deze ervaring leek bij de meeste pedoseksuele daders aan de basis te liggen van hun afwijkende voorkeur voor seks met kinderen, een onduidelijke seksuele identiteit of onvoldoende seksuele rijping. Onder de exhibitionisten werd een dergelijk verstoord seksueel script veel minder vaak aangetroffen.

Sommige exhibitionisten en pedoseksuele daders hadden al vroeg (op basisschoolleeftijd) seksuele belangstelling. Tijdens de tienerjaren ontwikkelden zij een seksuele gepreoccupeerdheid die zich later uitte in parafiele gedragingen, zoals exhibitionisme, voyeurisme en frotteurisme, of aan parafilie gerelateerd gedrag als compulsief masturberen, afhankelijkheid van pornografie, telefoonseks, cyberseks en sterk eenzijdige seksuele verlangens, zoals fetisjisme. Pedoseksuele daders en exhibitionisten hadden nogal eens seksuele disfuncties, waaronder erectieproblemen en voortijdige ejaculatie. In plaats van deze problemen aan te pakken en de seksuele relatie met de partner te verbeteren, zochten zij hun heil bij andere ‘partners’ of in andere seksuele activiteiten.

Behandeldoelen

In de behandeling bleek een groot aantal exhibitionisten onpersoonlijke seks na te streven en extreem veel bezig te zijn met seks. Het was moeilijk om hen duidelijk te maken dat deze vormen van seks op zich problematisch zijn. Volgens hen betrof het geoorloofde activiteiten. Ter rechtvaardiging van hun gedrag verklaarden ze dat ze pornomateriaal bekeken of masturbeerden om niet toe te geven aan hun drang tot exhiberen. De behandelaars drongen er toch op aan om te stoppen met al het seksuele gedrag dat weinig te maken heeft met intimiteit in een relatie. De behandelaars maakten de vergelijking met de ex-alcoholverslaafde die wordt aangeraden om de kroeg te vermijden, om duidelijk te maken dat het masturberen de seksuele drang juist kan aanwakkeren. Een aantal cliënten kon in de loop van de behandeling toegeven dat seks als brandstof kan werken voor ongewenste seksuele activiteiten.

Sommige cliënten, vooral exhibitionisten, werden gediagnosticeerd als hyperseksueel. Hyperseksualiteit is moeilijk te veranderen, omdat het meestal zijn oorsprong vindt in de puberteit. Sinds jaar en dag ondergaan hyperseksuele cliënten een combinatiebehandeling, bestaande uit therapie en libidoremmende medicatie (waaronder Androcur en Decapeptyl). Uit gesprekken met cliënten bleek deze medicatie een duidelijk effect te hebben op de frequentie en intensiteit van hun seksuele activiteiten en fantasieën. Ze ervoeren minder opdringende fantasieën en ze waren minder seksueel overprikkeld. Er ontstond daardoor ruimte voor andere gedachten en bezigheden.

Uit de vragenlijstgegevens bleek dat pedoseksuele daders en exhibitionisten niet significant van elkaar verschilden in hun seksuele copingstijl (tabel 3). Zowel pedoseksuele daders als exhibitionisten gaven te kennen in perioden van stress vaker de instemmende seksuele copingvariant te hanteren dan de afwijkende seksuele fantasieën over kinderen of over niet-instemmende volwassenen.

De behandelaars probeerden met behulp van gedragsanalyses om de afwijkende seksuele copingstrategieën te wijzigen. Ze bespraken wat voorafging aan de seksuele activiteiten, in welke context de seksuele activiteiten plaatsvonden en wat de gevolgen daarvan waren. Als de seksuele activiteit plaatsvond in een context van problemen, zochten behandelaars met de cliënt naar andere mogelijkheden om deze problemen op te lossen. Cruciaal was het leren herkennen van de neiging om niet-seksuele behoeften te bevredigen met seks. Bij exhibitionisten viel het op dat ze niet wisten wat ze moesten doen in hun vrije tijd en vanuit verveling op zoek gingen naar seksuele spanning. Pedoseksuele daders begaven zich gemakkelijker in problematische relaties. Als gevolg van deze stressverhogende situatie zochten ze hun toevlucht in seksuele relaties met kinderen.

Samenhang tussen de behandelthema’s

De thema’s Intimiteit in relaties en Het seksuele script sloten in de behandeling van pedoseksuele daders en exhibitionisten goed op elkaar aan. Vanuit de individuele hechtingstijl konden vormen van afwijkende seksualiteit in een nieuw licht worden geplaatst, hetgeen de behandelmogelijkheden vergrootte.

In de groep pedoseksuele daders correleerden bepaalde hechtingstijlen significant met één specifieke seksuele copingstrategie (tabel 4).

Pedoseksuele daders met een vermijdende hechtingstijl hadden in tijden van stress significant vaker seksuele fantasieën over niet-instemmende volwassenen en fantasieën over seks met kinderen. Ofschoon in de groep exhibitionisten de relatie tussen hechting en seksuele copingstijl niet significant is, lijkt het erop dat veilig gehechte exhibitionisten minder fantasieën hebben over niet-instemmende volwassenen en dat exhibitionisten met een angstige hechtingstijl minder fantaseren over seks met kinderen. Deze samenhang illustreren we met de gevalsbeschrijvingen van André en Jos.

Probleeminventarisatie en behandeldoelen: André

Probleeminventarisatie en behandeldoelen: Jos

De gevalsbeschrijvingen illustreren de kracht van de thema’s Hechting en Seksuele coping in het formuleren van behandeldoelen. Cliënten werden gestimuleerd om zich meer bezig te houden met het opbouwen en onderhouden van interpersoonlijke contacten (vriendschappen en intieme relaties), als alternatief voor het opgeven van ongepaste seksuele activiteiten. Ondanks het feit dat veranderingsprocessen langzaam gaan en moeizaam kunnen verlopen, lijkt het behandelprotocol Relaties en intimiteit zedendelinquenten meer positieve energie te geven dan de negatieve benadering van het terugvalpreventiemodel waarin de nadruk ligt op het vermijden en voorkomen van risicovol gedrag.

Beschouwing

De theorievorming over hechting en seksualiteit bij zedendelinquenten vormde de basis voor het ontwikkelen van een behandelprotocol Relaties en Seksualiteit voor ambulante forensisch psychiatrische zedendelinquenten. We hebben de eerste ervaringen beschreven die met het behandelprotocol werden opgedaan in de behandeling van 82 mannelijke pedoseksuele daders en 38 mannelijke exhibitionisten. Het behandelprotocol bevatte de twee hoofdthema’s: Hechting en intimiteit, en Seksuele coping. Het primaire doel van het behandelprotocol is om cliënten vaardigheden aan te leren in het aangaan en onderhouden van vriendschappelijke en intieme relaties, waarbij seksualiteit een plek krijgt als onderdeel daarvan.

De hechtingstheorie bood in de behandeling een goed uitgangspunt om de problemen in kaart te brengen die cliënten ondervonden op sociaal en relationeel gebied. De data wezen uit dat pedoseksuelen en exhibitionisten een patroon van hechtingstijlen vertonen. Met andere woorden: cliënten herkenden zich in meerdere hechtingstijlen. In de praktijk echter trad op individueel niveau toch een dominante hechtingstijl op de voorgrond. Op basis van de dominante hechtingstijl en de – daarmee gepaard gaande – problemen op relationeel gebied kon een meer op maat gesneden behandelplan worden opgesteld.

Uit de data bleek voorts dat pedoseksuele daders en exhibitionisten niet van elkaar verschillen in het vóórkomen van hechtingstijlen. Dat driekwart van de onderzochte pedoseksuele daders en exhibitionisten zich onveilig gehecht toonde, komt overeen met bevindingen uit eerder onderzoek (zie bijvoorbeeld Ward et al., 1996).

Ofschoon de relationele ervaringen van de pedoseksuelen en exhibitionisten in eerste instantie verschillend leken, bleek de onderliggende problematiek vergelijkbaar, namelijk het ervaren van eenzaamheid en gebrek aan intimiteit. Ook deze klinische ervaring lijkt te bevestigen dat gehechtheid een beter uitgangspunt is voor de behandeling van zedendelinquenten dan het type delict.

De seksuele copingtheorie bood een goede invalshoek voor het onder de loep nemen van het seksuele gedrag van cliënten. In de behandeling kwam naar voren dat de problematische seksuele relaties van een aantal cliënten deels werd veroorzaakt doordat ze vroeger zelf seksueel waren misbruikt. Seks is in tijden van stress en spanning voor deze cliënten hun copingstrategie. In overeenstemming met de theorie van Cortoni en Marshall (2001) werd ook bij de onderzochte pedoseksuele daders en exhibitionisten gevonden dat seksuele fantasieën zowel in afwijkende als niet-afwijkende vorm verschenen, waarbij zelfs het merendeel van de onderzochte zedendelinquenten fantasieën had over seks met instemmende volwassenen. Dit resultaat lijkt te bevestigen dat in de behandeling niet alleen moet worden gekeken naar seksueel afwijkende fantasieën, maar veel meer naar de functie van gepaste en ongepaste seksuele fantasieën en gedrag in tijden van stress.

Al met al zijn de eerste ervaringen met het behandelprotocol Relaties en seksualiteit bemoedigend. Exhibitionisten en pedoseksuele daders lijken in dezelfde mate van het behandelprotocol te kunnen profiteren. Het behandelprotocol is voor cliënten sterk motiverend gebleken, omdat het accent niet lag op het delict, maar op de problemen die aan het delict ten grondslag lagen. Veel aandacht ging uit naar de aard van de interpersoonlijke relaties en seksualiteit. De pedoseksuele daders en exhibitionisten leken hun delict eerder als egodystoon te ervaren, terwijl ze hun relationele en seksuele moeilijkheden meer als van henzelf (egosyntoon) ervoeren.

Een hechtingstijl kan – zij het moeizaam – door nieuwe ervaringen worden veranderd (Bowlby, 1983). De impliciete kijk op jezelf en op de ander kan namelijk pas na veel nieuwe ervaringen veranderen. Bovendien geeft men vermijdende en angstige strategieën niet gemakkelijk op. Ook de verandering van afwijkende seksualiteit bleek lastig. Seksualiteit is sterk bekrachtigend gedrag dat keer op keer is herhaald en dientengevolge moeilijk te behandelen is.

Ondanks de belangrijke bijdrage van de theorieën over hechting en seksuele coping in de verklaring van het plegen van seksuele delicten, dient men zich te realiseren dat andere factoren, zoals sociale invloeden, middelenmisbruik, negatieve stemming en vijandigheid, eveneens van belang kunnen zijn in het delictgedrag. Ook bleek 31 procent van de pedoseksuele daders en 36 procent van de exhibitionisten zich niet in een van de onveilige hechtingstijlen te herkennen. In de behandeling leverde dit overigens geen problemen op. De discussie spitste zich namelijk niet toe op het zo goed mogelijk vaststellen van een hechtingstijl, maar op het leren oplossen van de interpersoonlijke problemen van cliënten, waarbij het begrip hechting een nuttige kapstok is gebleken om daarover in gesprek te komen.

De behandeling van zedendelinquenten werd tot nu toe vooral gedomineerd door het terugvalpreventiemodel. Door de thema’s Hechting en Seksualiteit aan de behandeling toe te voegen, ligt het accent nu niet alleen op de directe factoren die tot het seksuele delict aanleiding hebben gegeven, maar ook op achterliggende factoren. De gangbare behandelprogramma’s kenden het devies ‘no cure but control’, wat aangaf dat het probleem als zodanig niet te genezen is en dat controle het hoogst haalbare was. Recente theoretische inzichten hebben geleid tot het uitbreiden van het devies in: ‘no cure but care and control’. Het gebrek aan vertrouwen in zichzelf en in anderen – tot uitdrukking komend in onveilige gehechtheid – vraagt om zorg in het therapeutische contact.

Het behandelprotocol Relaties en seksualiteit is het resultaat van enkele jaren klinische praktijk en theoretische studie. Zoals aangegeven wijkt dit protocol af van andere behandelingmethodieken, omdat het inhaakt op enerzijds hechtingstijlen in plaats van type delict en anderzijds seksualiteit in het algemeen in plaats van afwijkende vormen van seksualiteit. De eerste ervaringen met het protocol zien er veelbelovend uit. Een paar kanttekeningen moeten we echter wel maken. Ten eerste is vervolgonderzoek nodig, vooral daar waar het gaat om het meten van de effectiviteit van het behandelprotocol. Hierin moeten niet alleen recidivecijfers worden betrokken, er zou eveneens een controlegroep meegenomen dienen te worden en er zou onderscheid moeten worden gemaakt tussen verschillende typen pedoseksuele daders. Bovendien zou een vergelijkingsgroep van bijvoorbeeld geweldplegers duidelijk moeten maken in hoeverre de theoretische noties van hechting en seksuele coping specifieke kenmerken zijn van zedendelinquenten. Uitgaande van het feit dat onderwerpen als sociale contacten en relaties en seksualiteit in iedere behandeling van zedendelinquenten aan bod komen, zal eveneens moeten worden onderzocht wat de meerwaarde is van het behandelprotocol vergeleken met andere behandelprogramma’s van zedendelinquenten. Ten slotte was het aantal onderzochte pedoseksuele daders en exhibitionisten relatief klein. Vervolgonderzoek in een grotere steekproef zou moeten uitwijzen of de in dit artikel beschreven ervaringen gehandhaafd blijven.