Wat zou je partner morgenochtend aan jou merken? (32-1-9)

Aandacht voor huiselijk geweld is van recente datum. Waar de overheid nog niet zo lang geleden grote terughoudendheid betrachtte bij alles wat zich ‘achter de voordeur’ voordeed, groeide aan het eind van de vorige eeuw het besef over de omvang van dit type geweld en van de psychische, fysieke en maatschappelijke gevolgen. Het onderwerp staat sindsdien hoog op de politieke agenda en in het afgelopen decennium werden verschillende maatregelen ingevoerd om mishandeling achter de voordeur te stoppen en hulp op gang te brengen. Een van de recentste voorbeelden is het huisverbod, dat de mogelijkheid biedt om een dader voor minimaal tien dagen de toegang tot het eigen huis te ontzeggen op straffe van vervolging – zodat partner en kinderen thuis kunnen blijven in plaats van te moeten vluchten naar een blijf-van-mijn-lijfhuis.

Van der Veen en Bogaerts (2010) kwamen in recent grootschalig onderzoek naar de prevalentie van huiselijk geweld in Nederland tot een schatting van jaarlijks 200.000 slachtoffers van ‘evident huiselijk geweld’ plus circa 800.000 slachtoffers van ‘incidenten in de huiselijke sfeer’. Ongeveer zestig procent van al deze gevallen betrof partnermishandeling, naar schatting dus circa 600.000 gevallen per jaar. De gevolgen van partnermishandeling zijn niet alleen groot voor het slachtoffer, maar ook voor kinderen die getuige zijn van fysiek geweld tussen hun ouders. Sinds enkele jaren wordt dergelijk getuigenschap dan ook opgevat als kindermishandeling.

Huiselijk geweld –en vooral partnermishandeling– is ook een beladen onderwerp. Onder zowel beleidsmakers, hulpverleners als wetenschappers woeden felle discussies over de vraag hoe vaak partnermishandeling nou ‘echt’ voorkomt (de getallen verschillen per onderzoek en per onderzoeksmethode), wat de oorzaken ervan zijn (bijvoorbeeld bewuste uitoefening van macht of controle door de dader, of juist slaan uit onmacht), of de daders altijd mannen zijn en de slachtoffers altijd vrouwen, en hoe je dit probleem moet behandelen. Kenmerkend voor veel van deze discussies is dat ze meer hitte dan licht verspreiden.

In de afgelopen decennia werden –ook in het Nederlandse taalgebied– goede boeken geschreven over partnerrelatietherapie bij relatieproblemen (zie bijvoorbeeld Lange, 2009; Vansteenwegen, 2010). Daarentegen verscheen weinig literatuur over de behandeling van stellen waarvan een of beide partners tot fysieke mishandeling overgaat/n. Enkele uitzonderingen zijn het vermelden waard. Van Outsem en Van Oosten (2001) beschreven een systeemgerichte methodiek, die echter –om wat onduidelijke redenen– in de forensische ggz nooit goed van de grond is gekomen, wellicht omdat de methodiek primair gericht was op slachtoffers of omdat Nederland nog niet klaar was voor een systeemgerichte aanpak. Groen en Van Lawick presenteerden in hun boek Intieme oorlog (laatste, geheel herziene versie uit 2008) lezenswaardige essays over verschillende aspecten rond huiselijk geweld, bepleitten daarbij een systeemgerichte aanpak, maar beschreven geen behandelprotocol. In buitenlandse literatuur over dit onderwerp was tot nu toe de strekking vaak dat daders en slachtoffers gescheiden moeten worden gezien; dat de daders moeten worden behandeld voor hun agressie en dat de slachtoffers hoogstens moeten worden behandeld voor hun trauma’s en verder vooral met rust moeten worden gelaten.

Tegelijkertijd merkten behandelaars in de praktijk dat het meestal niet zo eenduidig lag – en ligt. De eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Huiselijk geweld (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2009), internationaal de eerste die (ook) aanbevelingen deed voor behandeling, was in dit opzicht vernieuwend door te stellen dat behandeling bij dit soort problematiek altijd op maat moet worden gegeven, met aandacht voor individuele pathologie van beide partners in relatie tot de mishandeling, voor het aandeel van elk van de partners in de aanloop naar de mishandeling en voor de onderlinge relatiedynamiek. En dat in dat kader partnerrelatietherapie geïndiceerd kan zijn. Deze richtlijn volgde na bedroevende resultaten (in termen van het voorkomen van nieuwe mishandeling) uit meta-analyses van onderzoeken naar de effecten van behandelingen van plegers van partnergeweld.

Uitgangspunten en opbouw

Het hier besproken boek van Stith et al. past geheel in deze relatief nieuwe denkwijze. De auteurs onderschrijven de bovengenoemde uitgangspunten. Vervolgens beschrijven ze een behandelmodel dat geschikt is voor een subgroep van de cliënten die voor partnermishandeling worden verwezen, namelijk voor partners die samen willen werken aan de relatie, mits daarvoor verder geen contra-indicaties bestaan.

De belangrijkste uitgangspunten in hun werkwijze zijn:

• Forensisch: voorkomen van nieuwe mishandeling is het primaire doel.
• Veiligheidsgericht: om het voorgaande te bereiken staat het vergroten van de veiligheid voorop. Er wordt (dus) zoveel mogelijk gewerkt aan positieve doelen, in plaats van aan het vermijden van iets negatiefs.
• Oplossingsgericht: wat gaat er al goed en hoe kan dat worden versterkt? Er is weinig aandacht voor het begrijpen van de geschiedenis van de conflicten.
• Geschikt voor stellen bij wie situationeel geweld speelt. Dat wil zeggen: er moet geen sprake zijn van een structureel machtsverschil (zogenaamd ‘intiem terrorisme’) maar eerder van uit de hand lopende ruzies, nogal eens onder invloed van drank. Verder moeten beide partners bereid zijn om minimaal te onderzoeken of ze samen verder willen.
• Behandeling in twee fasen: in de eerste gaat het alleen om het waarborgen van de veiligheid op de korte termijn, in het tweede om het verbeteren van de relatie.

De auteurs noemen als verschillen met reguliere partnerrelatietherapieën:

• Het is geen aanpak die bij iedereen kan worden gebruikt; de auteurs geven richtlijnen voor wie hij wel en voor wie hij niet geschikt is.
• Het is geen ‘gewone’ partnerrelatietherapie met daarbij een toevoeging voor het omgaan met de mishandeling.
• Er zijn extra veiligheidsmaatregelen toegevoegd om het risico op nieuw geweld zo goed mogelijk te beperken.
• De partners communiceren in de behandelgesprekken relatief weinig met elkaar. Het doel is expliciet niet het verhogen van emotionele intensiteit door partners te vragen direct met elkaar te communiceren.

Het boek bevat dertien hoofdstukken. De eerste drie beschrijven respectievelijk [1] de veranderende opvattingen rond de behandeling van partnermishandeling, [2] de screening en diagnostiek (inclusief indicaties en contra-indicaties voor de in het boek geschetste behandelwijze), en [3] de oplossingsgerichte werkwijze, toegespitst op dit type problematiek. De auteurs halen enkele kritiekpunten op het gebruik van partnerrelatietherapie bij partnermishandeling en mythes onderuit, bijvoorbeeld dat een dergelijke aanpak zou impliceren dat beide partners verantwoordelijk zijn voor het geweld. Verder noemen ze vijf expliciete contra-indicaties voor hun aanpak: als een van beide partners bang is dat de ander gewelddadig kan worden in reactie op hetgeen in de sessie is gezegd; als er een grote discrepantie is tussen de rapportages van beide partners over de ernst van het geweld; als een van de partners een ernstig probleem heeft met gebruik van middelen en/of de sessie niet kan bijwonen zonder te gebruiken; als het stel niet bereid is om wapens weg te doen; en als niet beide partners echt bereid zijn om te onderzoeken of ze met de relatie door willen.

De hoofdstukken 4 tot en met 9 geven achtereenvolgens een beschrijving van de zes sessies van de eerste fase van de behandeling. Deze fase staat geheel in het teken van het waarborgen van veiligheid, als voorwaarde om in de tweede fase te kunnen werken aan het verbeteren van de relatie. De onderwerpen van de eerste zes sessies zijn: erkenning van het probleem; bespreken van de wondervraag (of de groepsvariant daarvan: het huis van de gelukkige relatie); inleiding op het thema partnermishandeling; mindfulness en veiligheidsplan; escalaties en onderhandelde time-out; en alcohol en drugsgebruik. Alleen in de tweede en vijfde sessie komen de partners samen, de rest is apart.

Hoofdstuk 10 bevat een beschrijving van de tweede fase van de behandeling, de sessies 7 tot en met 18. Dit is het gedeelte waarin beide partners zoveel mogelijk samen worden gezien, tenzij er redenen zijn om daarvan af te wijken. In deze fase wordt voor elke sessie min of meer hetzelfde format gebruikt. Om de veiligheid te waarborgen wordt ook in deze fase van de behandeling elke sessie gestart en afgesloten met elk van de partners apart (ieder met een van de therapeuten), eerst om te kunnen bespreken hoe het de afgelopen week thuis ging en na afloop of een stel veilig samen naar huis kan.

Hoofdstuk 11 gaat onder meer over belemmeringen die de behandelaar met de beschreven werkwijze kan tegenkomen, en die reden kunnen zijn om bijvoorbeeld directiever te werk te gaan dan volgens de oplossingsgerichte benadering wenselijk is. Voorbeelden: oplopende spanning en kans op nieuwe mishandeling, waardoor het noodzakelijk is om met beide partners (vaak apart) het veiligheidsplan opnieuw door te nemen en goede afspraken te maken voor de korte termijn; de noodzaak om eerst psychische stoornissen te behandelen of aandacht te geven aan psychosociale stressoren; of de noodzaak om eerst te werken aan het oefenen van relatievaardigheden, bijvoorbeeld onderhandelen en compromissen sluiten. Verder gaat dit hoofdstuk over aandachtspunten voor de groepsvariant en bij de afsluiting. Hoofdstuk 12 bevat uitvoerige casuïstiek en hoofdstuk 13 een samenvatting van resultaten van het onderzoek dat de auteurs deden naar de effecten van hun behandeling.

Verrassende werkwijzen

Het boek is primair interessant voor behandelaars in de forensische en reguliere ggz, die hierin een praktisch en pragmatisch model vinden voor een subgroep van de stellen bij wie mishandeling in de relatie speelt. Wat maakt dit boek voor hen de moeite van het lezen waard? In de eerste plaats dat het een duidelijke maar tegelijk genuanceerde visie biedt op behandeling bij partnermishandeling, een onderwerp dat schreeuwt om nuance. Overigens is die nuance In Nederland voor een aantal instellingen voor daderbehandeling niet heel nieuw. Maar bijvoorbeeld voor Amerika, waar het zogenaamde ‘macht-en-controledenken’ nog overheerst, en het als gevolg daarvan in veel staten expliciet verboden is om beide partners samen te zien, is ze revolutionair. Verder is het model prettig praktisch en pragmatisch en biedt daarin soms verrassende werkwijzen.

Enkele voorbeelden:

• Het model is systeemgericht, maar dat betekent niet dat de auteurs aanraden om beide partners altijd samen te behandelen. Als er sprake is van zogenaamd ‘intiem terrorisme’ (Johnson, 2008), waarin macht en controle door een van beide partners centraal staat, achten zij behandeling met beide partners samen gecontra-indiceerd.
• Sowieso worden in de eerste fase van de behandeling de partners vaker apart dan samen gesproken, maar wel door dezelfde therapeut of door twee therapeuten die per sessie afwisselen, zodat beide cliënten beide therapeuten leren kennen.
• Beide partners apart zien kan tot lastige situaties voor de therapeut leiden, maar de auteurs hebben ook een duidelijk standpunt over het omgaan met geheimen tussen de partners: het is niet aan de behandelaar om openbaring van dergelijke geheimen te forceren. Het hoort bij de professionaliteit van de behandelaar om steeds een goede inschatting te maken in hoeverre openbaring van gevoelige informatie leidt tot kansen op nieuwe mishandeling.
• De oplossingsgerichte werkwijze wordt aangehouden zolang dat werkbaar en verstandig lijkt. Maar de therapeuten kunnen op indicatie flexibel overschakelen naar een meer probleemgerichte aanpak.
• De voor de oplossingsgerichte benadering centrale wondervraag wordt door hen voor de groep aangepast naar het ‘huis van de gelukkige relatie’, naar analogie van het ‘huis van het misbruik’ (verder beschreven in het boek). De vraag wordt dan: welke kenmerken van een relatie kunnen we in elk van de kamers van dit huis tekenen, die ervoor zorgen dat twee partners er graag wil wonen?
• In het kader van de time-out krijgen cliënten een mindfulnesstraining, als een mogelijke strategie om tijdens de time-out de eigen emoties te hanteren, in plaats van zich steeds verder op te fokken.
• Verder worden de gesprekken in principe gevoerd door een ervaren behandelaar met een stagiaire, zeker de groepsgesprekken.

Conclusie

Stith et al. hebben een interessant en praktisch bruikbaar boek geschreven over de behandeling van cliënten bij wie fysieke mishandeling in de relatie speelt. Ze gaan daarbij uit van de recente wetenschappelijke inzichten uit dit complexe onderzoeksterrein. Het model is niet voor alle cliënten bij wie partnermishandeling speelt bruikbaar, en dat laatste is ook niet wat de auteurs pretenderen. De aanpak werd door henzelf al op beperkte schaal onderzocht. Daarbij was de voorzichtige conclusie dat zowel de groepsvariant (n = 22) als de variant met individuele stellen (n = 20) leidde tot minder recidive (respectievelijk 25% en 43%) dan geen behandeling (n = 9, met 67% recidive). Gezien de kleine aantallen valt nog weinig te zeggen over statistische significantie en dus de generaliseerbaarheid van de gegevens. Vervolgonderzoek is nodig.