Appelo en zijn dode paarden (32-2-10)

In zijn artikel in Dth van december 2011 presenteert Martin Appelo een eenvoudige manier waarop therapeuten hun kennelijk hopeloze gevallen –in zijn jargon ‘dode paarden’– uit hun praktijk kunnen verwijderen. Toepassing van zijn interventie zou resulteren in opluchting en vreugde bij de behandelaar. Hoewel ook wij sterke voorstanders zijn van vreugde bij behandelaars namen wij Appelo’s betoog aanvankelijk niet serieus. Hier waren redenen voor. Bijvoorbeeld:

Appelo noemt de kracht genaamd ‘de wil’ als noodzakelijke voorwaarde voor het welslagen van therapie, maar adstrueert deze zienswijze met twee overbekende publicaties (van Lamme en Dijksterhuis) waarin, met Appelo’s kennelijke instemming, het bestaansrecht van de ‘wil’ wordt ontkend.

In de tweede plaats zegt hij, klaarblijkelijk kenner van Socrates, zijn werkwijze aan die van de befaamde filosoof te ontlenen, maar waar Plato vele bladzijden nodig heeft om Socrates’ aandeel in de dialogen weer te geven, volstaat zijn leerling Appelo met een interview dat ‘vijf tot tien minuten’ in beslag neemt, waarin geen enkel verrassend, laat staan ‘socratisch’ element valt waar te nemen.

In de derde plaats noemt Appelo Socrates’ standpunt ‘amoreel’, waar Socrates zelf claimt het ‘geweten’ te vertegenwoordigen (Koolschijn, 1991, p. 43).

Ten vierde zegt hij dat Socrates gesprekspartners die niet wijzer werden van diens redenering als ‘dood paard’ beschouwde, waar Socrates zelf aangeeft in zo’n geval voor een goede verwijzing te zorgen (Koolschijn, 1991, p. 41).

Verwijzing bij kennelijk onvermogen om zelf een patiënt of cliënt goede hulp te bieden is een optie waar wij op zullen terugkomen.

Hoewel Appelo niet duidelijk aangeeft met welke moeilijkheden zijn ‘dood paard’-cliënten precies te maken hebben, valt uit zijn tekst op te maken dat hij doelt op problemen met de ‘leefstijl’ of ‘levensstijl’– categorieën die zelfs in de toch meer dan uitputtende DSM vooralsnog ontbreken. Hij illustreert dit met een casus van een man die zijn vrouw mishandelt, zodat je zou denken dat Appelo het mishandelen van je vrouw als een kwestie van levensstijl beschouwt.

Wij dachten: dit kan Appelo niet gemeend hebben, hij heeft de lezer van Dth willen amuseren. Is dit het geval, dan moet de bijdrage als ‘leuk’ gekwalificeerd worden. Een andere mogelijkheid is dat Appelo helemaal niemand heeft willen amuseren, maar meende een serieuze bijdrage aan de directieve therapie te leveren. Is dat het geval, dan geven wij de volgende overwegingen:

In de eerste plaats kan het wel degelijk zinvol, of zelfs noodzakelijk, zijn om aan dode paarden te trekken en hen weg te slepen. In de Eerste Wereldoorlog gebeurde dit aan de Engelse zijde alleen al een half miljoen keer. Rudy Kousbroek (2010) geeft aan dat met de Parijse paardentram rond de voorvorige eeuwwisseling 80.000 paarden door de straten draafden, waarvan er vele verongelukten en moesten worden afgemaakt. Men liet de edele dieren niet op straat liggen.

In de tweede plaats geldt bij veel vragen om verandering in gedrag een zekere ambivalentie. Men wil iets wel en men wil datzelfde iets ook niet. De alcoholist wil graag van zijn verslaving af en vreest dat zijn leven zonder drank alle kleur zal verliezen. Het resultaat van professionele inspanning is dan: de alcoholist drinkt door, de alcoholist drinkt niet door of de alcoholist vermindert het gebruik van alcohol gedurende kortere of langere tijd. De man die zijn huwelijk wil beëindigen zal zijn huwelijk vaak ook in stand willen houden en een constructie met een maîtresse in gedachten hebben. Resultaat: scheiden, niet scheiden of hij zet het huwelijk voort met een maîtresse, al of niet in het geheim. Iemand neemt zich voor meer aan lichamelijke beweging te doen. We weten dat daarvan soms niets terechtkomt, soms heel even iets terechtkomt –men haalt bijvoorbeeld een fitnessapparaat in huis en plaatst dat voor de tv– en ten slotte zijn er die met enige regelmaat gaan sporten. In deze drie voorbeelden zien wij geen compacte wil gerealiseerd, maar wij zien wel handelingen waarin daarnaar met meer of minder succes gestreefd wordt.

In het geval van Appelo wordt de man die zijn vrouw mishandelt meegedeeld dat hieraan niets te doen is zolang deze man dat zelf niet wil (het ontbreken van deze wil kwalificeert de man tot ‘dood paard’). Deze zogenaamde ‘socratistische’ conclusie zou vervangen kunnen worden door een empirisch meer verantwoorde samenvattende slotsom, te weten: ‘Meneer, ik ben niet knap genoeg om u van uw slechte gewoonten af te brengen.’ Een voor de hand liggende voortzetting is dan het voorstel van Socrates te volgen en de man te verwijzen naar een collega die wel weet hoe een man die zijn vrouw mishandelt tot beëindiging hiervan te bewegen is.

Overigens komen maar weinig mensen vanwege deze of gene DSM-stoornis in behandeling, maar vanwege met die stoornis samenhangende uitputting en demoralisering, bij de cliënt en/of diens omgeving.

In de literatuur over directieve therapie heeft vooral Richard Van Dyck hier uitgebreid aandacht aan gegeven.

Geen cliënt met schizofrenie zoekt een behandeling tegen deze stoornis, geen manische cliënt laat zich graag zijn goede stemming afnemen. Ons zijn slechts enkele gevallen bekend van psychotische mensen die hun medicatie duurzaam trouw waren. Alcoholisten worden niet opgenomen omdat zij te veel gedronken hebben, maar omdat ze verwaarloosd zijn, ziek, met de ondergang worden bedreigd. Voor extreme gevallen van ‘niet willen’ is een speciale benadering ontwikkeld, de ‘bemoeizorg’ (Henselmans, 1993).

Appelo voegt een onderzoekje toe waarvan de uitkomsten suggereren dat hoger opgeleide behandelaars zich blijer toonden met de mogelijkheid de behandeling te beëindigen dan lager opgeleide collega’s. Of dit klopt of niet, deze conclusie stemt wel wonderlijk overeen met het onderzoek van Hollingshead en Redlich (1958; Myers & Bean, 1968) getiteld Social class and mental illness, waaruit blijkt dat hoe hoger opgeleid de behandelaar is, des te eenvoudiger de problemen zijn van zijn cliënten, en hoe lager de behandelaar is opgeleid, hoe ernstiger of moeilijker de cliënten zijn die hij te behandelen krijgt. In de tijd van Hollingshead en Redlich, maar ook nog later, spraken psychoanalytici bijvoorbeeld over ‘de goede patiënt’, waarmee geen moreel oordeel werd gegeven, maar werd aangeduid dat men met deze cliënt plezierig psychoanalytisch van gedachten kon wisselen. Tegenwerking van de cliënt wees dan niet op de aanwezigheid van een dood paard, maar op de ‘weerstand’ die nodig is, wil men het psychoanalytisch duiden op een hoger niveau brengen.

Nu hadden Hollingshead en Redlich eigenlijk de bedoeling om hoogopgeleide behandelaars ertoe te brengen ernstig gestoorde cliënten te behandelen, en de lager opgeleiden zich over de lichtere gevallen te laten ontfermen. Als Appelo geen grapje gemaakt heeft, dan stelt hij voor de toestand zoals beschreven in 1958 in ere te herstellen.

Appelo prijst zijn interventie aan met de belofte dat die de arbeidsvreugde verhoogt. Ook al zou die belofte worden ingelost, dan nog lijkt ons ‘verhoogde arbeidsvreugde’ een krakkemikkige uitkomstmaat. Zoals gezegd, wij gunnen elke behandelaar plezier in het werk, het kan wat ons betreft niet plezierig genoeg zijn. Maar ongaarne worden wij behandeld door een cardioloog die de keuze voor chirurgisch of medicamenteus ingrijpen baseert op de te verwachten arbeidssatisfactie van de dokter zelf.