Beterweters (36-2-5)

De ‘beterweters’ waarover dit artikel gaat, zijn naar ons idee mensen die menen het beter te weten en/of het gewoon ook echt beter weten. Dit kunnen zowel onze patiënten zijn, alsook wijzelf of onze collega-behandelaars. Een synoniem voor beterweter is ook wel: betweter, redetwister, wijsneus, weetal, eigenwijs of pedant persoon. Denk bijvoorbeeld aan patiënten of collega’s die vaak ‘ja, maar’ zeggen na een opmerking of advies, of aan patiënten die zich niet houden aan adviezen of er niet eens naar willen luisteren. Denk ook aan patiënten of collega’s die maar doorgaan met een aanpak die niet werkt, zonder collegiaal overleg of het advies van een ander te accepteren. Er zijn ook patiënten of collega’s die naar veler mening iets zouden moeten veranderen in hun leven, maar niet veranderingsbereid zijn. Het zijn personen die vaak als ‘lastig’ of ‘moeilijk’ worden omschreven en bij wie, in geval het patiënten betreft, de behandeling (in de geestelijke en in de somatische gezondheidszorg) vaak vastloopt of mislukt. Die stagnatie of mislukking wordt van oudsher bijna altijd aan de ‘lastige’ patiënt toegeschreven, maar dat is zeker niet altijd terecht. Wij zijn dan ook van mening dat ‘lastige’ patiënten (en collega’s) niet bestaan, maar lastige interacties wel. In dit artikel beschrijven we wat behandelaars zeggen over patiënten die het beter (menen te) weten, en wat patiënten zeggen over behandelaars die het beter (menen te) weten. Omdat dit artikel geschreven is voor professionals werkzaam in de somatische en geestelijke gezondheidszorg, gebruiken we hier overigens de term ‘patiënt’ in plaats van ‘cliënt’.

Beterweters: wat behandelaars over patiënten zeggen

Koekkoek, van Meijel, en Hutschemaekers (2006) deden een literatuurstudie naar de vraag wanneer behandelaars patiënten in de ggz als ‘moeilijk’ beschouwen. Hoewel er weinig gecontroleerd onderzoek naar is gedaan, concludeerden zij dat het vooral gaat om mannelijke patiënten (60-68%), doorgaans in de leeftijd tussen 26 en 32 jaar, die werkloos zijn of weinig opleiding hebben genoten.

De gedragingen die behandelaars met name als ‘moeilijk’ ervoeren waren onder te brengen in vier categorieën: ’teruggetrokken en moeilijk in contact bereikbaar’; ‘veeleisend, mondig of juist claimend’; ‘aandacht vragend en manipulerend’, en ‘agressief en gevaarlijk’. De eerste categorie ’teruggetrokken en moeilijk in contact bereikbaar’ werd gevonden bij patiënten met de DSM-5-diagnose ‘psychotische stoornis’. De tweede en derde categorie (‘veeleisend, mondig of juist claimend’ en ‘aandacht vragend en manipulerend’) werd gevonden bij patiënten met de DSM-5-diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’. De vierde categorie (‘agressief en gevaarlijk’) werd gevonden bij zowel psychotische als persoonlijkheidsstoornissen.

Uit onderzoek van Koekkoek et al. (2006) kwam naar voren dat 6% van de patiënten door hun behandelaar als ‘moeilijk’ werd beschouwd en dat het dan vooral ging om klinische patiënten. Op basis van analyses verdeelden de onderzoekers vervolgens de typen ‘moeilijke patiënten’ in drie subgroepen: care-avoiders: vooral patiënten met een psychotische stoornis die zichzelf niet als ziek beschouwen; care-seekers, patiënten met een chronisch, psychiatrisch probleem die geen moeite doen om een stabiele relatie met hun zorgverleners te onderhouden; en care-claimers: patiënten die geen langdurige hulp nodig hebben maar juist praktische ondersteuning aan hulpverleners vragen, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, financiën of medicatie.

In een ander onderzoek gaven 776 sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen via een vragenlijst aan in hoeverre ze patiënten als ‘moeilijk’ ervoeren (Koekkoek, van Meijel, Tiemens, Schene, & Hutschemaekers, 2010). Hieruit kwam naar voren dat de sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (hierna: SPV) maar liefst 28% van de patiënten in hun caseload als ‘moeilijk’ beschouwden. Patiënten, gediagnosticeerd met een psychotische stoornis, werden in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De onderzoekers vonden geen duidelijke samenhang tussen het predicaat ‘moeilijk’ en een DSM-5-classificatie. Wel vonden zij drie factoren die van invloed waren. Die factoren waren ofwel:

• interactiegerelateerd (zich machteloos voelen, het idee hebben dat de patiënt wel kan maar niet wil veranderen, en pessimisme over capaciteiten en sterke kanten van de patiënt), ofwel
• behandelinggerelateerd: er was sprake van een hoge frequentie van wekelijkse behandelcontacten, ofwel
• gerelateerd aan het grote aantal gelijktijdige psychosociale problemen.

Het label ‘moeilijke patiënt’ bleek dus samen te hangen met de ervaren machteloosheid van de SPV in het contact met patiënten, naast de gedachte dat de patiënt zich wel anders kan, maar zich niet anders wil gedragen, en een pessimistisch idee over de verandermogelijkheden van de patiënt. Het door statistische analyse verkregen voorspellende model bevatte geen patiëntgerelateerde variabelen, maar uitsluitend behandelaargerelateerde, zorggerelateerde en sociale variabelen.

Samengevat: het oordeel ‘moeilijke patiënt’ is erg subjectief en hangt niet samen met het ziektebeeld of de aard van de problemen van de patiënt. De beterweters vallen volgens de behandelaars meestal in de eerdergenoemde tweede en derde categorie: ‘veeleisend, mondig of juist claimend’ en ‘aandacht vragend en manipulerend’. Daarnaast volgen patiënten soms adviezen van behandelaars niet op en zeggen (of denken) ze overal ‘ja, maar’ op, of staken ze voortijdig de behandeling (drop-outs). Deze beterweters in de ogen van behandelaars worden hieronder beschreven.

Mondige of veeleisende patiënten

Uit de verhalen van ontevreden patiënten komt een beeld naar voren waarbij mondige patiënten die voor zichzelf opkomen soms onvoldoende serieus genomen worden door hun behandelaars. Ze hebben het idee dat ze worden weggezet als ‘lastig en veeleisend’. Dat blijkt uit het rapport Sterke verhalen uit het ziekenhuis (van Egmond, Heerings, & Munnichs, 2014). Een jaar lang werden verhalen van patiënten via www.patientenwetenbeter.nl verzameld. Deze verhalen werden geanalyseerd door onderzoekers van de Universiteit Twente, met de vraag: ‘Wat is volgens patiënten goede ziekenhuiszorg?’ Uit dit rapport blijkt dat ontevreden patiënten vinden dat verpleegkundigen en artsen te weinig tijd hebben en te weinig empathie tonen. De belangrijkste reden dat patiënten zich genegeerd voelen is volgens dit rapport dat het medisch perspectief vooropstaat. Verder vonden ze dat ze slecht geïnformeerd werden over procedures, diagnoses en behandelingen. Volgens het rapport maken ziekenhuizen te weinig gebruik van de ervaringen van patiënten, naast de gebruikelijke enquêtes of klachtenformulieren. Om de zorg te verbeteren raadt het Rathenau Instituut (www.rathenau.nl) ziekenhuizen aan om de ervaringen van patiënten vaker in te zetten. Zie ook Bannink en den Haan (2016, hoofdstuk 6 en 7).

Manipulerende patiënten

Volgens de algemene definitie is manipuleren het beïnvloeden van iemand anders om de ander van iets te overtuigen, zonder daarbij de werkelijke argumenten te gebruiken. Het gaat dus om het sturen, buigen en bespelen van mensen, kortom: iemand beïnvloeden om een eigen behoefte te vervullen. Manipulatief gedrag komt in allerlei situaties voor. Denk bijvoorbeeld aan een onderwijzeres die met haar enthousiasme haar leerlingen ook enthousiast maakt, of aan een patiënt die haar klachten overdrijft om zo meer aandacht te krijgen. Manipulatie heeft echter bijna altijd een negatieve bijklank.

Het is wenselijk om patiënten steeds tegemoet te treden vanuit het idee van samenwerking in plaats vanuit het idee van tegenwerking. Door de term manipulatie te gebruiken, worden patiënten al snel tegenspelers (Bannink, 2013; Bannink & den Haan, 2016; den Haan & Bannink, 2012).

Patiënten die ‘ja, maar’ zeggen

Het is een bekend verschijnsel: patiënten (en collega’s) die op bijna elke opmerking reageren met ‘ja, maar’. De uitdrukking ‘ja, maar’ wordt gebruikt om aan te geven dat men het niet met de ander eens is. Het wordt vaak als een vorm van weerstand opgevat: ‘Natuurlijk hebt u gelijk, maar…’, ‘Ja, maar dat zie ik toch anders…’ of: ‘Ja, maar dat advies van u werkte niet…’ De opmerking ‘ja, maar’ onttrekt energie aan het gesprek. Het wordt al snel een discussie die gaat over het eigen gelijk. In feite is ‘ja, maar’ een indirecte vorm van ‘nee, want’.

Ook tegen zichzelf kan men ‘ja, maar’ zeggen. ‘Ja, ik zou er echt iets aan moeten doen, maar nu komt het niet goed uit.’ Dit laat zien dat men op dat moment wellicht wel verandering overweegt, maar niet veranderingsbereid is.

Beter is het om ‘ja, en’ te gebruiken: daarmee ontstaan nieuwe mogelijkheden en het bevordert de samenwerking. ‘Ja, maar’ sluit posities uit: ‘ja, en’ vult ze aan (zie tabel 1). Behandelaars doen er goed aan zichzelf te trainen in het gebruik van ‘ja, en’ en de term ‘ja, maar’ te vermijden. Zo geven zij tevens het goede voorbeeld aan hun patiënten (en collega’s) (Bannink, 2013).

Tabel 1 Verschillen tussen ‘ja, maar’ en ja, en’

‘Ja, maar’	‘Ja, en’
Sluit uit en doet teniet wat eraan voorafgaat	Sluit in en voegt toe wat eraan voorafgaat
Ontkent wat eraan voorafgaat	Erkent wat eraan voorafgaat
Wordt vaak gezien als afbrekend	Wordt vaak gezien als neutraal of opbouwend
Veronderstelt dat de eerste zaak ondergeschikt is aan de tweede	Veronderstelt gelijkwaardigheid tussen de twee zaken

Patiënten die niet veranderingsbereid zijn

Het feit dat een patiënt bij een behandelaar zit zegt nog niets over de bereidheid om het eigen gedrag te veranderen of advies op te volgen. Er kan een situatie ontstaan waarbij een patiënt die ongemotiveerd is om zijn gedrag te veranderen en ‘aan zijn behandeling mee te werken’, toch start met een behandeling (Cahill, Adinoff, Hosig, Muller, & Pulliam, 2003). Vaak zal de patiënt de (stille) hoop hebben dat de behandelaar voor de oplossing zal zorgen of zal hij de ander (bijvoorbeeld de partner) aanwijzen als degene die zijn of haar gedrag moet veranderen. Metcalf (1998, p.5) stelt: ‘If you are not part of the solution, you are part of the problem.’

Maar al te vaak beweren behandelaars dat zij niet aan een behandeling beginnen als er in hun ogen onvoldoende motivatie aanwezig is. Ook blijken ze vaak met de handen in het haar te zitten als hun patiënt niet (meteen) bereid is het eigen gedrag te veranderen. Schippers en de Jonge (2002, p.251) zeggen daarover: ‘Niet bereid, niet in staat, of niet het juiste moment: het is een manier om te stellen dat iemand niet gemotiveerd is. Het is niet zo eenvoudig een definitie te geven van motivatie voor gedragsverandering. Het is in ieder geval niet simpelweg de uitkomst van een optelsom van positieve en negatieve gevolgen van het gedrag. Wat positieve en negatieve gevolgen zijn hangt namelijk af van het gezichtspunt van de patiënt en dat hoeft niet samen te vallen met wat de behandelaar belangrijk vindt.’

Appelo (2009, p.73) stelt dat het een misverstand is te menen dat patiënten veranderingsbereid zijn en geeft het volgende advies: ‘Behandelaars die zich ergeren aan patiënten die geen inzet tonen en niet veranderen, doen er goed aan zich niet langer blind te staren op uiterlijk gedrag. Het is veel beter om te kijken naar de biologische, cognitieve en sociale motieven voor het ontbreken van veranderingsbereidheid. Dat schept een geweldige band!’

Met biologische motieven bedoelt Appelo dat onze hersenen voorbestemd zijn tot automatisering. Eenmaal gevormde en ooit geautomatiseerde mentale programma’s blijven in ons geheugen opgeslagen. Ze kunnen steeds opnieuw geactiveerd worden en de regie over ons gedrag overnemen. Daarom komt terugval na succesvolle gedragsverandering vaak voor, aldus Appelo. Cognitieve factoren zorgen daarnaast voor het negeren van lijden of het geloven dat persoonlijke inzet niet nodig of niet mogelijk is. Dit laatste gebeurt door ofwel doelen te beperken, niet te stellen of vaag te houden: dan kan een vergelijking met het hier en nu ook niet negatief uitvallen. Ook is er de ’truc’ om de gewenste situatie te devalueren: het heden is zo slecht nog niet. Met beide ’trucs’ wordt cognitieve dissonantie voorkomen of opgeheven. Een andere ’truc’ is om mislukkingen toe te schrijven aan externe factoren, waardoor er geen aanleiding is om zelf te veranderen.

Drop-outs

Lambert, Whipple, Hawkins, Vermeersch, Nielsen, en Smart (2004) stellen dat een aanzienlijk deel van patiënten in de ggz (47%) vroegtijdig stopt met de behandeling. Deze patiënten worden ook wel drop-outs genoemd. Het percentage drop-outs varieert van 30 tot 80%, ongeacht de gebruikte behandelmethodiek of onderzochte doelgroep (Cornelissen, Poppe, & Ouwens, 2010; Korrelboom, Kernkamp, Vossen, Hoogduin, & Mooren, 1996; Reis & Brown, 1999; Wierzbicki & Pekarik, 1993).

In een grootschalig onderzoek onder 123verblijfsinstellingen vonden van der Ploeg en Scholte (2000) dat een aanzienlijk deel van de jeugdige patiënten vroegtijdig stopt met behandeling. Als meest voorkomende redenen worden genoemd: het niet (meer) kunnen hanteren van het gedrag van de patiënt, het niet aanslaan van de behandeling, en weigering van de ouders van de patiënt om verdere hulp van de behandelaar te ontvangen. Bij iets meer dan de helft van de uitvallers vond de instelling zelf overigens dat zij niet de hulp kon bieden die voor de patiënt nodig was. Bij ongeveer een derde van deze groep was er sprake van een vastgelopen relatie met de behandelaar.

Veeninga en Hafkenscheid (2004) vonden in een literatuurstudie dat er bij patiënten die de behandeling afbreken verschillen bestaan in de behoeften ten aanzien van een behandeling, vergeleken met patiënten die de behandeling niet afbreken. Zo blijkt dat drop-outs een significant sterkere behoefte hebben aan medicamenteuze behandeling. Ook zijn zij vaker klinisch opgenomen, vergeleken met patiënten die de behandeling niet afbreken. Verder blijken patiënten bij wie sprake is van drop-out minder behoefte te hebben aan probleemverheldering en minder inzicht te hebben in hun eigen problemen.

Stobbe, Wierdsma, van Beest, en Meulder (2009) onderzochten het percentage drop-outs onder patiënten die een behandeling kregen na opname met een rechterlijke machtiging (RM). Van de 214patiënten was er sprake van 15.4% drop-out na opname. Zij vonden dat vooral het ontbreken van continuïteit (het meekrijgen van een ambulante afspraak op korte termijn) een belangrijke factor is bij drop-out. Ook het ontbreken van nauwkeurige dossiervorming en een gebrek aan samenwerking tussen klinische en ambulante behandelaars bleken van invloed.

Swift en Greenberg (2012) analyseerden 669 onderzoeken naar het voorkomen van drop-out in de ggz, waarbij in totaal 83.834 patiënten betrokken waren. Zij vonden lagere gemiddelde percentages drop-outs dan in voorgaande onderzoeken werden gevonden: rond de 19 tot 21%: dus ongeveer één op de vijf patiënten beëindigt vroegtijdig de behandeling. De auteurs vonden dat de schommelingen in de percentages in de verschillende onderzoeken niet verklaard konden worden door de behandelmethodiek of stroming, maar doordat onderzoekers verschillende definities van drop-out hanteerden.

Baekeland en Lundwall onderscheidden al in 1975 drop-out patiënten in drie subgroepen: patiënten die terug kunnen komen; patiënten die niet terug willen komen en patiënten die door de behandelaar weggestuurd zijn en niet terug mogen komen. Daarnaast categoriseerden ze naar behandelduur: ze maakten onderscheid in directe drop-out (na één sessie), snelle drop-out (na een maand) en langzame drop-out (tussen twee en zes maanden). De Weert-van Oene (2000) voegde hier de groep no-show aan toe: patiënten die zonder berichtgeving niet bij de afspraak verschijnen. Deze auteur combineert de subtypen ‘behandelingverlaters’ en spreekt over ‘drop-out’, ‘step-out’, ‘push-out’, en ‘completer’. Bij de ‘drop-out’ ligt het initiatief om te vertrekken bij de patiënt en gebeurt dit zonder overleg met de behandelaar, een ‘step-out’ staat voor een patiënt die de reden voor het stoppen met zijn behandelaar bespreekbaar maakt (het vertrek komt dus voort uit overleg tussen patiënt en behandelaar). Patiënten die worden weggestuurd worden ‘push-outs’ genoemd: het vertrek gebeurt niet in overleg en het initiatief komt van de behandelaar. De ‘completers’ zijn ten slotte patiënten die vertrekken in overleg met en op initiatief van de behandelaar.

Een populaire manier om drop-out te operationaliseren is door alle patiënten als drop-out te classificeren die minder dan een bepaalde hoeveelheid therapiesessies hebben bijgewoond (Lambert, 2007). De meest gangbare definitie van drop-out is het vroegtijdig verbreken van contact tussen behandelaar en patiënt, waarbij wel of geen consensus is bereikt: geen van de opgestelde behandeldoelen is bereikt, terwijl de behandelaar ervan uitgaat dat voortzetting wel tot positieve resultaten zal leiden (Veeninga & Hafkenscheid, 2004).

Alaeddini, Yang, en Reddy (2011) vonden wereldwijd percentages van 8 tot 80% no-show (patiënten die niet op komen dagen op een afspraak) in ziekenhuizen, afhankelijk van de locatie (stad of platteland) en het type ziekenhuis (privékliniek, universitair of openbaar ziekenhuis).

Uit diverse onderzoeksrapporten naar het percentage no-show in Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat gemiddeld 4% van de patiënten niet op een afspraak verschijnt zonder zich af te melden (feitelijke vragen Ministerie van VWS, 3november 2011). De geschatte kosten zijn 300miljoen euro per jaar. In sommige ziekenhuizen in Nederland loopt dit percentage ‘wegblijvers’ zelfs op tot 8%.

In diverse onderzoeken wordt gesproken over een gebrek aan motivatie van patiënten om een behandeling te beginnen of af te maken. De reden voor het afbreken van de behandeling wordt vervolgens bij de patiënt gelegd, maar de rol van behandelaars in het voorkomen van drop-out kan zeker niet buiten beschouwing worden gelaten (Bannink & den Haan, 2016).

Beterweters: wat patiënten over behandelaars zeggen

Er is weinig onderzoek gedaan naar wat de tevredenheid van patiënten over zorgverleners vergroot. Koekkoek, van Meijel, Schene, en Hutschemaekers (2009) interviewden in hun onderzoek naar ‘moeilijke patiënten’ 21personen die volgens behandelaars te boek staan als ‘moeilijke, niet-psychotische patiënten’. Vooropstond dat de groep ‘moeilijke patiënten’ zichzelf meestal niet zo moeilijk vond. Zij stelden wel dat een gebrek aan erkenning van de behandelaar ertoe kan leiden dat zij het de behandelaar moeilijk kunnen maken. Een gebrek aan erkenning was in dit verband de indruk als patiënt of ‘ziekte-eenheid’ te worden behandeld, dus in termen van ‘ziek’ of ‘niet-ziek’ persoon, in plaats van als consument, klant of mens. De verklaring die deze patiënten gaven voor het gebrek aan erkenning bleek vooral samen te hangen met de afwezigheid van overeenstemming tussen de patiënt en de behandelaar over de verwachtingen en het doel van het behandelcontact.

Samengevat: patiënten noemen juist de behandelaars beterweters als zij in de volgende categorieën vallen: behandelaars die geen erkenning geven en niet naar hen luisteren; behandelaars die weinig tijd uittrekken of dominant klinken; behandelaars die de patiënt als ziekte in plaats van als persoon zien, en als er geen overeenstemming is tussen de patiënt en de behandelaar over de verwachtingen en het doel van de behandeling. Deze beterweters worden hieronder beschreven.

Geen erkenning geven en slecht luisteren

Een goede behandeling is niet mogelijk zonder het geven van erkenning voor de impact die problemen of klachten op patiënten hebben. Patiënten ervaren vaak veel stress en willen dat meestal ook duidelijk maken in het gesprek. Indien de behandelaar die erkenning achterwege laat, zullen patiënten de samenwerking als minder prettig ervaren en minder snel veranderingsbereid zijn. Het gaat er niet om wat de patiënt wel of niet wil horen, maar dat de patiënt gehoord wil worden (Bannink, 2013, 2014a, b).

De behandelaar dient respectvol naar het verhaal van patiënten te luisteren. Het is echter een misverstand dat er alleen voldoende erkenning gegeven wordt als elk probleem of elke klacht helemaal ontleed en geanalyseerd is, of als patiënten alle gelegenheid hebben gekregen om de eigen visie op het probleem uitgebreid te vertellen. Uitlatingen van de behandelaar als: ‘Ik begrijp dat dit een nare situatie voor je is’ of: ‘Ik kan me voorstellen dat het moeilijk is om hieruit te komen’ geven die erkenning ook en nemen minder tijd in beslag dan een uitgebreide beschrijving van het probleem of de klacht.

Met de vraag naar wat patiënten al gedaan hebben om hun moeilijkheden op te lossen wordt ook erkenning gegeven, omdat de meesten al dingen geprobeerd hebben voordat ze in de spreekkamer terechtkwamen. Meestal krijgt de behandelaar met die vraag echter een opsomming van mislukkingen te horen. Een positieve vraag is: ‘Wat hebt u gedaan dat hielp, al is het maar een klein beetje?’ Daarmee worden patiënten uitgenodigd te praten over successen in plaats van mislukkingen.

Enkele vragen voor het geven van erkenning zijn:

• Hoe houdt u het vol?
• Hoe zorgt u ervoor dat de situatie niet erger is dan het is? Hoe lukt u dat? Welke sterkte kanten of vaardigheden gebruikt u daarbij?
• Ik zie dat dit een probleem voor u is en ik begrijp dat dit een vervelende situatie is. Hoe zou u dat anders willen?
• Hoe is dit een probleem voor u?
• Ik begrijp wat belangrijk voor u is. Welke oplossingen zouden tegemoet kunnen komen aan uw wensen?

Weinig tijd en dominantie

Uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat het behandelaars duur kan komen te staan als ze weinig tijd voor hun patiënten uittrekken of zich dominant gedragen. Het risico om aangeklaagd te worden wegens wanprestatie blijkt echter weinig van doen te hebben met hoeveel fouten een arts maakt. Een analyse van juridische processen wegens wanprestaties onder artsen laat zien dat er hooggekwalificeerde artsen zijn die veel processen aan hun broek krijgen, terwijl sommige artsen veel fouten maken en toch nooit een proces krijgen. Met andere woorden: patiënten doen artsen geen proces aan alleen omdat ze slecht behandeld zijn, maar omdat ze slecht behandeld zijn en er nog iets anders is gebeurd. Onderzoeker Levinson (Gladwell, 2007) nam honderden gesprekken tussen artsen en patiënten op. De helft van de artsen was nooit aangeklaagd, de andere helft minstens twee keer. Levinson vond op grond van de gesprekken een duidelijk verschil. De gesprekken met de artsen (de meesten waren chirurgen) die nooit een proces kregen duurden drie minuten langer dan de gesprekken met de andere artsen (gemiddeld 18.3 minuten versus 15minuten). Ook maakten de eerste groep meer opmerkingen als: ‘Ik ga u eerst onderzoeken en dan zullen we verder praten over wat er aan de hand is’, waardoor patiënten een idee kregen van wat de bedoeling was van de afspraak en wanneer ze vragen konden stellen. Bovendien waren deze artsen eerder geneigd tot actief luisteren en zeiden ze dingen als: ‘Gaat u door, vertelt u me daar wat meer over.’ Verder waren deze artsen veel eerder geneigd te lachen en grapjes te maken. Interessant is dat ze evenveel en even goede informatie gaven, ze gaven niet meer informatie over medicatie of de toestand van de patiënt. Het verschil zat er alleen in hoe ze met hun patiënten spraken.

Een collega luisterde naar de opnames van Levinson en selecteerde voor elke arts twee gesprekken met patiënten. Van elk gesprek koos ze twee stukjes van 10 seconden uit van wat de arts zei, zodat ze in totaal 40seconden van elke arts had. Ze verwijderde de hoge geluiden uit de spraak, waardoor we aparte woorden kunnen horen. Wat overbleef was een onverstaanbare brij, waarin wel intonatie, hoogte en ritme bewaard bleven. Tot haar verbazing bleek dat ze alleen op grond van die stukjes in staat was te voorspellen welke artsen aangeklaagd werden en welke niet. De mensen die de tapes beoordeelden wisten niets over de competentie van de artsen, hoeveel ervaring en training ze hadden of waarmee ze zich bezighielden. Ze konden niet eens verstaan wat de artsen zeiden. Het enige dat ze voor hun voorspelling gebruikten was de intonatie van de arts. Als de arts dominant klonk, zat de arts bijna altijd in de groep artsen die twee of meer processen aan hun broek hadden gekregen. Als de stem minder dominant en meer bezorgd klonk, zat de arts bijna altijd in de groep die geen proces had gehad. Wanprestaties lijken een gecompliceerd en ingewikkeld probleem. Maar uiteindelijk komt het neer op respect, en de eenvoudigste manier waarop dat respect geuit wordt is in de intonatie van de stem. De slechtste intonatie voor een arts is dus een dominante.

Ziekte in plaats van de persoon zien

Sommige behandelaars stellen patiënten gelijk aan hun diagnose, bijvoorbeeld: ‘de blindedarm op kamer3’ of ‘mevrouw is een borderliner’. Maar er is altijd een persoon achter en buiten de somatische klacht of psychiatrische stoornis te vinden die zo veel mogelijk zijn of haar gezonde leven en identiteit wil herwinnen. O’Hanlon en Rowan (2003, p.4) stellen hierover met betrekking tot de psychiatrie: ‘Over time, we have become increasingly convinced that traditional pathological language, labels, belief systems, and treatment methods can inhibit positive change. In fact, a hopeless situation can be engendered with unintentional and unfortunate cues from treatment milieus, therapists, family members, and oneself. Iatrogenic discouragement —that which is inadvertently induced by treatment— is often the result of such an unfortunate view of human perception and behavior. The impact of inpatient psychiatric treatment and a pathological view increases the probability of iatrogenic illness and discouragement through stigmatization, self-depreciation, and chronicity. Our approach seeks to avoid iatrogenic harm and, instead, to create iatrogenic health and healing.’ O’Hanlon en Rowan bieden een therapieaanpak waarbij de nadruk ligt op gezondheid, competenties en mogelijkheden, in plaats van de traditionele nadruk op pathologie, tekortkomingen en beperkingen.

Ten slotte nog een opmerking over het belang om een onderscheid te maken tussen de persoon en de ziekte. Wanneer er naar problemen gekeken wordt is het belangrijk voor ogen te houden dat patiënten niet het probleem of hun diagnose zijn, maar personen zijn die een probleem of klacht hebben. Patiënten zijn veel meer dan hun probleem of diagnose. Als dat gezien wordt ontstaat er vanzelf ruimte voor sterkte kanten en hulpbronnen (Bannink, 2009, 2013, 2016). O’Hanlon en Rowan (2003, p.49) benadrukken ook het belang van dit onderscheid: ‘Ask not what disease the person has, but rather what person the disease has.’

Geen overeenstemming over verwachting en behandeldoel

Een behandeling kan ook mislukken als er tussen behandelaar en patiënt geen overeenstemming is over het behandeldoel. Het komt voor dat de behandelaar zelf het behandeldoel vaststelt, zonder naar het doel van de patiënt te vragen, of zijn eigen doel belangrijker vindt dan het doel van de patiënt. Daarmee wordt de behandelaar een beterweter.

Patiënten geven vaak als tip (Bannink & den Haan, 2016) dat aan het begin van een behandeling expliciet aan de patiënt gevraagd moet worden welke verwachting hij of zij van de behandeling heeft.

Uit diverse publicaties en ervaringsverhalen blijkt dat patiënten zich vaak onbegrepen voelen in het contact en de communicatie met behandelaars. Stewart (1995) analyseerde de samenhang tussen de kwaliteit van communicatie van artsen met patiënten en hun gezondheid. In totaal werden 21onderzoeken geanalyseerd en in 16 ervan kwam naar voren dat goede communicatie van de arts gunstig is voor de gezondheid van patiënten, zoals hun psychische gezondheid, vermindering van symptomen, herstel van bloeddruk, bloedglucose en vermindering van pijn. Uit dit onderzoek bleek dat artsen de kwaliteit van de communicatie kunnen verbeteren wanneer ze in het consult aandacht schenken aan zowel somatische als emotionele en cognitieve factoren bij patiënten; bespreken welke invloed de klachten op hun functioneren hebben; wanneer het lukt om te komen tot een gedeelde visie op het probleem en het verdere beleid (shared decision making) en wanneer zij patiënten de gelegenheid geven om vragen te stellen en feedback te geven.

Conclusie

Beterweters zijn mensen die menen het beter te weten en/of het gewoon echt beter weten. Die mensen kunnen onze patiënten zijn, maar ook wijzelf of collega’s.

Behandelaars kunnen patiënten ‘veeleisend, mondig of juist claimend’ vinden, of ‘aandacht vragend en manipulerend’. Ook kunnen behandelaars zich storen aan patiënten die hun adviezen niet opvolgen, aan patiënten die ‘ja, maar’ zeggen (of denken), of aan patiënten die voortijdig de behandeling staken (drop-outs).

Patiënten kunnen behandelaars die het beter (menen te) weten ook storend vinden. Ze kunnen zich irriteren aan behandelaars die geen erkenning geven en slecht luisteren; behandelaars die weinig tijd uittrekken of dominant klinken; behandelaars die de patiënt als ziekte in plaats van als persoon zien, of behandelaars die niet vragen naar en zorgen voor overeenstemming over de verwachting en het behandeldoel.