Psychomotorische therapie bij mensen met een licht verstandelijke beperking en problemen met emotie- en agressieregulatie (36-3-2)

Een veelvoorkomend probleem bij mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) is agressief gedrag. Agressief gedrag heeft niet alleen een grote impact op het slachtoffer, maar ook op de persoon zelf en diens (professionele) omgeving (Hensel, Lunsky, & Dewa, 2014; Woods & Ashley, 2007), en is dan ook vaak de reden om hulp in te schakelen (Lowe, Felce, & Blackman, 1995). Behandelingen met het oog op het verminderen van agressief gedrag bij mensen met LVB zijn met name gericht op de regulatie van boosheid, omdat juist problemen met het reguleren van boosheid, en de verhoogde arousal die hiermee gepaard gaat, belangrijke risicofactoren blijken voor agressief gedrag (Novaco, 1994; Taylor & Novaco, 2005). In dergelijke behandelingen, waarvan de theorie van Novaco de basis vormt (zie Didden et al., 2016), wordt aandacht besteed aan drie soorten copingvaardigheden: fysiologische (zoals relaxatie), gedragsmatige (zoals het zoeken van hulp) en cognitieve vaardigheden (zoals probleemoplossende vaardigheden).

In de literatuur heeft cognitieve gedragsmatige therapie (CGT) voor agressief gedrag veel aandacht gekregen, maar de resultaten van studies naar de effectiviteit van CGT bij mensen met een LVB zijn niet eenduidig (zie reviews van Didden et al., 2016; Hamelin, Travis, & Sturmey, 2013; Hassiotis & Hall, 2008; Nicol, Beail, & Saxon, 2013). Door de onderzoekers wordt gesteld dat de gedragscomponenten van CGT effectiever lijken te zijn dan de meer cognitieve onderdelen. Ontspanningsoefeningen zijn een voorbeeld van een gedragscomponent binnen CGT (Sturmey, Lindsay, Yourse, & Neil, 2014). Voor mensen met een LVB, die vaak moeite hebben hun gedachten en gevoelens te verwoorden, sluiten juist deze gedragscomponenten van CGT beter aan dan de meer cognitieve componenten, omdat er dan minder een beroep wordt gedaan op het vermogen tot verbaliseren en vooral wordt uitgegaan van de fysieke of lichamelijke ervaring. Een van de behandelmethoden waarbij een sterke nadruk wordt gelegd op de lichamelijke ervaring is psychomotorische therapie (PMT).

PMT is een behandelvorm voor mensen met psychische of gedragsproblematiek, waarbij op methodische wijze gebruikgemaakt wordt van interventies gericht op de lichaamsbeleving en het bewegingsgedrag. Psychomotorisch therapeuten creëren met deels non-verbale interventies een context om cliënten nieuwe sensaties, cognities en gedrag op een directe manier te laten ervaren, en ermee te oefenen (Boerhout, van Busschbach, Wiersma, & Hoek, 2013; Röhricht, 2009). Een van de doelen waarvoor PMT wordt ingezet bij mensen met een LVB is het verbeteren van het reguleren van boosheid en hiermee verbonden agressief gedrag. Uitgangspunt hierbij is dat, om boosheid te kunnen reguleren, de persoon zich bewust moet zijn van welke situaties boosheid kunnen uitlokken, lichaamssignalen die verbonden zijn aan boosheid moet kunnen herkennen en alternatieve copingvaardigheden moet kunnen inzetten. Door op deze manier boosheid te reguleren zou agressief gedrag voorkomen kunnen worden (Gratz & Roemer, 2004; Mehling et al., 2012). Binnen de therapeutische context worden situaties gecreëerd waarin gevoelens van boosheid worden uitgelokt en mensen kunnen ervaren wat dit bij hen veroorzaakt. Samen met betrokkenen wordt de betekenis van de verschillende lichaamssignalen onderzocht: wat vertellen de signalen over hoe iemand zich voelt? Dit wordt interoceptief bewustzijn (interoceptive awareness) genoemd. Mensen worden zo geholpen om een genuanceerde koppeling te maken tussen de signalen van het lichaam en de emoties die daaraan ten grondslag liggen. Op deze manier worden ze zich beter, en soms ook eerder, bewust van bijvoorbeeld de eigen boosheid. Het lichaam wordt daarbij gezien als een instrument waarmee emoties zowel gesignaleerd als geuit kunnen worden. Er wordt daarbij zo min mogelijk een beroep gedaan op verbale vermogens van deelnemers, maar de nadruk wordt vooral gelegd op het voelen en het ervaren. In de praktijk helpt de psychomotorische therapeut de lichaamssignalen te duiden door te wijzen op bijvoorbeeld iemands houding of bewegingen, en worden emoties afgeleid uit de lichaamstaal van de cliënt (Hekking & Fellinger, 2011).

Binnen PMT wordt een onderscheid gemaakt tussen lichaamsgerichte en bewegingsgerichte interventies. In het eerste geval gaat het om oefeningen ter versterking van het lichaamsbewustzijn, bijvoorbeeld aandachtstraining, ademhalingsoefeningen en andere relaxatiemethoden, en oefeningen waarbij gewerkt wordt met spiegels en video. Bij de bewegingsgerichte methodieken wordt meer sport en spel gebruikt. Dit kunnen individuele activiteiten zijn, zoals verschillende spelvormen, fitnesstraining, atletiek, martial arts en duursport, maar ook sporten die in teamverband plaatsvinden. Niet alle interventies zijn precies in een van de twee categorieën onder te brengen. Soms wordt ook gebruikgemaakt van rollenspelen, dans en andere vormen van bewegingsexpressie, waarbij niet het lichaamsbewustzijn of een activiteit centraal staan, maar de symbolische aspecten van een bepaalde ervaring. In de praktijk van de PMT worden de methodieken vaak in combinatie gebruikt.

Zoals al aangegeven is een van de zaken waarop PMT zich richt het leren omgaan met boosheid. Naast verhoging van het interoceptieve bewustzijn worden verschillende copingvaardigheden geëxploreerd en geoefend (Boerhout et al., 2013; van der Maas et al., 2015; Zwets et al., 2014). Deze vorm van PMT wordt in de praktijk vaak ingezet, en lijkt goed aan te sluiten bij de behoeften en leerstijl van mensen met een LVB (Kay, Clegg, Emck, & Standen, 2016; Reynolds & Field, 2013). Tot op heden ontbreekt echter een overzicht van studies naar de effectiviteit van PMT-interventies bij deze doelgroep. Onderhavig artikel presenteert de resultaten van een systematische literatuurreview naar PMT-interventies bij mensen met een LVB die problemen hebben met het reguleren van boosheid en agressief gedrag. Hiermee willen wij therapeuten, verwijzers en financiers informeren over de evidentie voor deze vorm van behandeling. Dit laatste is niet alleen belangrijk vanuit het oogpunt van een goede indicatiestelling, maar ook om, bij gebleken effectiviteit, een blijvend aanbod van PMT te garanderen voor deze doelgroep. Kort geleden is door de zorgverzekeraars aangegeven dat slechts wetenschappelijk onderbouwde interventies voor financiering in aanmerking komen. Daarbij is aan de vaktherapieën, waaronder PMT, gevraagd de komende vijf jaar te gebruiken om deze evidentie zichtbaar te maken (Zorginstituut Nederland, 2015). Een derde doel van onderhavige review is kennis te nemen van tekortkomingen van het onderzoek op dit moment, en zo tot aanbevelingen te komen voor toekomstig onderzoek naar PMT-interventies voor deze doelgroep.

Methode

Zoekstrategie

Er zijn vijf stappen doorlopen om studies te selecteren. Ten eerste is in de volgende vijf databanken gezocht naar Engelstalige artikelen die gepubliceerd zijn tussen 1980 en 2015: PsychINFO, MEDLINE, CINAHL, ERIC en Web of Science. Daarbij zijn zoektermen gebruikt gerelateerd aan PMT, in combinatie met LVB en boosheid en/of agressief gedrag. De PMT-gerelateerde termen waren: dance and movement therapy, psychomotor therapy, PMT, psychomotor physiotherapy, mind–body intervention, movement–oriented therapy, body awareness therapy, body–oriented therapy en body psychotherapy. Daarnaast zijn ook termen gebruikt voor lichaamsgerichte en bewegingsgerichte interventies die worden ingezet binnen PMT, namelijk: exercise, physical activity, physical training, sport therapy, running therapy, physiotherapy, yoga, relaxation, mindfulness exercise en mindfulness–based stress reduction. LVB-gerelateerde termen waren: mild intellectual disability, borderline intellectual disability, mild learning disability, mild mental retardation en borderline mental retardation. Boosheid- en agressiegerelateerde termen waren: anger, aggression en aggressive behaviour. Na selectie op studies die in meerdere artikelen werden beschreven leverde dit 86 mogelijke studies op. In totaal waren 114artikelen geselecteerd voor inclusie, waarin 28 studies meerdere keren aan bod kwamen.

In de tweede stap van de zoekstrategie werden de abstracts van de geselecteerde artikelen bekeken om na te gaan of de studies voldeden aan de inclusiecriteria (zie onder). Bij twijfel werden de volledige artikelen gescreend. Na deze stap bleven zes studies over. Als derde stap werd in de referentielijsten van de geselecteerde studies gezocht naar mogelijke andere artikelen. Dit leverde één nieuw artikel op. Door in de vierde stap ook de naam van de eerste auteur te gebruiken als zoekterm werden nog twee extra artikelen gevonden. Tot slot, om zeker te zijn dat recente artikelen die nog niet in de databanken waren opgenomen niet gemist zouden worden, is met de hand gezocht in tijdschriften waarin twee of meer geïncludeerde artikelen waren gepubliceerd in de periode januari tot november 2015. Hiermee werden geen nieuwe artikelen gevonden. In totaal leverde de systematische zoekstrategie, die plaatsvond in oktober en november 2015, negen studies op.

Inclusie- en exclusiecriteria

Studies werden geïncludeerd wanneer ze voldeden aan de volgende vijf inclusiecriteria: (1)er werd gezocht naar artikelen in Engelstalige tijdschriften, welke door een forum van internationale experts waren beoordeeld, (2)het artikel moest gepubliceerd zijn na 1980, (3)het artikel moest ten minste één deelnemer omvatten met een LVB (IQ tussen 50 en 85), (4)het moest een empirische studie zijn (N=1-studie of groepsstudie) met als doel het evalueren van een PMT-interventie op haar effectiviteit, en (5)het moest om een PMT-interventie gaan (bewegings- of lichaamsgericht) die als op zichzelf staande interventie werd ingezet en niet alleen als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling (treatment package). Wanneer in een artikel meer dan één interventie bij verschillende deelnemers werd toegepast, werden alleen de resultaten betreffende de PMT-interventie in de review opgenomen.

Reviews en theoretische papers werden geëxcludeerd, evenals studies waarin de interventie niet gericht was op boosheid of agressief gedrag, maar op alleen motorische of cognitieve vaardigheden. Studies naar mindfulness bijvoorbeeld werden geëxcludeerd als het doel ervan was om denkprocessen te veranderen. Dergelijke studies konden wel worden geïncludeerd als het doel was de aandacht beter te richten op emoties en het ervaren van lichaamssignalen.

Dataverwerking

Kenmerken van deelnemers, focus van de interventie, kenmerken van de interventie, de effectiviteit van de interventie en de kwaliteit van de evidentie werden vastgelegd voor alle geïncludeerde artikelen.

Kenmerken van deelnemers omvatten aantal, geslacht, leeftijd, bij hoeveel van de deelnemers sprake was van een LVB of zwakbegaafdheid, comorbiditeit en leefsituatie van de deelnemer. De kenmerken van de PMT-interventies werden beschreven in termen van de gebruikte oefeningen, duur, frequentie, en of het om individuele of groepssessies ging. De effectiviteit van de PMT-interventie werd bij N=1-studies of waar individuele data beschikbaar waren uitgedrukt in percentage of data points exceeding the median (PEM; Ma, 2006), dat wil zeggen: het percentage van de data (herhaalde metingen) tijdens de interventiefase dat ligt onder de mediaan van de data in de fase die daaraan voorafging (de basislijn). In sommige gevallen was het mogelijk om de gemiddelde PEM te berekenen voor een groep deelnemers bij een gestapelde N=1-studie. Dan werd eerst de PEM voor elke deelnemer berekend, waarna het gemiddelde van alle deelnemers werd berekend. Wanneer PEM niet berekend kon worden, zoals bij groepsstudies waarbij geen individuele data beschikbaar waren, werd de significantie van de verandering weergegeven zoals vermeld door de auteurs van oorspronkelijk artikel.

Rekening houdend met het design en andere methodologische kenmerken is de kwaliteit van evidentie van elke studie beoordeeld (Schlosser & Sigafoos, 2007). Daarbij werd gebruikgemaakt van de indeling van Millar, Light en Schlosser (2006) die de mate van bewijskracht categoriseren als ‘overtuigend’ of ‘onvoldoende’. Studies met alleen een voor- en nameting werden beoordeeld als ‘onvoldoende bewijs’. Experimentele studies (zoals een gerandomiseerde trial en studie met multiple baseline design) moesten voldoen aan vier eisen om als ‘overtuigend’ te worden gescoord: (1)het effect was overtuigend (bijvoorbeeld een PEM hoger dan 90%, of een significante vermindering van boosheid of agressief gedrag, zoals aangegeven door de desbetreffende auteurs), (2)er was een goede interraterbetrouwbaarheid (ten minste 80%) gerapporteerd, (3)afhankelijke en onafhankelijke variabelen waren geoperationaliseerd, en (4)er was een zodanig gedetailleerde beschrijving van de procedure voorhanden dat replicatie mogelijk was.

Betrouwbaarheid van selectie en scoring van variabelen

Voorafgaand aan de analyses van de studies heeft een beoordeling plaatsgevonden door twee auteurs van zowel de gehanteerde zoekstrategie en inclusie van studies, als de wijze waarop de studies zijn samengevat. De zoekstrategie en de inclusie van studies is afzonderlijk door de eerste en tweede auteur gescoord. Hierbij was de interraterbetrouwbaarheid 90%. Bij ontbreken van overeenstemming werd in samenspraak de beslissing tot wel of geen inclusie heroverwogen. Zo werd in eerst instantie een tiende studie (te weten: Mullins & Christian, 2001) geïncludeerd op basis van het abstract, maar na een tweede beoordeling werd deze niet meegenomen. Reden was dat in deze studie weliswaar verschillende typen van uitdagend gedrag (in het betreffende artikel challenging behavior genoemd) werden onderzocht, maar agressief gedrag niet expliciet werd genoemd.

Nadat overeenkomst werd bereikt over de negen geselecteerde artikelen, werden de samenvattingen (zie tabel1) geschreven door de eerste auteur en gecontroleerd op accuraatheid met betrekking tot de inhoud door de derde auteur. Hiervoor is een checklist gebruikt, waarin elke studie op vijf onderdelen werd beoordeeld: (1)Is dit een accurate samenvatting van de kenmerken van de deelnemers? (2)Is dit een accurate samenvatting van de focus van de interventie? (3)Is dit een accurate samenvatting van de kenmerken van de interventie? (4)Is dit een accurate samenvatting en analyse van de effectiviteit van de interventie? en (5)Is dit een accurate samenvatting en analyse van de kwaliteit van evidentie? Wanneer de samenvatting, of samenvatting en analyse, als niet accuraat werden beoordeeld, werd gevraagd aan de derde auteur aanpassingen of toevoegingen aan te brengen aan de samenvattingen zoals geschreven door de eerste auteur.

 Bij 41 van de 45 beoordelingen (vijf voor elk van de negen studies) werd de samenvatting zoals door de eerste auteur geschreven als accuraat beoordeeld (91% interraterbetrouwbaarheid). Bij vier onderdelen zijn er aanpassingen of toevoegingen gedaan door de derde auteur. De aanpassingen of toevoegingen zijn besproken met de eerste auteur om daarna tot een consensus te komen.

Resultaten

In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van (1)kenmerken van de deelnemers, (2)focus van de interventie, (3)kenmerken van de interventies, (4)effectiviteit van de interventie en (5)kwaliteit van de evidentie.

Kenmerken van deelnemers

In de negen studies worden in totaal 120deelnemers beschreven in de leeftijd variërend van 16 tot 85jaar. Berekening van de gemiddelde leeftijd was niet mogelijk omdat in een aantal studies de noodzakelijke gegevens daartoe ontbraken (Benson, Rice, & Miranti, 1986; McPhail & Chamove, 1989; Singh et al., 2013; To & Chan, 2000). Een deel van de 120deelnemers kreeg een PMT-interventie aangeboden. Dit aantal werd in één studie niet concreet benoemd (Benson et al., 1986), maar betrof 10 tot 18deelnemers. Voor de overige acht studies waren er 39deelnemers die PMT ontvingen. Het merendeel van de deelnemers was man (n = 84.70%). In zes studies bestond de onderzoeksgroep uit louter deelnemers met een LVB (n = 46.38%) (Lindsay, Overend, Allan, Williams, & Black, 1998; Schloss, Smith, Santora, & Bryant, 1989; Singh et al., 2003, 2008, 2011, 2013). In de andere drie studies namen ook mensen deel met een ernstiger verstandelijke beperking. Bij enkele deelnemers was een psychische stoornis vastgesteld op as-I van de DSM-IV-TR: psychotische stoornis NAO, bipolaire stoornis zonder psychotische kenmerken, stoornis in de impulsbeheersing NAO, aandachtsproblemen met impulsiviteit en hyperactiviteit (attention deficit hyperactive disorder, overwegend hyperactieve/impulsieve type), pedofilie en parafilie NAO. Bij twee deelnemers was sprake van problemen als gevolg van lichamelijke mishandeling, respectievelijk seksueel misbruik, in de kindertijd. Dertig (25%) deelnemers waren opgenomen in een instelling, acht (7%) woonden in een voorziening voor begeleid wonen, 28 (23%) woonden zelfstandig of bij hun ouders. Van 54 (45%) deelnemers zijn geen gegevens over hun woonsituatie bekend.

Focus van de interventie

In vijf van de negen studies (n = 61.51%) lag de focus van de interventie op het verminderen van de frequentie of duur van het agressief gedrag. In twee studies werd het hanteren van boosheid als focus genoemd (n = 55.46%). In twee N=1-studies ging het om zowel boosheid als agressief gedrag (n = 4.3%). Steeds werd onder agressief gedrag zowel verbaal als fysiek agressief gedrag verstaan. In één studie werden, naast een beoordeling voor de frequentie van agressief gedrag in het algemeen, ook verschillende topografieën van agressief gedrag onderscheiden: krabben, spugen, schreeuwen en vloeken, schoppen, beschadigen van meubilair, en gooien met voorwerpen naar anderen (To & Chan, 2000).

Kenmerken van de interventies

Alle PMT-interventies die in de artikelen werden beschreven, zijn lichaamsgerichte interventies. In geen artikel troffen we een bewegingsgerichte interventie aan, zoals running of andere vormen van fitnesstraining. In vijf artikelen gebruikte men een gestructureerde, twintig sessies durende interventie voor progressieve spierontspanning (progressive muscle relaxation, PMR) en een verkorte versie hiervan (abbreviated progressive muscle relaxation, AMR) (n = 76.63%; Benson et al., 1986; Lindsay et al., 1998; McPhail, & Chamove, 1989; Schloss et al., 1989; To & Chan, 2000). Bij progressieve relaxatie (PMR én AMR) wordt de nadruk gelegd op het aanspannen en ontspannen van spiergroepen om verhoogde arousal te verminderen. In een van deze studies werd PMR gecombineerd met systematische desensitisatie, een stapsgewijze manier om angst voor bepaalde objecten of situaties te verminderen met behulp van ontspanningstechnieken (Schloss et al., 1989). In de studie van Benson et al. (1986) zijn vier interventies vergeleken: PMR, zelfinstructie, oplossingsgericht handelen en een vierde interventie waarin deze drie interventies waren gecombineerd. In één andere studie werden drie gevalsbeschrijvingen gegeven waarbij verschillende methoden werden ingezet. Slechts één hiervan is meegenomen, omdat het in de andere gevallen niet om een op zichzelf staande PMT-interventie ging (Lindsay et al., 1998).

Naast deze vijf studies gericht op progressieve relaxatie, waren er vier studies waarin een specifieke meditatieprocedure (Soles of the Feet) werd onderzocht (n = 44.37%; Singh et al., 2003, 2008, 2011, 2013). Bij Soles of the Feet wordt aan de deelnemer gevraagd om terug te denken aan een situatie waarin boosheid werd ervaren. Daarna wordt de aandacht naar de voetzolen van de deelnemer gebracht, terwijl het gevoel van boosheid vastgehouden wordt. De therapeut staat met de cliënt kort stil bij de lichaamssignalen die bij boosheid horen, zoals een versnelde ademhaling. Door de tenen in beweging te brengen verplaatst de aandacht van de deelnemer zich naar wat gevoeld wordt in de voeten (bijvoorbeeld de textuur van de sokken of de vloer, de druk van de schoenen bij de hiel, de welving van de voet). Het doel is te ontspannen, waardoor arousal vermindert.

In de meeste studies betrof het individuele behandelingen, met uitzondering van de drie studies naar AMR waarin groepen van drie tot negen deelnemers (met verschillende niveaus van verstandelijke beperking) deelnamen aan de sessies (Benson et al., 1986; McPhail & Chamove, 1989; To & Chan, 2000).

De duur en frequentie van de interventies verschilden sterk per studie. (Opgemerkt moet worden dat de betreffende informatie ontbrak in een aantal studies: bij Singh et al. (2008) wordt niet gerapporteerd over de totale duur, noch over het aantal, de frequentie en tijd per sessie; in een andere studie van dezelfde auteur (Singh et al., 2011) ontbreekt het totaal aantal sessies; en in twee andere studies de behandeltijd per sessie (Lindsay et al., 1998; Schloss et al., 1989).) De duur van de interventies varieerde van vijf dagen tot 27maanden; de frequentie van behandelcontacten varieerde van twee keer daags tot eenmaal per week; het totaal aantal behandelcontacten varieerde van vijf tot 55. De duur van de sessies varieerde tussen 15 en 90minuten.

Effectiviteit van de interventies

Bij zes van de negen studies was er een significante vermindering in de frequentie en/of duur van agressief gedrag als gevolg van een PMT-interventie. Bij vier studies was de PEM hoger dan 90% (Lindsay et al., 1998; Schloss et al., 1989; Singh et al., 2003, 2008). Bij de overige twee studies werden significante verschillen gevonden tussen de interventiegroep en de controlegroep door de auteurs van de desbetreffende studies (McPhail & Chamove, 1989; Singh et al., 2013). Bij twee studies werden geen significante verschillen, zoals aangegeven door de desbetreffende auteurs, gevonden met betrekking tot agressief gedrag (Benson et al., 1986; To & Chan, 2000). In één studie (Singh et al., 2011) werd het effect van de interventie op zowel agressief gedrag als boosheid nagegaan: de PEM voor agressief gedrag was 55% en de PEM voor boosheid 88%.

In acht studies zijn ook gegevens verzameld tijdens een follow-upperiode. Zes van deze studies omvatten enkel gegevens over deelnemers met een LVB of zwakbegaafdheid (Lindsay et al., 1998; Schloss et al., 1989; Singh et al., 2003, 2008, 2011, 2013). Van de 29deelnemers die een PMT-interventie kregen, bleef de vermindering van agressief gedrag ook na een follow-upperiode van drie tot 24 maanden behouden. In de studie van Singh et al. (2011) was in de follow-upperiode het aanvankelijk positief effect op boosheid niet meer aanwezig in de follow-upperiode. In de studie van Benson et al. (1986) en de studie van McPhail en Chamove (1989), die een heterogene groep van deelnemers omvatten, bleek het effect eveneens niet behouden. Het exacte aantal deelnemers met een LVB of zwakbegaafdheid is bij deze studies niet bekend.

Kwaliteit van evidentie

In de meeste studies zijn data verzameld volgens een N=1-design. In vier studies betrof het een multiple baseline design (Benson et al., 1986; Schloss et al., 1989; Singh et al., 2003, 2008, 2011). In de studie van Lindsay et al. (1998) werd een ABA-design gebruikt. In de studie van To en Chan (2000) werd gebruikgemaakt van een AB intervention-only design, een opzet met een periode met metingen voorafgaand aan de behandeling en metingen gedurende de interventie (To & Chan, 2000). Twee studies zijn randomized controlled trials (RCT): één met een actieve controlegroep (McPhail & Chamove, 1989) en één met een wachtlijstconditie (Singh et al., 2013).

In vijf van de negen studies, met 36deelnemers van de in totaal 54-62 deelnemers in alle studies die de interventie aangeboden kregen (58-66,67%), werd de kwaliteit van de evidentie beoordeeld als ‘overtuigend’. (Opgemerkt moet worden dat het totaal aantal deelnemers over alle negen studies niet precies is aan te geven, omdat bij twee studies (McPhail & Chamove, 1989; To & Chan, 2000) niet duidelijk is hoeveel LVB’ers hierbij betrokken zijn, en in één van deze studies (Benson et al., 1986) ook geen concreet aantal is weergegeven, namelijk tussen de 10 en 18deelnemers.) De kwaliteit van de evidentie van de studie van Singh et al. (2011) werd beoordeeld als ‘onvoldoende’, zowel met betrekking tot effecten op boosheid, als op agressief gedrag (PEM lager dan 90%). Andere als ‘onvoldoende’ beoordeelde studies met betrekking tot agressief gedrag waren de studies van To en Chan (2000; enkelvoudig AB-design zonder follow-up), Benson et al. (1986; geen significante effecten) en McPhail en Chamove (1989; lage interraterbetrouwbaarheid).

Discussie

Met deze systematische literatuurreview wordt een overzicht gegeven van studies naar de effectiviteit en kwaliteit van evidentie van PMT bij mensen met een LVB bij wie boosheid en agressief gedrag een probleem vormen. Negen studies werden geïncludeerd, waaronder twee RCT’s met in totaal 44deelnemers (onder wie 22deelnemers die de interventie aangeboden kregen en 22deelnemers die in de controlegroep zaten) en zeven N=1-studies met één deelnemer (gevalsbeschrijvingen) tot tien deelnemers (multiple baseline studies). In de studies werden uitsluitend lichaamsgerichte interventies geëvalueerd, met name progressieve spierrelaxatie en de meditatiemethode Soles of the Feet, met een focus op verminderen van boosheid of agressief gedrag. Een belangrijke overeenkomst tussen deze interventies is dat zij gericht zijn op de fysieke ervaring, waarbij de aandacht voor specifieke lichaamsdelen verhoogde arousal moet doen verminderen. Bij de meditatiemethode wordt kort stilgestaan bij het aanvoelen van lichaamssignalen bij boosheid (interoceptive awareness). Bij progressieve spierrelaxatie gaat het niet zozeer om het bewust worden van de lichamelijke reactie gerelateerd aan boosheid, maar op het aanleren van manieren om hiermee om te gaan en de arousal af te laten nemen. Er werden geen studies gevonden waarbij een vorm van bewegingsgerichte interventie, zoals fitness of running, werd toegepast bij mensen met een LVB. Dit is opvallend, omdat er voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking positieve effecten zijn gevonden van dit soort interventies op agressief en andersoortig uitdagend gedrag (zie Ogg-Groenendaal, Hermans, & Claessens, 2014).

In zes van de negen studies was een duidelijke vermindering van agressief gedrag gevonden, met een PEM van meer dan 90%, of een significante vermindering van agressief gedrag ten opzichte van de controlegroep. In vijf van de acht studies die ook een follow-upperiode hadden, werd na de behandeling het positieve effect behouden wat agressief gedrag betreft. Het effect van PMT-interventies op boosheid werd in één studie (zie Singh et al., 2011) onderzocht, met een PEM net onder het criterium (te weten 88%). Geconcludeerd kan worden dat er in de meerderheid van de studies overtuigend bewijs is voor de effectiviteit van PMT-interventies als het gaat om agressief gedrag, zowel direct na de interventie als op de langere termijn. Er werd geen evidentie gevonden voor een effect van PMT op boosheid. Opgemerkt moet worden dat niet in alle studies boosheid werd gemeten.

De (lichaamsgerichte) interventies zoals aangeboden in de geïncludeerde studies zijn alle gericht op het fysiek ervaren. Dit sluit aan bij de notie dat om op een adequate manier om te kunnen gaan met emoties als boosheid, het van belang is deze emoties te kunnen opmerken en herkennen en op een gepaste manier te kunnen handelen (Gratz & Roemer, 2004; Mehling et al., 2012). Bij zowel progressieve relaxatie als Soles of the Feet worden vooral copingvaardigheden aangeleerd, met name het verminderen van arousal bij boosheid, om zo een vermindering van agressief gedrag te bereiken. Bij één studie waar gebruikgemaakt werd van Soles of the Feet ter vermindering van boosheid werd een PEM gevonden net onder het criterium van 90%, wat staat voor zeer effectieve interventie. Echter, binnen deze interventie is de terugkoppeling van de therapeut naar de deelnemer als het gaat om de interoceptive awareness beperkt: de deelnemer leert niet van de therapeut om van de eigen lichaamstaal of bewegingen af te lezen hoe boos of juist hoe ontspannen hij is. Lichaamssignalen gekoppeld aan boosheid worden wel benoemd (kennis), maar er wordt niet stilgestaan bij de ervaring van deze lichaamssignalen op dat moment. Soles of the Feet is hiermee beperkter dan de meeste PMT-interventies, zoals gebruikt in de praktijk, waarin ook beoogd wordt om lichaamssignalen, gevoelens en gedachten die verbonden zijn aan boosheid te onderzoeken en te veranderen. Bij chronische-pijnpatiënten, die ook beperkingen hebben in het correct aanvoelen en interpreteren van lichaamssignalen, is deze verhoging van het lichaamsbewustzijn reeds als werkend mechanisme voor PMT aangetoond (van der Maas et al., in druk).

De rol van de psychomotorisch therapeut (PMT’er), als aanbieder van de interventie, wordt in de studies niet onderzocht. In de studie van Singh et al. (2011) wordt gewerkt met een ervaringsdeskundige die de sessies leidt. Onduidelijk is in de andere studies wat de rol is van kennis en ervaring van de PMT’er. Stubbs et al. (2016) vonden eerder dat de beste therapieresultaten, met lagere drop-out, worden behaald met een hoogopgeleide PMT’er. Een hoogopgeleide PMT’er heeft een breed arsenaal aan lichaamsgerichte en bewegingsgerichte vaardigheden, en daarnaast ook een brede kennis van fysiologie en ziektebeelden. Om meer zicht te krijgen op de invloed van de therapeut op de effectiviteit van de interventies en de meerwaarde van de inzet van ervaringsdeskundigen is nader onderzoek noodzakelijk.

Vanuit de review komen ook andere lacunes in het onderzoek naar de effectiviteit van PMT-interventies bij de doelgroep naar voren. Ten eerst is het aan te bevelen meer onderzoek naar PMT te doen met sterke (N=1-)designs om de onderbouwing verder te verbreden. Aldus komt er ook meer zicht op de juiste indicatiecriteria voor de PMT-interventies. Op dit moment is onduidelijk bij welke deelnemers de interventie succesvol is en bij wie de kans op een positief resultaat minder groot is.

Ten tweede is het aangewezen in de toekomst meer gedifferentieerd onderzoek te doen naar de inhoud van de aangeboden interventie. Wanneer zowel verschillende lichaamsgerichte als bewegingsgerichte interventies aan bod komen, kan de generalisatie naar een breder scala van PMT-interventies gemaakt worden. Mogelijk kan het onderzoeken van de structuur en inhoud van PMT-interventies, zoals aangeboden in modulevorm, meer informatie verschaffen over onder andere de theoretische achtergrond en de evaluatie op de werkzame mechanismen.

Door in reviews ook studies te includeren waarin multidisciplinaire behandelpakketten worden aangeboden, kan verder bijgedragen worden aan de evidentie die er nu ligt. Meer dan de nu beoordeelde studies kennen deze studies een sterker experimenteel design met grotere aantallen deelnemers. Eerdere studies naar dergelijke samengestelde interventies (die in de huidige review geëxcludeerd waren omdat daarmee geen ‘solo’-effect van PMT weergegeven kon worden) lieten zien dat juist het ‘doe-element’, zoals relaxatieoefeningen, effectiever is dan de cognitieve componenten (zie ook Didden et al., 2016). Om zicht te krijgen op de eigen bijdrage van PMT zou de effectiviteit van multidisciplinaire behandelpakketten met en zonder specifieke lichaamsgerichte en bewegingsgerichte interventies vergeleken kunnen worden. Voor studies meer specifiek gericht op de vraag naar de werkzame mechanismen binnen PMT-interventies, zoals naar de veronderstelde invloed van het beter aanvoelen van lichaamssignalen (interoceptive awareness) en copingvaardigheden, is het noodzakelijk dat adequate instrumenten, aangepast aan de doelgroep, worden ontwikkeld.