Zelfcompassie bij patiënten met een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) (37-4-4)

De hierboven beschreven casus illustreert dat PTSS-patiënten, naast de last die zij
ervaren door de specifieke PTSS-klachten, soms extra belemmerd kunnen worden door een
verminderd vermogen tot zelfcompassie. Zelfcompassie wordt gedefinieerd als een positieve,
zelfgerichte houding, die bestaat uit zelfvriendelijkheid, gevoel van gedeelde menselijkheid
en mindfulness (Neff, 2003a, 2003b). Zelfvriendelijkheid omvat het vermogen tot een
onvoorwaardelijk vriendelijke, zelfgerichte houding als tegenwicht tegen zelfkritiek.
Gedeelde menselijkheid gaat om de herkenning dat we ook bij negatieve ervaringen verbonden
zijn met anderen, zodat we ons niet geïsoleerd voelen. Mindfulness is het vermogen om
gevoelens in het huidige moment te kunnen ervaren en verdragen in plaats van deze te
vermijden of ons ermee te overidentificeren (Neff, 2003a, 2003b, 2016).

Mensen met meer zelfcompassie worden verondersteld begripvoller en accepterender te zijn
naar hun eigen negatieve innerlijke belevingen en beter in staat te zijn om zichzelf te
kalmeren of te troosten. Deze positieve zelfgerichte houding kan hen mogelijk beschermen
tegen de negatieve impact van het meemaken van een traumatische gebeurtenis (Allen &
Leary, 2010; Germer & Neff, 2013). Er zijn aanwijzingen dat mensen met meer
zelfcompassie een traumatische gebeurtenis beter kunnen verwerken en daardoor minder kans
hebben op het ontwikkelen van een PTSS. Zo werd in prospectief onderzoek gevonden dat een
lagere mate van zelfcompassie een voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van
PTSS-symptomen (Hiraoka et al., 2015). In overeenstemming hiermee werd in crosssectionele
studies een negatieve samenhang gevonden tussen de mate van zelfcompassie en de ernst van
PTSS-symptomen, zowel in de totaalscore als in verschillende PTSS-symptoomclusters op een
PTSS-zelfrapportagelijst of een klinisch semigestructureerd interview voor PTSS. Deze
bevindingen zijn gedaan bij niet-klinische populaties (Maheux & Price, 2015; Thompson
& Waltz, 2008; Valdez & Lilly, 2016), bij militairen (Dahm et al., 2015; Kearney et
al., 2013) en bij klinische onderzoekspopulaties met PTSS (Hoffart, Øktedalen, &
Langkaas, 2015; Scoglio et al., 2015). Over de specifieke aard van de relatie tussen
zelfcompassie en PTSS-symptomen is echter nog relatief weinig bekend. PTSS heeft
verschillende symptoomclusters (herbelevingen, vermijding en hyperarousal), en wat betreft
de samenhang tussen zelfcompassie en deze symptoomclusters worden tegenstrijdige bevindingen
gedaan. In sommige onderzoeken wordt een negatieve samenhang gevonden tussen de mate van
zelfcompassie en alle PTSS-symptoomclusters (herbelevingen, vermijding en hyperarousal)
(Hiraoka et al., 2015; Seligwoski, Miron, & Orcutt, 2014), terwijl in andere onderzoeken
een negatieve samenhang wordt gevonden met specifieke symptoomclusters. Zo werd een
specifieke relatie tussen de mate van zelfcompassie en vermijdingssymptomen gevonden (Maheux
& Price, 2015; Thompson & Waltz, 2008). Een verklaring voor deze bevinding kan zijn
dat een tekort aan zelfcompassie in de vorm van een lage mate van mindfulness gerelateerd is
aan het onderdrukken en vermijden van traumagerelateerde gedachten en gevoelens, wat zo tot
verergering of het voortbestaan van PTSS-symptomen leidt. In een andere studie (Valdez &
Lilly, 2016) werd juist weer een samenhang gevonden tussen zelfcompassie
(zelfvriendelijkheid en mindfulness) en de specifieke PTSS-symptomen emotionele vervlakking
en hyperarousal. Aangezien deze PTSS-symptomen sterk samenhangen met depressieve symptomen
(Angelakis & Nixon, 2015; Erickson, Wolfe, King, King, & Sharkansky, 2001; Horesh et
al., 2017), veel PTSS-patiënten een comorbide depressieve stoornis hebben (Creamer, Burgess,
& McFarlane, 2001; Kessler et al., 2005) en er uit longitudinaal onderzoek aanwijzingen
zijn dat een depressie samenhangt met een lage van mate van zelfcompassie (Krieger,
Altenstein, Baettig, Doerig, & Holtforth, 2013; Krieger, Berger, & Grosse Holtforth,
2016) kan deze bevinding mogelijk verklaard worden door een samenhang tussen deze
PTSS-symptomen (emotionele vervlakking en hyperarousal) en depressieve symptomen. In eerdere
onderzoeken naar de relatie tussen zelfcompassie en PTSS-symptomen is opvallend genoeg nog
nooit gecontroleerd voor de invloed van comorbide depressieve symptomen. De directe relatie
tussen de mate van zelfcompassie en de verschillende PTSS-symptoomclusters kan weleens veel
minder sterk zijn als hiermee rekening wordt gehouden.

In het huidige onderzoek bestuderen we in een klinische populatie van PTSS-patiënten de
relatie tussen zelfcompassie en de mate van PTSS-symptomen. Specifiek willen we de relatie
met de verschillende symptoomclusters vaststellen. Omdat depressie een belangrijke rol kan
spelen bij deze relatie willen we controleren voor de mate van comorbide depressieve
klachten. Dit onderzoek is naar ons weten de eerste studie die de relatie tussen
zelfcompassie en de verschillende symptoomclusters van PTSS bij PTSS-patiënten onderzoekt.
Om de heterogeniteit van de onderzoeksgroep te verminderen, beperken we ons tot patiënten
met een interpersoonlijk trauma (voornamelijk trauma op basis van seksueel of lichamelijk
geweld). Wij verwachten een negatieve samenhang tussen de mate van zelfcompassie en zowel de
ernst van PTSS-klachten in totaal als de afzonderlijke symptoomclusters van PTSS, te weten
herbelevingen, vermijding en hyperarousal. Omdat in eerder onderzoek sterke relaties werden
gevonden tussen zelfcompassie en depressie, verwachten we dat de samenhang tussen
zelfcompassie en PTSS-klachten vermindert of vervalt als gecontroleerd wordt voor comorbide
depressieve klachten.

Methode

Deelnemers

Aan dit crosssectionele onderzoek namen 107 PTSS-patiënten deel, van wie 86 vrouwen en
21 mannen. De deelnemers werden hoofdzakelijk geworven bij Pro Persona, een instelling voor
gespecialiseerde en generalistische geestelijke gezondheidszorg. Patiënten namen tijdens hun
reguliere behandeling of de wachtlijstperiode deel en hun deelname is niet van invloed
geweest op het beloop van de reguliere behandeling. De gemiddelde leeftijd van alle
deelnemers was 38.8 jaar (SD = 11.3, range 20-62). Alle deelnemers rapporteerden
interpersoonlijke trauma’s; door seksueel geweld (78.5%), lichamelijk geweld (19.5%) en/of
overig (2%).

De meeste deelnemers hadden meerdere trauma’s meegemaakt. Bij 95% was er zowel in
de kindertijd (jonger dan 16 jaar) als in de volwassenheid (16 jaar en ouder) sprake van
traumatisering en bij 5% was er alleen in de volwassenheid sprake van traumatisering. Naast
PTSS was er bij 70.1% sprake van een depressieve stoornis, zoals vastgesteld met het Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al., 1998), een gestructureerd
klinisch interview ten behoeve van het vaststellen van as I-stoornissen in termen van de
DSM-IV.

Deze studie maakt deel uit van een interventiestudie naar de effecten van cognitieve
bias modificatie bij PTSS (ChIP-studie; Changing Interpretations in PTSD). Alle deelnemers
hebben, na geïnformeerd te zijn over de inhoud van de studie, schriftelijke toestemming voor
deelname gegeven. De studie is getoetst en goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden
Onderzoek, regio Arnhem-Nijmegen (NL nr.: 45594.091.13).

Deelnemers werden voorafgaand aan de deelname gescreend met onderdelen van de MINI
(PTSS, depressieve stoornis en suïciderisico). De inclusiecriteria waren: (1)
DSM-IV-criteria van PTSS, vastgesteld met de MINI (Sheehan et al., 1998), (2) een ernstscore
die hoger is dan 20 op een zelfrapportagevragenlijst voor PTSS-symptomen (Posttraumatic
Stress Symptom Scale, Self Report (PSS-SR); Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993), en (3)
interpersoonlijk trauma. De belangrijkste exclusiecriteria: (1) psychotische en/of
waanstoornissen (huidige of in het verleden), (2) zwakbegaafdheid, (3) een beperkte
beheersing van de Nederlandse taal, (4) recent tentamen suïcide (minder dan drie maanden
geleden) of suïcideplannen in de afgelopen maand, en (5) interfererend middelengebruik
(alcohol en drugs) tijdens het onderzoek.

Meetinstrumenten

De ernst van PTSS-symptomen werd vastgesteld met de Posttraumatic Stress Symptom Scale,
Self Report (PSS-SR; Foa et al., 1993). Dit is een zelfrapportagevragenlijst met zeventien
items die de ernst van PTSS-klachten in de afgelopen week meet op een vierpunts
likertschaal. De vragenlijst bestaat uit drie subschalen: herbelevingen, hyperarousal en
vermijding. De validiteit van deze vragenlijst is voldoende, de interne consistentie is hoog
(Cronbachs alfa .91) en de test-hertestbetrouwbaarheid is redelijk tot goed gebleken (.74)
(Foa et al., 1993). De Nederlandse versie laat ook een goede interne consistentie zien (Mol
et al., 2005).

Zelfcompassie werd gemeten met de verkorte versie van de Zelfcompassievragenlijst
(SCS-SF; Raes, Pommier, Neff, & van Gucht, 2011), een zelfrapportagevragenlijst die
bestaat uit twaalf items die op een zevenpunts likertschaal gescoord worden. Er worden
verschillende aspecten van zelfcompassie gemeten: zelfvriendelijkheid, zelfkritiek, gedeelde
menselijkheid, isolatie, mindfulness en overidentificatie. In dit onderzoek wordt alleen de
totaalscore gebruikt. De validiteit is voldoende, de interne consistentie van deze
vragenlijst is goed (Cronbachs alfa .86) en er is sprake van een goede
test-hertestbetrouwbaarheid (Raes et al., 2011).

De ernst van depressieve symptomen werd gemeten met de Beck Depression Inventory II NL
(BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996; Nederlandse vertaling BDI-II-NL, van der Does,
2002). Dit is een zelfrapportagevragenlijst met 21 items die de ernst van de depressieve
symptomen in de afgelopen zeven dagen meet. De validiteit is voldoende en de interne
consistentie van de Nederlandse versie is hoog (Cronbachs alfa .92 in de patiëntengroep en
.88 in de controlegroep; van der Does, 2002).

Analyses

Alle variabelen werden onderzocht wat betreft normaalverdeling. Door middel van
histogrammen, boxplots en de mate van skewness werd nagegaan of alle variabelen
(SCS-SF, PSS-SR totaal, PSS-SR herbelevingen, PSS-SR vermijding, PSS-SR hyperarousal en de
BDI-II) normaal waren verdeeld. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Daarna werden voor de
samenhang tussen de verschillende variabelen Pearsons correlatiecoëfficiënten berekend.
Vervolgens werden de partiële correlatiecoëfficiënten berekend voor de samenhang tussen de
mate van zelfcompassie en de ernst van de PTSS-klachten (in totaal en op de subschalen) om
te controleren voor de invloed van (comorbide) depressieve symptomen.

Resultaten

In tabel 1 worden de gemiddelden en standaarddeviaties van de variabelen
weergegeven.

In overeenstemming met de verwachting was er een significante negatieve correlatie
tussen de mate van zelfcompassie en de ernst van PTSS (zie tabel 2). Een lagere mate van
zelfcompassie hing significant samen met meer PTSS-symptomen in totaal (r (106)
= -0.29, p < 0.01). De gevonden samenhang is echter relatief klein van aard.
Met betrekking tot de subschalen werd er met de subschaal vermijding geen significante
correlatie gevonden, met de subschaal herbelevingen een lage samenhang en met de subschaal
hyperarousal een middelmatig sterke samenhang.

In lijn met de verwachting, bleek de mate van depressieve klachten sterk negatief samen
te hangen met de mate van zelfcompassie. Wanneer de correlaties tussen zelfcompassie en
PTSS-symptomen werden gecontroleerd voor depressieve klachten (zie tabel 2 voor de partiële
correlaties) is geen enkele correlatie meer significant.

Discussie

Onze primaire doelstelling was om de relatie tussen zelfcompassie en PTSS-symptomen te
onderzoeken bij een klinische onderzoekspopulatie met PTSS. In overeenstemming met eerdere
onderzoeksbevindingen (Hoffart et al., 2015; Scoglio et al., 2015) en onze hypotheses vonden
we dat een lagere mate van zelfcompassie significant samenhangt met meer ernstige
PTSS-symptomen. Hierbij moet wel worden vermeld dat de gevonden samenhang relatief klein van
aard was.

Wat betreft de relatie tussen zelfcompassie en de verschillende PTSS-symptoomclusters
werd in tegenstelling tot eerdere onderzoeksbevindingen (Hiraoka et al., 2015; Maheux &
Price, 2015; Thompson & Waltz, 2008) geen significante samenhang gevonden tussen
zelfcompassie en symptomen van vermijding. Wel vonden we in overeenstemming met sommige
eerdere onderzoeken dat een lagere mate van zelfcompassie significant samenhangt met meer
symptomen behorend bij de symptoomclusters van hyperarousal (Seligowski et al., 2014; Valdez
& Lilly, 2016) en herbelevingen (Hiraoka et al., 2015).

Onze tweede doelstelling was het onderzoeken van de samenhang tussen zelfcompassie en de
ernst van PTSS-symptomen waarbij gecontroleerd werd voor comorbide depressieve symptomen.
Ten eerste vanwege de in eerder onderzoek gevonden samenhang tussen zelfcompassie en het
PTSS-symptoomcluster hyperarousal (zoals slaapproblemen en concentratieproblemen) waarvan
wordt verondersteld dat deze non-specifiek is voor PTSS (Angelakis & Nixon, 2015) en het
sterkst samenhangt met depressie (Erickson et al., 2001; Horesh et al., 2017). Ten tweede
vanwege de recente inzichten over de sterke relatie tussen zelfcompassie en depressie
(Krieger et al., 2013, 2016). In lijn met deze bevindingen vonden wij een sterke relatie
tussen een lage mate van zelfcompassie en (comorbide) depressieve symptomen. De relatie
tussen zelfcompassie en PTSS-symptomen bleek te verdwijnen als gecontroleerd werd voor
comorbide depressieve symptomen. Dit gold voor zowel de ernst van de PTSS-symptomen in
totaal als voor de specifieke symptoomclusters. Deze bevindingen suggereren dat de samenhang
tussen zelfcompassie en PTSS beter verklaard kan worden door de aanwezigheid van comorbide
depressieve symptomen. Omdat in eerdere studies de mate van depressie niet is meegenomen
valt niet uit te sluiten dat de in eerder onderzoek gevonden negatieve samenhang tussen
zelfcompassie en PTSS eveneens beter verklaard kan worden door comorbide depressieve
symptomen.

Kanttekeningen

Deze studie is naar ons weten de eerste studie bij een relatief grote klinische
populatie van PTSS-patiënten die de relatie tussen zelfcompassie en PTSS-symptomen heeft
gemeten terwijl gecontroleerd is voor depressieve klachten. Dit onderzoek levert hiermee een
bijdrage aan een beter begrip van de relatie tussen zelfcompassie en de ernst van
PTSS.

Toch heeft deze studie een aantal beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden.
Allereerst is er gebruikgemaakt van zelfrapportagematen. Alhoewel de in dit onderzoek
gebruikte zelfcompassievragenlijst goed gevalideerd en veelgebruikt is in het onderzoeksveld
(Neff, 2016), zou aanvullende informatie uit bijvoorbeeld klinische interviews mogelijk
leiden tot andere resultaten. Een interview heeft vaak een bredere scope, waardoor de
verschillende aspecten van zelfcompassie nog preciezer in kaart kunnen worden gebracht. Een
tweede beperking is dat er in dit onderzoek gebruik is gemaakt van een verkorte versie van
de zelfcompassievragenlijst. Hoewel eerdere onderzoeksbevindingen laten zien dat de verkorte
versie een zeer hoge samenhang heeft met de oorspronkelijke, langere versie (Raes et al.,
2011), konden we geen analyses doen op subschaalniveau. Dit betekent dat de
onderzoeksbevindingen zijn gebaseerd op één totaalscore van zelfcompassie, waarbij zowel
wordt gevraagd naar de aanwezigheid van zelfcompassie (zelfvriendelijkheid, mindfulness en
gedeelde menselijkheid) als de afwezigheid van zelfcompassie (zelfkritiek, isolatie en
overidentificatie). Door verschillende onderzoekers (MacBeth & Gumley, 2012; Muris &
Petrocchi, 2016) wordt echter aanbevolen om te differentiëren tussen deze twee aparte
dimensies, omdat dit beter zicht geeft op de actieve componenten van zelfcompassie. Voor
toekomstig onderzoek is daarom aan te bevelen om niet alleen de totaalscore te analyseren
maar om ook de aan- en afwezigheid van zelfcompassie te onderscheiden. In de derde plaats
kunnen er op basis van dit onderzoek geen uitspraken worden gedaan over causaliteit, omdat
het een crosssectioneel onderzoek betreft. Ook kan de vraag of depressieve symptomen bij
iemand met PTSS het vermogen tot zelfcompassie verlagen of de vraag of een gebrek aan
zelfcompassie iemand met PTSS kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van een comorbide
depressie, niet beantwoord worden. Longitudinaal onderzoek bij voormalig depressieve
patiënten liet bijvoorbeeld zien dat een lage mate van zelfcompassie een
kwetsbaarheidsfactor kan zijn voor het ontwikkelen van depressieve symptomen (Krieger et
al., 2016). Of dat ook geldt voor het ontwikkelen van PTSS is niet bekend. Meer prospectief
en longitudinaal onderzoek naar zelfcompassie en PTSS en depressie is nodig om de aard van
deze relatie beter te begrijpen.

Omdat de comorbiditeit tussen PTSS en depressie vaak hoog is (Rytwinski, Scur, Feeny,
& Youngstrom, 2014), is het lastig deze stoornissen strikt van elkaar te onderscheiden.
Dit is ook terug te zien in de nieuwe DSM-5-criteria voor PTSS, waarin symptomen die vaak
voorkomen bij depressie, zoals een negatieve verandering in stemming (onder andere dysforie)
en negatieve cognities, zijn opgenomen als nieuwe diagnostische criteria voor het stellen
van de PTSS-diagnose (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Onderzoek bij
unimorbide patiëntgroepen kan van belang zijn om de relevante variabelen beter onder
controle te kunnen houden, net als in experimentele studies mogelijk is.

Tot slot hebben wij dit onderzoek verricht bij een populatie van patiënten die meerdere
interpersoonlijke trauma’s in de jeugd hebben meegemaakt. Het is niet duidelijk welke
invloed vroege en interpersoonlijke traumatisering heeft op de ontwikkeling van
zelfcompassie. Zo is in eerder onderzoek gevonden dat emotionele mishandeling in de
kindertijd samenhangt met een verminderd vermogen tot zelfcompassie (Vetesse, Dyer, Li,
& Wekerle, 2011). Om de relatie tussen zelfcompassie en PTSS beter te begrijpen is het
interessant om ons onderzoek te herhalen bij een populatie die geen interpersoonlijk geweld
in de jeugd heeft meegemaakt. Een andere factor die mogelijk van invloed is geweest op onze
bevindingen is geslacht. Hoewel in een meta-analyse van twintig studies geen effect gevonden
werd van geslacht op de mate van zelfcompassie (MacBeth & Gumley, 2012), kan de
generaliseerbaarheid van onze bevindingen beperkt worden door het feit dat er meer vrouwen
dan mannen zijn onderzocht. In toekomstig onderzoek is het van belang om meer mannen te
betrekken.

Aanbevelingen voor de klinische praktijk

Ondanks effectieve richtlijnbehandelingen voor PTSS zoals imaginaire exposure of
eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), knapt helaas niet
iedereen voldoende van deze behandelingen op (Bisson et al., 2007). Sommigen (Barnard &
Curry, 2011; Beaumont & Hollins Martin, 2015) zien interventies die zelfcompassie
verhogen als mogelijke aanvulling op bestaande traumagerichte behandelmethoden. De eerste
bevindingen van onderzoek naar compassiebevorderende interventies bij PTSS lijken
veelbelovend (Barnard & Curry, 2011; Beaumont & Hollins Martin, 2015), hoewel deze
bevindingen veelal gebaseerd zijn op kleinschalige onderzoeken zonder randomisatie en/of
zonder controlegroep, en de invloed van depressie op de resultaten niet is onderzocht.
Hoewel meer onderzoek nodig is, geven onze bevindingen geen aanleiding om
zelfcompassieverhogende interventies uit te voeren binnen de behandeling van PTSS-patiënten.
Wellicht dat grootschaliger gerandomiseerd onderzoek met controlegroepen zich in de toekomst
zou kunnen richten op de effecten van compassiebevorderende trainingen als
add-on van traumagerichte behandelingen bij patiënten met comorbide
depressieve symptomen. Ook zelfcompassie als uitkomstmaat in interventieonderzoek bij
unimorbide patiëntgroepen met depressie of PTSS kan van belang zijn om de relatie tussen
zelfcompassie en de stoornissen afzonderlijk beter te begrijpen. Recent werd bijvoorbeeld in
procesonderzoek bij (aangepaste) exposuretherapie gevonden dat gewenste positieve
veranderingen in zelfcompassie voorafgingen aan de daling van PTSS-symptomen (Hoffart et
al., 2015). Deze bevindingen suggereren dat ook reguliere traumagerichte behandelingen
zonder interventies gericht op zelfcompassie resulteren in gewenste veranderingen in
zelfcompassie. Uit dergelijke interventiestudies is echter nog onduidelijk wat het precieze
werkingsmechanisme is en wat de rol van comorbide depressie daarbij is. Ons resultaat,
namelijk dat zelfcompassie sterker samenhangt met comorbide depressie dan met PTSS,
suggereert dat interventies gericht op het verhogen van zelfcompassie enkel geïndiceerd zijn
voor PTSS-patiënten met (comorbide) symptomen van depressie.