Reactivering traumatische herinneringen (12-1-12)

In de beschrijving van de posttraumatische stress–stoornis (PTSS) vermeldt de DSM–III–R (APA 1987) dat symptomen die kenmerkend zijn voor PTSS vaak heftiger worden wanneer de patiënt wordt blootgesteld aan situaties of activiteiten die op het oorspronkelijke trauma lijken of dit symboliseren (p. 248). De symptomen vloeien dus goeddeels voort uit de gereactiveerde herbelevingen van het trauma.

Traumatische herinneringen zijn geen exclusief kenmerk van PTSS. Zij kunnen zich voordoen bij iedere stoornis die gerelateerd is aan traumatische ervaringen, zoals de multipele persoonlijkheidsstoornis (MPS) (vgl. Putnam et al., 1986; Ross et al., 1989; Schultz et al., 1989) en de zogenaamde borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) (Herman et al., 1989; Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990). Bovendien vormen traumatische herinneringen niet het enige verschijnsel dat gereactiveerd kan worden. Tal van patiënten tonen in reactie op herbelevingen van traumatische ervaringen dissociatieve symptomen, zoals depersonalisatie, derealisatie of (bij MPS) zelfs overgangen (‘switches’) naar andere persoonlijkheidstoestanden.

Getraumatiseerde patiënten kunnen aan hun therapeut gereactiveerde herinneringen uit het dagelijks leven rapporteren; ze kunnen deze ook tijdens de behandeling, bij de therapeut in de kamer, ervaren. Als zij door de herbeleving van een trauma in een psychische crisis terechtkomen, bestaat de kans dat ze met de ‘rijdende psychiater’ of de afdeling acute psychiatrie van een RIAGG in aanraking komen. De kans is dan groot dat het gedrag van de patiënt gezien wordt als een abnormale reactie op een normale stimulus. Voor de patiënt die zich, zoals vaak voorkomt, wel van zijn heftige reactie op de traumatische herinnering bewust is, maar voor het trauma zelf amnesie heeft, is de situatie buitengewoon verwarrend en beangstigend. Verwarring kan zich ook meester maken van hulpverleners die niet op de hoogte zijn van de traumatische herinneringen en die niet gewend zijn te denken aan een mogelijke reactivering van dergelijke herinneringen.

Dit artikel heeft tot doel de lezer vertrouwd te maken met het verschijnsel van de gereactiveerde traumatische herinneringen en andere dissociatieve reacties. Aansluitend bij publikaties van Albach (1991) en Van der Hart & Op den Velde (1991a), wil het een bijdrage leveren aan een betere herkenning van deze verschijnselen in de klinische praktijk en aan een doeltreffende manier om ermee om te gaan. We gaan er daarbij van uit dat de lezer vertrouwd is met een aantal basisbegrippen zoals ‘psychotrauma’ en ‘dissociatie’ en op de hoogte is van de multipele persoonlijkheidsstoornis. Voor een uitvoerige verhandeling over deze onderwerpen verwijzen we naar Putnam (1989) en Van der Hart (1991) .

De hier gepresenteerde casuïstiek is grotendeels afkomstig uit onze ambulante behandelingen van patiënten met MPS. Wij menen dat deze voorbeelden alsmede de beschreven verschijnselen en therapeutische technieken ook in meerdere of mindere mate van belang kunnen zijn voor de behandeling van patiënten met andere vormen van posttraumatische stress. Mensen die aan MPS lijden zijn in hun vroege jeugd herhaaldelijk en langdurig getraumatiseerd, vaak in uiteenlopende situaties. De ruime meerderheid van hen is slachtoffer geweest van zowel seksueel als fysiek geweld. Terr (1991) noemt een dergelijke chronische traumatisering het ‘type–2–trauma’. Mensen met dit type trauma lopen een veel grotere kans met situaties geconfronteerd te worden die traumatische herinneringen en eventueel andere dissociatieve reacties oproepen dan mensen die eenmalig getraumatiseerd zijn (en die in de termen van Terr, aan ‘type–1–trauma’ lijden).

De vraag doet zich meteen voor of een stoornis als MPS wel een uitvoerig artikel als het onderhavige rechtvaardigt. Gaat het niet om een uiterst zeldzaam verschijnsel in de psychiatrie, waarvoor louter op modieuze gronden belangstelling is ontstaan? Niet alleen de indruk van een groeiend aantal therapeuten maar vooral ook klinisch onderzoek wijst op het tegendeel. Graves (1989) vond onder 125 patiënten van de afdeling psychiatrie van een ‘Community Mental Health Center’ opvallende dissociatieve symptomatiek bij 27 patiënten. Acht van hen leden aan een dissociatieve stoornis NAO (DSNAO) en drie (ongeveer 2%) aan MPS. Bij psychiatrisch opgenomen patiënten is meer onderzoek gedaan. Putname et al. (1984) diagnostiseerden MPS bij drie van 225 patiënten. In een overigens sterk bekritiseerde studie constateerden Bliss & Jensen (1985) MPS bij 16% van 50 patiënten. Ross (1987) diagnostiseerde MPS bij 4,4% van 68 patiënten; Saxe et al. (1990) bij twee (3,3%), en DSNAO bij tien, van 60 patiënten. Ross et al. (1991) ten slotte stelden MPS vast bij 16 patiënten (5,4%) van een groep van 299. Om verschillende redenen concludeerden deze onderzoekers dat er van uit kan worden gegaan dat ten minste 5% van de psychiatrisch opgenomen patiënten aan MPS lijdt. Dat deze diagnose in de regel over het hoofd wordt gezien, heeft vooral te maken met het feit dat de meeste klinici niet gewend zijn om bij diagnostisch onderzoek stelselmatig naar de typische symptoomclusters van MPS te informeren (vgl. Boon & Draijer, 1991; Boon & Van der Hart, 1991a; Loewenstein, 1991).

Het stellen van de diagnose MPS houdt overigens niet in dat direct met een daarbij aansluitende intensieve behandeling moet worden gestart; wellicht is een dergelijke aanpak zelfs gecontraïndiceerd (vgl. Boon & Van der Hart, 1991b). Evenmin moeten manifestaties van traumatische herinneringen bij patiënten met MPS meteen worden aangegrepen om over vroeger trauma te gaan spreken. Terughoudendheid in dit opzicht getuigt vaak van de meeste wijsheid.

Gereactiveerde dissociatieve verschijnselen

Traumatische herinneringen zijn die gedissocieerde, emotioneel beladen ervaringstoestanden, die bij patiënten met PTSS worden gereactiveerd. Bij sommige mensen kan het reactiveren van dergelijke herinneringen snel andere dissociatieve verschijnselen oproepen. Een aantal hiervan is recent onder de noemer ‘kortdurende reactieve dissociatieve stoornis’ in kaart gebracht (DSM–IV, in voorbereiding; vgl. Van der Hart & Op den Velde, 1991b). Bij patiënten met MPS kan zich als reactie op een herbeleving ook het ‘switchen’ voordoen van de ene alter naar de andere. Hieronder bespreken wij de onderscheiden dissociatieve reacties.

1 Traumatische herinneringen

Als mensen een traumatische ervaring opdoen, staan zij voor de opgave deze gebeurtenis te integreren, een plaats te geven in hun levensgeschiedenis (Janet, 1919). Zolang dit niet gebeurd is, blijft de traumatische herinnering op een zintuiglijk–motorisch niveau bestaan. Het is dus geen herinnering in de gebruikelijke zin van het woord, maar bij reactivering een emotioneel beladen ervaringstoestand, in de vorm van angstaanjagende beelden die op alle zintuiglijke dimensies betrekking hebben, tezamen met bijbehorende gedachten, emotionele en gedragsmatige reacties (Brett & Ostroff, 1985; Janet, 1904, 1919, 1928).

De produktie van een herinnering aan traumatische ervaringen wordt gekenmerkt door het principe restitutio ad integrum (Janet, 1928): als één element wordt gereactiveerd treedt ook de rest in werking. De reactivering van dit ene element geschiedt niet willekeurig, maar vindt plaats wanneer de patiënt zich in speciale omstandigheden bevindt waarin een bepaald aspect wordt waargenomen als een aspect van de oorspronkelijke traumatische situatie (Janet, 1928). Er is hierbij sprake van gezichtsbedrog, aldus Janet. Hij noemt het voorbeeld van zijn patiënte Irene, die steeds als ze zich voor een bed bevond het sterfbed van haar moeder zag en de dramatische scène van moeders dood meemaakte. De traumatische herinnering is niet nuttig en wordt steeds op dezelfde, rigide manier herhaald (Janet, 1928).

Wat ook de vorm van de traumatische herbeleving is, zij houdt steeds in dat patiënten een korte tijd – variërend van een minuut tot enkele uren – reageren alsof zij zich opnieuw in de oorspronkelijke traumatische situatie bevinden. Wanneer zij vervolgens over het trauma vertellen is het nog steeds niet als iets dat hun persoonlijk is overkomen, maar krijgt het verhaal opnieuw het karakter van een herbeleving. Slagen zij er wel in het verhaal ‘objectief’ te vertellen, dan is het alsof het iemand anders betreft (Van der Hart et al., 1991). Op zo’n moment is het belevingsaspect van de herinnering gedissocieerd van het feitelijk aspect.

We onderscheiden twee categorieën van gereactiveerde traumatische herinneringen, namelijk partiële herbelevingen en volledige herbelevingen.

(a) Partiële herbelevingen. Het meest bekende voorbeeld van een partiële herbeleving is de flashback. Tijdens een flashback wordt een trauma opnieuw beleefd; tegelijkertijd is de patiënt zich in enige mate bewust van zijn huidige omgeving en situatie. Bovendien herinnert hij zich doorgaans na afloop de inhoud van de flashback. Vaak overheersen visuele beelden van het trauma. In de loop der tijd leren velen hun flashbacks beter te herkennen en te plaatsen. De eerste flashback kan echter een crisis teweegbrengen (vgl. Albach, 1991). Er bestaan ook andere vormen van partiële herbeleving, waarbij men zich er niet of veel minder van bewust is om welke gebeurtenis het gaat. Men beleeft slechts één bepaalde zintuiglijke dimensie van het trauma opnieuw, ontkoppeld of gedissocieerd van de andere. Zoals Janet (1898) uitvoerig beschreven heeft, kan het gaan om het louter horen van bepaalde geluiden (gillen, een stem die ‘houd je mond’ zegt), het gewaar worden van bepaalde lichamelijke sensaties, zoals pijn, of emoties als angst of woede, zonder dat men deze merkwaardige belevenissen kan plaatsen.

In het volgende voorbeeld wordt zo’n partiële herbeleving beschreven.

Ook als de persoon de visuele beelden van het trauma gewaar wordt in de vorm van een flashback, betekent dat nog niet altijd dat de betekenis van die beelden voor hem of haar duidelijk is. Met name wanneer er sprake is van amnesie voor de oorspronkelijke traumata, iets wat bij patiënten met MPS in de regel ten minste voor een deel van de alterpersoonlijkheden het geval is, kunnen de beelden of flitsen die iemand ziet onbegrijpelijk of totaal niet te plaatsen zijn. Tal van incestslachtoffers beschrijven bijvoorbeeld beelden die zij van dit misbruik hebben gezien. Omdat deze beelden zo op zichzelf staan – zo zonder gevoel, lichamelijke gewaarwordingen en een besef van de context – zijn zij aanvankelijk vaak geneigd te denken dat ze over een te levendige fantasie beschikken. In het verleden dachten vele therapeuten er helaas ook zo over, in navolging van Freuds merkwaardige volte–face jegens zijn verleidingstheorie.

(b) Vrijwel volledige herbelevingen of ‘aanvallen’ . Deze gaan in de regel gepaard met de bijbehorende lichaamsbewegingen; vandaar de Engelse benaming behavioral re–enactment. Men is als het ware ‘terug in de tijd’ en heeft na afloop amnesie voor het beleefde (Jaffe, 1968, Janet, 1889, 1907). Men kan het contact met de huidige omgeving helemaal kwijt zijn. Het is ook mogelijk dat personen of objecten die deel uitmaken van de huidige situatie opgenomen worden in de herbeleving. Een dramatisch voorbeeld hiervan biedt een 52–jarige MPS–patiënte, die tijdens een hypnosezitting beschreef wat zij voor zich zag.

2 Kortdurende reactieve dissociatieve stoornis

Het herbeleven van een trauma is, in meerdere of mindere mate, zelf ook een traumatische ervaring. Net als bij een acuut trauma bijvoorbeeld, kan daarop met dissociatieve symptomen gereageerd worden. Depersonalisatie komt bijvoorbeeld vaak voor tijdens of direct na verkeersongevallen (Noyes et al., 1977), maar ook tijdens of na een traumatische herbeleving. De dissociatieve reactie op een actuele schokkende gebeurtenis is soms zo sterk dat aan een ernstige psychiatrische stoornis gedacht wordt. Er is in dit verband voorgesteld om in de DMS–IV de kortdurende reactieve dissociatieve stoornis op te nemen (vgl. Van der Hart & Op den Velde, 1991b). Om aan de criteria voor deze stoornis te voldoen, met men tijdens of direct na de schokkende gebeurtenis één of meer van de volgende symptomen vertonen: (1) stupor; (2) derealisatie; (3) depersonalisatie; (4) een subjectief gevoel van vervlakking, de afwezigheid van emotionele responsiviteit of een gemis van emotioneel contact met anderen; (5) amnesie.

Wil van een dergelijke stoornis gesproken kunnen worden, dan moet zij volgens het voorstel voor de DSM–IV een reactie zijn op een gebeurtenis die voor bijna iedereen beangstigend zou zijn. [Zie voor een kritiek hierop Van der Hart & Op den Velde, 1991b.] Het enige onderscheid met iemand die zo op een traumatische herbeleving reageert is het feit dat de gebeurtenis zich in het beleven van de patiënt afspeelt. Dat dissociatieve symptomen in reactie op een dergelijke ervaring optreden, zullen veel patiënten niet direct aan hun hulpverlener kunnen vertellen. Therapeuten doen er goed aan om aan deze mogelijkheid te denken en zo mogelijk na te gaan door welke factoren de traumatische herinnering is gereactiveerd. Het is hierbij de kunst de juiste vragen te stellen.

3 ‘Switchen’ naar alters

Bij patiënten met MPS is de herbeleving van een trauma doorgaans een ervaring van één of meer alterpersoonlijkheden – niet van allemaal. In reactie op die herbeleving kan de patiënt ‘switchen’ naar een alterpersoonlijkheid die wel weet heeft van het trauma, maar het zelf niet heeft ondergaan. Zo’n alter kan bijvoorbeeld met heftige woede reageren, alsof het trauma zojuist heeft plaatsgevonden. Er kan ook een alter naar voren geschoven worden die helemaal niet op de hoogte is of die eventueel amnesie voor het trauma en de herbeleving heeft (vgl. Boon & Van der Hart, 1991a).

4 Snel en herhaaldelijk wisselen van alters

Het kan bij MPS–patiënten voorkomen dat in reactie op een herbeleving in hoog tempo de ene alter voor de andere plaats maakt. Vaak blijken al deze elkaar opvolgende alters geagiteerd te zijn. Vooral kind–alters reageren heftig. Als er één angstig wordt, slaat de angst gauw over op de anderen. Het lijkt erop dat het wisselen als defensieve reactie op de traumatische herbeleving niet goed werkt. Dissociëren heeft immers als voornaamste functie te voorkomen dat men overweldigd wordt door een traumatische gebeurtenis of herbeleving. Dat blijkt soms niet te lukken. Ook al heeft niet iedere volgende alter weet van de betreffende (her)beleving, de bijbehorende emoties lijken wel degelijk doorgegeven te worden.

Factoren die tot reactivering leiden

Wanneer klinici in staat willen zijn om verschijnselen van posttraumatische stress te herkennen, dan moeten zij op de hoogte zijn van het feit dat bepaalde aspecten van de huidige situatie dissociatieve reacties kunnen oproepen. De stimuli die als zodanig fungeren worden in de Amerikaanse literatuur triggers genoemd (vgl. Van der Hart & Op den Velde, 1991a) – een begrip dat we met de termen ‘reactiverende factoren’ en ‘reactiverende stimuli’ zo goed mogelijk vertaald menen te hebben. We kunnen een reactiverende factor definiëren als: een voldoende krachtige stimulus om gedissocieerde traumatische herinneringen te reactiveren.

Deze stimuli kunnen van zeer uiteenlopende aard zijn. Het kan om visuele stimuli (zie Janets ‘gezichtsbedrog’), auditieve of kinesthetische stimuli gaan, of om stimuli die op een andere zintuiglijke dimensie betrekking hebben (reuk, smaak). Ze zijn soms zeer subtiel; de hoogte van de stem, een kleur, een gebaar, een bepaald gedrag of gevoel, een lichamelijke gewaarwording en een bepaalde gedachte kunnen alle een dissociatieve reactie teweegbrengen.

We presenteren hier een indeling waarvan de categorieën elkaar niet volledig uitsluiten, maar die wel handig is voor de klinische praktijk:

1 Aan de tijd gerelateerde stimuli

De zogenaamde verjaardagsreactie is waarschijnlijk de meest bekende reactiverende factor. Reeds in 1814 rapporteerden Bakker et al. hierover in een verslag van de behandeling van pathologische rouw (vgl. Vijselaar & Van der Hart, 1992). Het is bekend dat vele mensen een kortdurende, intense rouwreactie hebben op of rond de sterfdatum van een voor hen belangrijk persoon (Musaph, 1973; Pollock, 1970). Iets vergelijkbaars kan optreden bij de ‘verjaardag’ van een schokkende gebeurtenis als een verkrachting of een roofoverval.

Aan de tijd gerelateerde stimuli kunnen veel vaker optreden. Bij sommige mensen gebeurt dit wekelijks en bij sommige incestslachtoffers ook wel dagelijks, bijvoorbeeld voor het naar bed gaan.

Verjaardagsreacties komen bijzonder veel voor bij slachtoffers van georganiseerd seksueel geweld binnen satanische sekten (vgl. Van der Hart & Boon, 1991a). Dit geweld vindt doorgaans plaats tijdens rituelen die gekoppeld zijn aan bepaalde data en tijden (zoals volle maan).

2 Gebeurtenissen in het dagelijkse leven

In het dagelijks leven kan bijna alles als een stimulus fungeren. We geven enkele voorbeelden.

3 Gebeurtenissen tijdens de zitting

Een therapiezitting biedt in principe vele reactiverende stimuli. Kenmerken van de therapiekamer kunnen overeenkomen met een aspect van de oorspronkelijke traumatische situatie: schilderijen, kussens, een divan, de kamerindeling, het rinkelen van de telefoon, een bepaalde lichtval. Kenmerken van de therapeut kunnen evenzeer reactivering in de hand werken. Vaak gaat het om uiterlijke kenmerken, zoals de kleur van ogen, van het haar of van de huid, om de lichaamsbouw of de kleding. Later in dit artikel wordt het voorbeeld van Léonie gegeven bij wie de ogen van de therapeut vroegere ervaringen losmaakten.

Bepaalde overigens goedbedoelde of op zichzelf betekenisloze gedragingen van de therapeut kunnen een dergelijke rol vervullen.

Een interventie van de therapeut die regelmatig tot het reactiveren van traumatische herinneringen leidt is het geven van huiswerk, bijvoorbeeld een schrijfopdracht. Bij de opdracht om over het verleden te schrijven ligt dit bij getraumatiseerde patiënten voor de hand. Dat er van zo’n traumatisering sprake is, is natuurlijk niet altijd meteen duidelijk. Van der Hart & Boon (1991b) geven aan wanneer de therapeut hierop bedacht zou moeten zijn. In veel gevallen gaat het om opdrachten die toevallig een overeenkomst met een vroegere traumatische situatie hebben.

4 De eigen gemoedstoestand van de patiënt

Tal van reactiverende stimuli zijn onvoldoende bestudeerd. Dit geldt speciaal voor de emotionele toestand waarin de patiënt zich bevindt. Als deze toestand enigermate overeenkomt met diens toestand tijdens een schokkende gebeurtenis, kan de traumatische herinnering gereactiveerd worden.

Zoals in dit voorbeeld het geval was, kan de uitlokkende factor een specifieke emotie (zoals angst, woede of een gevoel van verlatenheid) zijn, maar dit geldt ook voor de algemene staat van hyperarousal waarin de patiënt zich kan bevinden (vgl. Rainey et al., 1987; Van der Kolk, 1987; Van der Kolk & Ducey, 1989). We hebben de indruk dat bij sommige patiënten zelfs een intense positieve ervaring traumatische herinneringen kan reactiveren. Daarbij is dus de positieve emotie niet de uitlokkende factor, maar de arousal waarmee deze emotie gepaard gaat.

5 Specifieke fysiologische toestanden

Deze categorie overlapt uiteraard met de vorige. Hyperarousal is bijvoorbeeld een psychofysiologische toestand. Onderzoek geeft aan dat het chemisch stimuleren van autonome arousal zonder dat er specifieke emoties in het spel zijn, traumatische herinneringen kan reactiveren (Rainey et al., 1987).

Daarnaast bestaan er uiteenlopende lichamelijke gewaarwordingen die als reactiverende factor kunnen fungeren. Steeds gaat het om een toestand van het organisme die overeenkomt met de toestand tijdens het oorspronkelijke trauma. Als de patiënt tijdens seksueel misbruik door de dader met medicijnen verdoofd werd, kan later een verdoofd gevoel de traumatische herinneringen hieraan reactiveren. Pierre Janet laat in zijn bekende voorbeeld van Marie zien hoe het begin van de menstruatie een maandelijks terugkerende stimulus kan vormen (Janet, 1989; vgl. Van der Hart, 1987). Het illustreert trouwens ook de herbeleving van een trauma in de vorm van een volledig dissociatieve episode of aanval met amnesie.

Bij dit voorbeeld veronderstellen we dat de fysiologische veranderingen die zich bij het naderen en beginnen van de menstruatie voordeden (mede) als reactiverende factoren hebben gefungeerd. Janet observeerde immers de volgende gedragsveranderingen in de periode die direct aan de menstruatie vooraf ging: ‘Ze werd somber en gewelddadig, wat niet haar gewoonte was; ze leed pijn, had zenuwtrekkingen en beefde over haar hele lichaam. Op de eerste dag ging alles bijna normaal, maar zo’n twintig uur na het begin stopte de menstruatie plotseling en haar gehele lichaam begon enorm te beven. Een scherpe pijn trok dan langzaam omhoog van haar buik naar de keel, waarop een enorme hysterische crisis volgde.’

Volledigheidshalve moeten we hieraan toevoegen dat ook andere aspecten van een lichamelijk proces als de menstruatie als stimulus kunnen fungeren. Bij één van onze patiënten, een vrouw die herhaaldelijk gewelddadig was verkracht, roept het zien van de bloeding beelden van deze verkrachtingen en van haar mishandeld lichaam op.

6 Stimuli die herinneringen aan intimidaties oproepen

Een belangrijke categorie reactiverende factoren zijn gerelateerd aan intimidaties. Daders van seksueel en ander geweld intimideren hun slachtoffers om te voorkomen dat deze spreken over wat hun is aangedaan. Een slachtoffer kan door de traumatische ervaring (of alleen al door de dreiging waaronder een dergelijke boodschap gegeven wordt) in een soort onvrijwillige hypnotische toestand terechtkomen. De opdracht tot zwijgen werkt hierdoor als een posthypnotische suggestie. Wanneer het slachtoffer later over het geweld of misbruik wil praten of hiertoe door een therapeut wordt uitgenodigd, kan de oorspronkelijke ervaring gereactiveerd worden met alle reacties van dien. Als de patiënt vervolgens toch niet wil praten, bestaat het risico dat de therapeut meent dat er van weerstand sprake is.

Een voorbeeld van zo’n intimidatie is de dader die het slachtoffer voor of na verkrachting een mes op de keel zet en zegt dat als ze erover praat, hij haar altijd zal weten te vinden en van kant zal maken.

Mogelijk mede door het feit dat een dergelijke bedreiging als posthypnotische suggestie werkt, is het slachtoffer zelfs na jaren niet of nauwelijks in staat om de onzin in te zien van de boodschap. ‘Als je erover praat, zal ik je altijd weten te vinden.’ Is ze daartoe wel in staat, dan kan het gevoel van bedreiging tech zo sterk zijn dat dit het rationele inzicht blijft overheersen.

Variaties van intimidaties die daders bij seksueel misbruikte kinderen toepassen zijn: ‘Als je erover praat, maak ik je broertje en je zusje dood (…) wordt je moeder ziek en moet jij het huis uit, maar niemand wil je hebben (…) gaat je moeder dood (…) maak ik mijzelf dood.’ (Zie ook Frenken & Van Stolk, 1990.) Een voorbeeld van nog geraffineerder boodschappen, vaak gegeven door groepen die zich aan georganiseerd seksueel misbruik te buiten gaan, luidt: ‘Als je de neiging voelt opkomen om erover te praten, maak je jezelf dood door … [waarna een specifieke instructie volgt].’ Zo wordt het kind op extreme wijze duidelijk gemaakt dat het beter aan deze suïcide de voorkeur kan geven dan aan wat het anders te wachten staat. In onze praktijk worden we regelmatig geconfronteerd met dergelijke extreme vormen van intimidatie.

7 Actuele trauma’s

Zoals reeds door Janet (1903), en tijdens de Eerste Wereldoorlog bij getraumatiseerde militairen door Smith (1916) was geobserveerd, kunnen schokkende gebeurtenissen zelf ook vroegere trauma’s reactiveren. De traumatische reactie heeft dan betrekking op zowel de huidige schokkende gebeurtenis als op het vroegere trauma. Het resultaat is een hoogst verwarrende traumatische ervaring, door Janet (1903) de dubbele emotie genoemd (vgl. Van der Hart & Op den Velde, 1991a).

De aanpak van gereactiveerde traumatische herinneringen

Het wezen van een psychisch trauma is paniek bij extreme machteloosheid en een volledig gebrek aan zelfcontrole (vgl. Kleber et al., 1991). Het doel van de behandeling is de patiënt te helpen de paniek te verminderen en het gevoel van competentie te vergroten. Dit is ook het geval bij de behandeling van gereactiveerde traumatische herinneringen en verwante dissociatieve verschijnselen.

De volgende procedures en technieken worden onderscheiden: (1) het identificeren van de reactiverende stimulus en deze eventueel in verband brengen met het oorspronkelijke trauma; (2) de reactiverende factor verwijderen; (3) het neutraliseren van de reactiverende stimulus; (4) het beklemtonen van het veilige heden; (5) het suggereren van amnesie of meer mentale afstand ten opzichte van de traumatische herinnering; (6) het aanleren van een teken om de patiënt te helpen terug te keren naar het hier en nu; (7) het aanbieden van veilige manieren van communiceren over het trauma; (8) het afschermen van alters; (9) het introduceren van een co–therapeut of waarnemer; (10) medicatie en opname als crisisinterventie; (11) het assimileren en integreren van traumatische herinneringen. Zoals bij diverse voorbeelden zal blijken, worden in de praktijk doorgaans diverse technieken en procedures met elkaar gecombineerd.

De laatstgenoemde benadering – gericht op de verwerking van traumatische herinneringen – is van een andere orde dan alle andere procedures en technieken. Hier gaat het als regel om een goed voorbereide procedure. De andere technieken en procedures worden juist gebruikt omdat een traumatische herinnering nog niet of onvoldoende geassimileerd en geïntegreerd is.

1 Identificeren van de reactiverende stimulus en deze eventueel in verband brengen met het oorspronkelijke trauma

Het uitgangspunt hierbij is dat het gedrag van de patiënt in eerste instantie een abnormale reactie is op een normale stimulus. Zoals vermeld kan de patiënt rapporteren dat dit gedrag zich buiten de zitting voordeed; het kan zich ook tijdens de zitting voordoen. Om vast te stellen of het eerste het geval is, stelt de therapeut enkele gerichte vragen, waardoor duidelijk wordt of het om een reactie op een bepaalde gebeurtenis gaat of om een aan een bepaalde tijd gerelateerde reactie (zoals de zogenaamde verjaardagsreactie).

De therapeut kan een indruk krijgen van de reactiverende stimuli tijdens de zitting door te letten op plotselinge, onverklaarbaar lijkende stemmingswisselingen bij de patiënt. Als die zich voordoen, is het in de regel verstandig hun oorsprong te achterhalen. Gebeurt dit niet dan is er waarschijnlijk een belangrijke gelegenheid gemist om iets voor de patiënt te doen.

Hoewel het niet zeker is of de herinnering aan het pak slaag door vader wel een traumatische herinnering is, illustreert dit voorbeeld hoe de uitlokkende stimulus geïdentificeerd werd. Het voorbeeld betreft een situatie waarin de therapeute meende dat het de patiënt geen schade zou doen als over de oorspronkelijke gebeurtenis gesproken zou worden. Over het algemeen moet de therapeut van een patiënt met MPS zich ervoor hoeden om het gesprek direct op het onderwerp van het oorspronkelijke trauma te brengen. Dat kan te veel oproepen en de kans is groot dat dan een crisis wordt uitgelokt die de therapeut nu juist had willen voorkomen. (Zie ook de bespreking hieronder van de techniek van het aanbieden van veilige manieren van communiceren over het trauma.)

2 Reactiverende factor verwijderen

Hier kan de therapeut soms het beste mee beginnen: als gebaar naar de patiënt als interventie om een crisis te voorkomen, en bij MPS–patiënten om de angstige alters gerust te stellen. Voorbeelden: het van de muur halen van een schilderij dat angst of afschuw oproept, het afdoen van sieraden, de volgende zitting een ander kledingstuk dragen. Dit laatste deed de mannelijke therapeut van een vrouw die door een man in een ribfluwelen broek – een maatschappelijk werker van de sociale dienst – was verkracht. De volgende zittingen zorgde hij ervoor dat hij geen ribfluwelen broek droeg. Overigens dient een dergelijke interventie van korte duur te zijn; zij moet gevolgd worden door interventies die gericht zijn op het neutraliseren van de reactiverende stimulus. Het volgende voorbeeld laat dit zien.

Bij de aanmelding voor psychotherapie of verwante hulp is het gebruikelijk om te vragen of de patiënt een voorkeur heeft voor een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener. In een aantal gevallen kan deze procedure gezien worden als een bijzondere toepassing van het ‘verwijderen van de reactiverende stimulus’. Voor sommige slachtoffers van seksueel geweld door een man, kan de nabijheid van een mannelijke hulpverlener op zichzelf al als reactiverende stimulus voor het trauma fungeren. Als dit het geval is, kan het in sommige gevallen in een later stadium zinvol zijn om in overleg met de patiënte een mannelijke co– of waarnemende therapeut bij de behandeling te betrekken. De ervaringen die we hiermee hebben opgedaan zijn gunstig.

3 Neutraliseren van de reactiverende factor

Wanneer de therapeut met de patiënt een reactiverende stimulus heeft geïdentificeerd, kan in een enkel geval alleen al het bespreken van de schokkende gebeurtenis die eraan ten grondslag ligt de stimulus neutraliseren. De oorspronkelijke gebeurtenis hoeft dan niet eens per se verwerkt te zijn.

Vaak wordt geprobeerd met de patiënt te bespreken dat een reactiverende factor op verschillende manieren bekeken kan worden. Als de stimulus bijvoorbeeld ‘stormachtig weer’ is, kan de therapeut de patiënt vragen terug te denken aan een prettige dag waarop het stormde. Wanneer de stimulus een voorwerp is, is het vaak mogelijk om niet alleen z’n verschillende functies of betekenissen te bespreken, maar ook om de patiënt er iets mee te laten doen waardoor het weer een ‘gewoon’ ding wordt. Aan Renate, die schrok van de oorbellen van de therapeute, had ook gevraagd kunnen worden met de oorbellen te spelen.

Een variatie is het bespreken van de verschillen en overeenkomsten tussen de oorspronkelijke, traumatische situatie en de huidige situatie die als reactiverende stimulus fungeerde. In het voorbeeld van Madeleine, van wie een kind–alter angstig werd bij het zien van de donkere huidskleur van de waarnemende therapeute, besprak de therapeute met haar de verschillen en overeenkomsten tussen haar en de indertijd door vader misbruikte buitenlandse kinderen. Madeleine (evenals de betreffende kind–alter) slaagde er hierdoor in het verleden los te maken van de therapeute.

Dit is misschien een atypisch voorbeeld, omdat de stimulus geneutraliseerd werd toen het oorspronkelijke trauma reeds onderwerp van gesprek was. In het algemeen moet de therapeut er niet van uitgaan dat het neutraliseren van een actuele stimulus ook verwerking van (een deel van) het oorspronkelijke trauma impliceert.

4 Beklemtonen van het veilige heden

Vaak is de patiënt erbij gebaat wanneer de therapeut duidelijk onderscheid maakt tussen het veilige heden en het traumatische verleden. De therapeut beklemtoont dat het om beelden uit het verleden gaat, dat het nu echter … [precieze datum] is, dat de patiënt nu bij de therapeut in de kamer en veilig is, dat het misbruik (als het daarom gaat) geëindigd is (wanneer de therapeut hier zeker van is), dat de patiënt zich nu als volwassen persoon zou kunnen verdedigen tegen de dader die inmiddels een oude man is, enzovoort. De rationele bespreking van deze punten heeft waarde, maar de hoofdzaken in een herhaalbare formule vertalen – door het principe van cue–conditioning (vgl. Van der Hart, 1987b) – heeft extra waarde. Door herhaling wordt deze formule in de loop van de tijd vaak steeds effectiever.

Om een formule te construeren die de patiënt aanspreekt, is het verstandig de specifieke punten met de patiënt door te nemen en het resultaat op te schrijven. Als de geschreven formule in het dossier van de patiënt ligt, weten collega’s die ook contact met de patiënt hebben, precies wat ze de patiënt in voorkomende gevallen moeten zeggen. Bij opgenomen patiënten die met een (onder meer) steeds wisselende verpleging te maken hebben, is de geschreven formule bijzonder belangrijk gebleken.

In onze ervaring hebben tal van patiënten baat bij vermelding van de volgende punten: (1) naam, (2) huidige datum, (3) leeftijd, (4) burgerlijke staat, (5) beroep en werk, (6) namen en leeftijden van andere gezinsleden (alleen als de patiënt een nieuw gezin heeft of bekend is dat de gezinsleden uit het gezin van oorsprong niet tot de daders behoren ), (7) namen van andere mensen die de patiënt tot steun zijn. Bij MPS–patiënten kunnen hieraan specifieke geruststellende boodschappen voor getraumatiseerde en gedesoriënteerde (kind–) alters worden toegevoegd, plus de instructie aan volwassen alters om de kind–alters regelmatig te vertellen waar zij zijn en dat het nu veilig is. Voor gebruik door de patiënt thuis kan het goed zijn een dergelijke formule op een cassettebandje op te nemen.

Het volgende voorbeeld illustreert de techniek van het beklemtonen van het veilige heden, die in dit geval gevolgd werd door enkele verwante interventies.

Dit voorbeeld illustreert niet alleen het beklemtonen van het veilige heden. Het laat ook zien wat er kan gebeuren als de therapeut tijdens de zitting niet waarneemt dat er iets is voorgevallen wat de patiënt angstig heeft gemaakt. Overigens kan niet genoeg onderstreept worden dat de therapeut (of diens collega) alleen dan op de veiligheid van het heden mag wijzen, wanneer hij of zij zeker weet dat die veiligheid er inderdaad is; met andere woorden, dat het misbruik of geweld gestopt is en de patiënt niet bedreigd wordt. Het is in onze eigen praktijk een aantal malen gebleken dat dit ondanks stellige berichten van de patiënt (en diverse alters) toch plaatsvond. (In de Discussie gaan we nader op dit punt in.)

Ten slotte vermelden we dat er zich in het dagelijks leven van de patiënt situaties kunnen voordoen die traumatische herinneringen reactiveren, waarbij de aanwezigheid van de therapeut de meest aangewezen manier lijkt te zijn om het veilige heden te beklemtonen. Van der Hart & Op den Velde (1991a, p. 83/4) geven het volgende voorbeeld:

Het is duidelijk dat de aanwezigheid van de therapeut bij het in narcose gaan (en het daaruit ontwaken) gunstig heeft gewerkt. Er kunnen zich ook situaties voordoen waarbij diens aanwezigheid wel gewenst maar niet mogelijk is. Dan kan toch veel ellende worden voorkomen als de therapeut met de patiënt de betreffende stimuli identificeert, en de artsen en verpleging van tevoren instrueert hoe zij het beste met de patiënt kunnen omgaan; voor de patiënt kan hij een geruststellende tekst over de operatie op een bandje inspreken. Meerdere patiënten voor wie de procedures rondom eerdere operaties traumatisch waren verlopen, konden met deze hulp de hele gang van zaken goed doorstaan. Ook mevrouw Y onderging later nog verschillende operaties waar ze zonder de therapeut ook in psychisch opzicht goed doorheen kwam.

5 Suggereren van amnesie of meer mentale afstand ten opzichte van de traumatische herinnering

Gereactiveerde traumatische herinneringen worden soms zo intens beleefd dat alle pogingen falen om de betrokken stimuli te neutraliseren en de veiligheid van het heden te beklemtonen. Wanneer de exploratie, assimilatie en integratie van het trauma (zie punt 9) nog niet is voltooid, kan de volgende hypnosetechniek – die regelmatig in de context van explorerende hypnotherapie wordt toegepast – na afloop van een dergelijke aanpak aangewezen zijn.

De essentie van deze techniek in de context van explorerende hypnotherapie is het bewerkstelligen van posthypnotische amnesie voor de traumatische herinnering of een deel ervan (vgl. Brown & Fromm, 1986; Van der Hart & Boon, 1991b). Om dit te bereiken worden zowel hypnotische suggesties als metaforen gebruikt. Deze beelden hebben betrekking op brievenbussen, kluizen of brandkasten, waarin de patiënten in hun verbeelding de betreffende herinneringen kunnen opbergen tot de volgende zitting. Speciale aandacht wordt geschonken aan het afsluiten van de bus, kluis of brandkast, zodat de bedreigende informatie zo veilig mogelijk opgeborgen is.

Wanneer de patiënt in een explorerende hypnotherapie ervaring heeft opgedaan met het tot stand brengen van een dergelijke amnesie, kan een vergelijkbare benadering ook effectief zijn bij gereactiveerde traumatische herinneringen. Het kan nuttig zijn om suggesties en metaforische beschrijvingen op een cassettebandje op te nemen. De patiënt kan hier dan thuis naar Iuisteren.

Sommige patiënten vertelden dat deze benadering niet de gewenste amnesie opleverde, maar hen wel hielp de traumatische herinnering op afstand te plaatsen en er minder door gehinderd te worden. Het is zinvol om met deze laatste mogelijkheid rekening te houden bij het geven van suggesties.

6 Aanleren van een teken om de patiënt te helpen terug te keren naar het hier en nu

Bij MPS–patiënten komt het wel eens voor dat alterpersoonlijkheden bij een traumatische herbeleving volledig in paniek raken. Een dramatisch voorbeeld is de ‘switch’ naar een panische kind–alter die tijdens deze traumatische herbeleving niet kan praten en de therapeut niet (meer) herkent. Een ander voorbeeld betreft de wisseling naar een alter die zich helemaal in de steek gelaten voelt. Om de patiënten te helpen dergelijke afschuwelijke dissociatieve ervaringen kwijt te raken, kan het nodig zijn hen te trainen in de volgende techniek die inhoudt dat de therapeut de patiënten een teken of signaal leert, waarop zij terugkeren in hun habituele persoonlijkheidstoestand, georiënteerd op het heden.

De techniek wordt eerst in hypnose geoefend en vervolgens in wakende toestand. (Zie voor een andere beschrijving van het inoefenen: Van der Hart, 1987b.) Het is onze ervaring dat een kinesthetisch signaal, gekoppeld aan de verbale opdracht terug te keren naar het heden, doeltreffender is dan een louter auditief of visueel signaal. Onze voorkeur gaat uit naar een handdruk van de therapeut of, als de patiënt dat plezieriger vindt, het met de hand aanraken van een pols of schouder van de patiënt. Het voordeel van de handdruk is dat de therapeut de patiënt kan aanmoedigen zelf ook te knijpen, om zo gemakkelijker terug te keren naar het hier en nu (datum noemen) en de veilige kamer van de therapeut: ‘Hoe harder je mijn hand drukt, Marie, des te sneller kom je hier weer terug, in deze veilige kamer bij mij … (naam therapeut) in … (naam instituut waarbinnen de therapeut werkzaam is).’

7 Aanbieden van veilige manieren van communiceren over het trauma

Het praten over een traumatische gebeurtenis in de therapie is op zichzelf al vaak een uitlokkende ervaring, waardoor de patiënt of een alter bij wijze van spreken in een herbeleving schiet. De therapeut doet er dan ook goed aan om maatregelen te treffen die dit wegschieten helpen voorkomen, voor de traumatische herinneringen besproken worden. Hij kan de patiënten leren zich tijdens het vertellen over het trauma voortdurend bepaalde actuele stimuli bewust te zijn die hen in het hier en nu houden. Voorbeelden: het wijzen door de therapeut op de binnenkant van diens handpalm als teken van het veilige heden, (indien gepast en aangewezen) het aanraken van de hand van de patiënt, het wijzen op het geluid van de stem van de therapeut dat ervoor zorgt dat de patiënt contact met de therapeut blijft houden, de patiënt een eigen voorwerp dat veiligheid symboliseert laten vasthouden. Voor één patiënte was dit laatste het tevoorschijn halen van een ankertje dat aan een ketting om haar hals hing – een geschenk van de tante die haar in het verleden zeer tot steun is geweest. Een ander nam dan haar knuffeldier op schoot.

Bij MPS–patiënten is het verreweg het beste om na te gaan of de traumatische gebeurtenis verteld kan worden door een alter die deze gebeurtenis wel heeft gezien maar niet ondergaan. De alters die de betreffende gebeurtenis hebben ondergaan kunnen tevoren als het ware afgeschermd worden, bijvoorbeeld achter een geluiddichte wand, of met ‘interne helpers’. Wanneer de therapeut weet wat er is gebeurd en welke actuele stimuli een herbeleving hebben veroorzaakt, kan hij met de patiënt maatregelen nemen die de stimuli neutraliseren of nieuwe herbelevingen voorkomen zonder dat het oorspronkelijke trauma – op dat moment althans – verwerkt hoeft te worden.

Wanneer het trauma misbruik betrof waarbij de dader het slachtoffer geïntimideerd heeft, kan, zoals gezegd, de uitnodiging van de therapeut om erover te praten als een uitlokkende stimulus fungeren die de oorspronkelijke intimidate en de daarbij behorende angst oproept. Lijkt de tijd rijp te zijn voor een bespreking van het trauma, dan kan de therapeut de mogelijkheid van een dergelijke intimidatie opperen, de werking ervan aan de patiënt uitleggen, en eventueel met hem of haar zoeken naar een andere, door de patiënt (of de betreffende alter) wel als veilig ervaren manier om over het trauma te communiceren.

Het feit dat de therapeut de mogelijkheid oppert dat de patiënt het zwijgen is opgelegd, ervaart de patiënt in de regel als een opluchting. De therapeut moet er echter op bedacht zijn dat het ook anders kan uitpakken. Een mannelijke therapeut begon hierover in een gesprek met een patiënte die al eerder getroffen was door enige fysieke overeenkomst tussen hem en haar vader, die haar seksueel misbruikt had. Nadat hij enkele voorbeelden had genoemd van de manier waarop daders hun slachtoffers het zwijgen kunnen opleggen, dacht zij (of een alter van haar) dat hij met haar vader onder één hoedje speelde: anders had hij immers niet kunnen weten wat haar vader gezegd had! Toen zij dit later met veel moeite kon vertellen, was het laten zien van een lijst van dergelijke intimidaties in een boek over de behandeling van incestplegers (Frenken & Van Stolk, 1990, p. 134/5) een hulpmiddel om deze patiënte te leren beseffen dat er geen band tussen de therapeut en haar vader bestond.

De praktijk leert dat voor vele volwassenen en jeugdige patiënten tekenen of het kneden van klei tijdens het gesprek een veilige vorm van communiceren over het trauma is. In principe kan met elke vorm van non–verbale communicatie de opdracht om niet over het misbruik te praten omzeild worden. Het gaat erom voor elke patiënt (of elke alter) een manier te vinden die veilig is. Voor sommige is het veilig om te schrijven in plaats van te praten. Anderen kunnen met vingersignalen (‘ja’, ‘nee’ en ‘stop’) antwoorden op vragen van de therapeut. Er zijn ook patiënten of alters die alleen iets durven of kunnen communiceren door bijvoorbeeld misbruik met poppetjes in een zandbank uit te beelden (vgl. Sachs, 1990). Eén patiënte nam haar toevlucht tot dans.

Wat ook de vorm van non–verbale communicatie over het trauma is, steeds doet de therapeut er goed aan om bij de patiënten na te gaan of de therapeut wèl mag benoemen wat de patiënt heeft beschreven of uitgebeeld. Als dat kan, dient de therapeut na afloop ter geruststelling op te merken dat het niet de patiënt maar de therapeut was die over het misbruik gesproken heeft. Uiteraard moet er ook naar gestreefd worden het posthypnotische effect van de oorspronkelijke bedreiging en intimidatie op te heffen (vgl. Van der Hart et al., in voorbereiding).

8 Afschermen van getraumatiseerde alters van de buitenwereld

Bepaalde alters – en via hen de patiënt – worden soms zozeer aan reactiverende stimuli blootgesteld dat zij voortdurend in paniek zijn. Dit kan het geval zijn tijdens een periode die gepaard gaat met veel aan de tijd gerelateerde stimuli. Als andere technieken onvoldoende uitkomst bieden en de assimilatie en integratie van de betreffende trauma’s (nog) niet mogelijk is, kunnen zij wellicht voor een bepaalde tijd van de buitenwereld, en daarmee van reactiverende stimuli, afgesloten worden. De therapeut laat hen zich dan voorstellen dat zij zich ‘binnenin’ op een veilige plek bevinden die bijvoorbeeld door een geluiddichte muur (zie techniek 7) afgesloten is van de buitenwereld. Afspraken moeten gemaakt worden hoe lang zij hier verblijven en op welke manier (en met wiens hulp) zij weer in contact met de buitenwereld komen.

Een variant van deze hypnotische techniek is het suggereren dat de alters die tijdelijk van de buitenwereld – en soms ook van het contact met andere alters – afgesloten moeten zijn in slaap vallen en een bepaalde tijd doorslapen. Het kan verstandig zijn om deze alters tijdens volgende therapiezittingen te wekken en toe te spreken. Uiteraard moeten suggesties voor ‘slapen gaan’ gekoppeld worden aan een ‘veilige plek’ waar het prettig slapen is.

9 Introduceren van een co–therapeut of waarnemer

Dit is een preventieve maatregel. Eén van de meest waardevolle aspecten van de behandeling van getraumatiseerde patiënten, met name bij chronische traumatisering in de jeugd (het ‘type–2–trauma’ volgens Terr, 1991), is het besef dat de therapeut er voor hen is – zij het op bepaalde tijden en binnen bepaalde grenzen – wanneer zij hem of haar nodig hebben. Een vast schema van afspraken, idealiter met een interval dat de patiënt kan overbruggen, draagt er veel toe bij dat de patiënt het heden als veilig en voorspelbaar gaat beleven. Een te lange tijd tussen de zittingen, de (soms onvermijdbare) boodschap dat de volgende zitting niet kan doorgaan, de vakantie van de therapeut – al dergelijke mededelingen kunnen gevoelens van in de steek gelaten of verlaten zijn oproepen, die bij vele patiënten nauw verbonden zijn met traumatische herinneringen. De intense ervaring van verlatenheid kan op haar beurt traumatische herinneringen reactiveren.

Een belangrijke veiligheidsmaatregel is om in een vroeg stadium van de behandeling een co–therapeut of een waarnemend therapeut te introduceren die de behandelaar tijdens afwezigheid vervangt (vgl. Caul, 1989). De mate waarin en de manier waarop de waanemer aan de behandeling deelneemt wanneer de therapeut afwezig is, kan per geval variëren. In ieder geval moet de patiënt zoveel vertrouwen in de co–therapeut of waarnemer ontwikkelen dat deze inderdaad als steun ervaren wordt. In onze ervaring wordt dit vertrouwen bevorderd als de waarnemer in een vroeg stadium wordt geïntroduceerd en beide therapeuten ten minste enkele zittingen samen hebben gedaan. Wordt de waarnemer bijvoorbeeld pas vlak voor een vakantie geïntroduceerd, dan willen sommige patiënten daar niet op in gaan. Ze zijn bang dat de therapeut zo van hen af wil komen.

10 Medicatie en opname als crisisinterventie

Er kunnen zich situaties voordoen waarin alle genoemde strategieën onvoldoende zijn en (extra) medicatie – in de meeste gevallen benzodiazepines – of een crisisopname noodzakelijk zijn. Elders werd beschreven dat het geven van psychofarmaca aan patiënten met MPS of aanverwante stoornissen zeer wisselende en soms onvoorspelbare resultaten geeft (vgl. Barkin et al., 1986; Boon & Van der Hart, 1991b; Loewenstein et al., 1988). Dit is wellicht minder het geval bij patiënten met een type–1–trauma.

Wanneer een crisisopname noodzakelijk is zijn dezelfde maatregelen op hun plaats die beschreven werden bij de bespreking van een opname op somatische gronden. Er moet voorkomen worden dat zo’n opname een nieuw trauma wordt voor de patiënt. Goed overleg tussen behandelaars is een voorwaarde om een crisisopname goed te laten verlopen. Bij voorkeur zet de eigen ambulante therapeut (een deel van) de behandeling voort in de PAAZ of kliniek. In ieder geval is het van belang dat medewerkers van de kliniek op de hoogte zijn van mogelijke reactiverende stimuli. Meestal moet het gebruik van een isoleercel vermeden worden. Dit geldt vooral voor patiënten met MPS, van wie velen als kind langdurig opgesloten hebben gezeten.

11 Assimileren en integreren van traumatische herinneringen

De meest afdoende aanpak van gereactiveerde traumatische herinneringen is uiteraard de begeleiding van de patiënt bij de exploratie, assimilatie en integratie van deze herinneringen. Dit is een ingrijpend proces, dat bij MPS–patiënten slechts na uitvoerig overleg en een goede voorbereiding moet plaatsvinden. De hierboven beschreven interventies zijn meestal nodig, omdat de tijd nog niet rijp is om dit doel te bereiken. Een beschrijving van de therapeutische methoden en technieken die gebruikt worden om assimilatie en integratie tot stand te brengen valt buiten het bestek van dit artikel. De lezer wordt verwezen naar Brown & Fromm (1986), Cladder (1990), Van der Hart (1991), Van der Hart et al. (in voorbereiding), Spiegel (1989) en Steele & Colrain (1990).

Hier beschrijven we slechts een voorbeeld waarin een patiënte na de verwerking van een ernstig trauma in staat was zelfstandig een nieuwe betekenis te geven aan het kernsymbool van haar herinneringen.

Discussie

1 Berusten de beschreven traumatische herinneringen op ware gebeurtenissen?

De beschrijving van gruwelijk misbruik en geweld, zoals ook in dit artikel is gebeurd, kan gemakkelijk de vraag oproepen of deze wreedheden ook werkelijk hebben plaatsgevonden. Kunnen patiënten dergelijke gebeurtenissen niet verzonnen hebben? Hebben zij niet louter voldaan aan suggestieve vragen van de therapeut? Dat dit laatste een reëel gevaar kan zijn, heeft Van der Velden (1987) eerder in dit tijdschrift aangetoond.

Het is hier niet de plaats om uitputtend op dit belangrijke thema in te gaan. We noemen slechts enkele redenen op grond waarvan wij hebben gemeend dat de hier beschreven traumatische gebeurtenissen niet verzonnen zijn en evenmin geproduceerd zijn in reactie op suggestieve vragen van de betrokken therapeuten. In de eerste plaats gaat het niet om verhalen die patiënten met enig gemak vertellen en die in de loop der tijd aan wijzigingen onderhevig zijn – zoals het geval is met nagenoeg alle gewone herinneringen en fantasieën (Janet, 1928). Het gaat om (her) belevingen die steeds dezelfde inhoud hebben; ze treden op in reactie op uitlokkende stimuli, die weliswaar niet altijd meteen duidelijk zijn maar waarvan nader onderzoek aantoont waarom ze dat zijn. Betreft het ‘verjaardagsreacties’ dan blijkt vaak uit de aantekeningen van de therapeut dat hetzelfde soort verschijnselen zich eerdere jaren om dezelfde tijd ook heeft voorgedaan (maar toen vaak nog niet als zodanig herkend of besproken werd). De angst voor de maandagmorgen waarover Léonie in een eerder beschreven voorbeeld sprak, bestond al zolang ze zich kon herinneren. Soms ook blijken partners van patiënten langdurig met nachtmerries geconfronteerd te worden waarin een bepaalde traumatische gebeurtenis steeds op precies dezelfde manier wordt herbeleefd.

In de tweede plaats komt het herhaaldelijk voor dat een bepaalde alter al eerder tekeningen van het trauma heeft gemaakt – soms ook zonder dat de therapeut daar aanvankelijk weet van heeft – die in overeenstemming zijn met het verhaal van de traumatische ervaring dat in de loop der tijd wordt verteld.

In de derde plaats komen soms ook ‘stille getuigen’ aan bod. Een voorbeeld is dat tijdens de assimilatie van een traumatische herinnering duidelijk wordt dat de dader de patiënt bepaald lichamelijk letsel heeft aangebracht waarvan wijzelf met goed fatsoen de littekens kunnen vaststellen: een snee in de voet of het uitdrukken van sigaretten op de bovenarm. Bij een patiënte die sadistisch seksueel geweld in groepsverband had ondergaan, merkte haar gynaecoloog bij inwendig onderzoek op dat hij ‘nog nooit zoveel littekens had gezien’.

In de vierde plaats zien we vaak dat specifieke symptomen die met een bepaald trauma samenhangen, verdwenen zijn nadat de traumatische herinnering geassimileerd is. Op zichzelf is dit natuurlijk geen overtuigend bewijs. Er kan heel goed sprake zijn van de werking van aspecifieke therapeutische factoren (vgl. Van Dyck, 1986). Bepaalde symptomen echter zijn direct gekoppeld aan het optreden van traumatische herinneringen. Het symptoom treedt iedere keer aan de dag als dit trauma wordt gereactiveerd, en het is voorgoed verdwenen als het trauma geassimileerd is. Een voorbeeld biedt Jacqueline, een dertigjarige vrouw met MPS, die op een gegeven moment last begon te krijgen van nachtmerries over een verkrachting door twee jongens op veertienjarige leeftijd. Twee symptomen vielen op: pogingen zichzelf te wurgen, die bij nader inzien reacties waren van een van de alters die dit geweld hadden ondergaan, en het bonken met haar hoofd tegen de muur. Dit bonken bleek een herhaling te zijn van wat een van de daders na de verkrachting met haar deed. Na de verwerking van dit trauma deed de patiënte geen pogingen meer zichzelf te wurgen. Het bonken was weliswaar verminderd maar niet geheel verdwenen. Jacqueline kreeg vervolgens last van een nachtmerrie waarin ze door een man in een park werd verkracht. Na afloop sloeg hij haar met haar hoofd op een steen en zei dat hij haar zou vermoorden als zij er ooit over zou praten. Nadat ook dit trauma verwerkt was, was het hoofdbonken volledig verdwenen.

In de vijfde plaats zijn we ons bewust van de mogelijk suggestieve werking die van vragen en opmerkingen, en zelfs van de houding van de therapeut kan uitgaan. We proberen als regel zo min mogelijk suggestief te zijn. Wanneer we zelf wel een mogelijkheid van wat er gebeurd zou kunnen zijn noemen, trachten we na te gaan in hoeverre het antwoord van de patiënt aan onze verwachtingen moest voldoen dan wel authentieke informatie geeft. Een voorbeeld is de situatie waarin de patiënt wilde gaan vertellen over seksueel misbruik door haar vader en al snel angstig werd, zei dat het gevaarlijk was hierover te praten en verder haar mond hield. De therapeut vermoedde dat haar vader haar geïntimideerd had om over het misbruik te zwijgen, en opperde deze gedachte. Ging het om een authentieke reactie toen de patiënte dit vermoeden bevestigde? Het feit dat zij daarna bang werd voor de therapeut en later kon aangeven dat een alter had gedacht dat de therapeut en haar vader onder één hoedje speelden – hoe had de therapeut het anders kunnen weten? – duidde ons inziens op intimidatie die werkelijk heeft plaatsgevonden.

Onze evaluatie van wat er feitelijk wel of niet heeft plaatsgevonden is overigens niet op een enkele factor gebaseerd. Het gaat als het ware steeds om het vaststellen van een complex en consistent patroon, waarin tegenstrijdigheden of afwijkingen nader onder de loep genomen worden.

Goedgelovigheid en een suggestieve benadering van de therapeut met betrekking tot rapportages van patiënten over hun traumatische ervaringen kunnen tot iatrogene problemen leiden. Aan de andere kant kan een te kritische houding of ongeloof van de therapeut minstens zo schadelijk zijn. Wij menen dat het gevaar hiervan nog te vaak wordt onderschat. Hetzelfde geldt voor de diagnose MPS, die dankzij de groeiende aandacht voor de dissociatieve stoornissen steeds vaker gesteld zal worden. De vrees bestaat dat daarbij ook een groeiend aantal vals–positieve diagnosen zal worden gesteld. Er zijn aanwijzingen dat het deskundig gebruik van een gestructureerd diagnostisch interview voor de dissociatieve stoornissen, zoals door Boon & Draijer bewerkt voor het Nederlandse taalgebied, dit gevaar goeddeels zal kunnen voorkomen. Het werkelijke, reeds lang bestaande en wijd verbreide probleem is het ten onrechte niet stellen van de diagnose, waardoor vele patiënten een bij deze stoornis passende behandeling wordt onthouden.

2 Waarom worden bepaalde situaties of handelingen nu pas stimuli die het trauma reactiveren?

Bij de meeste patiënten die ernstige trauma’s hebben meegemaakt speelt reactivering een rol. Wanneer patiënten met MPS in de loop van hun behandeling meer informatie aan hun therapeut geven, blijkt dat zij zelf ‘coping strategies’ hanteren om herbelevingen te voorkomen. Vermijding is één van de meest gehanteerde strategieën. Sommige patiënten leven om deze reden in een isolement: vrijwel ieder contact met de buitenwereld kan immers tot problemen leiden.

Daarnaast lijkt het of traumatische herinneringen in ‘lagen’ bewaard worden; sommige traumatische herinneringen liggen dicht onder de oppervlakte, andere zijn veel sterker gedissocieerd (vgl. Janet, 1894). De veranderingen die in de loop van de behandeling optreden, leiden ertoe dat situaties die eerst niet als stimulus werkten dit later opeens wel doen. Een voorbeeld biedt de patiënte die al geruime tijd in behandeling was en in de therapiekamer nooit iets als zo’n stimulus had ervaren. Toen de vroegere mishandeling door haar moeder meer op de voorgrond kwam te staan, reageerde ze angstig bij het zien van de nietmachine, die al die tijd al op het bureau in de kamer had gestaan. Onderzoek van deze reactie bracht aan het licht dat het zien van dit voorwerp de herinnering had opgeroepen aan haar moeder die met zo’n apparaat nietjes in haar benen en armen had geslagen.

Het welzijn van de patiënt bepaalt mede de mate waarin hij last heeft van bepaalde reactiverende stimuli. Traumatische herinneringen worden wellicht eerder gereactiveerd bij weerstandsvermindering door ziekte, overbelasting op het werk, in situaties waarin nieuwe trauma’s optreden, en mogelijk ook door ‘aftakeling’ bij het ouder worden.

3 De therapeut als reactiverende stimulus

Het eerder beschreven voorbeeld van Léonie illustreerde dat de therapeut zelf ook traumatische herinneringen (bijvoorbeeld aan seksueel misbruik) kan oproepen. Men zou dit verschijnsel als een bijzondere vorm van overdracht kunnen zien, waarbij het bijzonder belangrijk is dat de therapeut goed met de eigen emotionele reacties (‘tegenoverdracht’) moet weten om te gaan. Als de therapeut het verschijnsel juist kan identificeren en bespreken, zijn de mogelijkheden om er op een goede manier mee om te gaan het grootst.

Wat de goede manier betreft: het is meestal een kwestie van zoeken naar wat aanslaat. Vaak gaat het om een aanpassing aan de patiënt van diverse eerder besproken interventies. In het algemeen is het goed te beginnen met het bespreken van de overeenkomsten èn verschillen die de patiënt tussen de therapeut en de oorspronkelijke dader waarneemt. De therapeut kan daarbij de patiënt de gelegenheid geven om precies na te gaan welk kenmerk van de therapeut de traumatische herinnering en de angst voor herhaald misbruik opgeroepen heeft. Vervolgens kan worden nagegaan of er andere kenmerken van de therapeut zijn die het vermoeden van misbruik bevestigen dan wel tegenspreken. Een andere interventie is het met de patiënt afspreken dat de therapeut steeds voor een bepaalde tijdseenheid (bijvoorbeeld vijf of tien minuten) niet van z’n plaats zal afkomen – behalve in noodsituaties uiteraard. In een enkel geval doet de mannelijke therapeut die bijvoorbeeld met een panische kind–alter geconfronteerd wordt, er goed aan de patiënt voor te stellen om de vrouwelijke collega erbij te halen.

In het streven om onderscheid te maken tussen het traumatische verleden en de actuele situatie bij de therapeut, kan de patiënt de therapeut persoonlijke vragen stellen over diens opvattingen over incest en seksueel contact tussen patiënten en hulpverleners. Therapeuten die dit overkomt mogen ervan overtuigd zijn dat zij grondig getoetst worden. Ze doen er naar ons idee goed aan hun standpunt duidelijk te verwoorden. Het is onder meer bij patiënten met seksueel getraumatiseerde kind–alters onjuist om ervan uit te gaan dat de patiënt vanzelf wel de goede bedoelingen en integriteit van de therapeut begrijpt of er zelf alle moeite voor moet doen daar achter te komen. Het spreekt vanzelf dat hulpverleners die menen dat incest best wel eens goed kan zijn of dat seksueel contact tussen hulpverlener en patiënt moet kunnen, dit soort behandelingen niet moeten doen (vgl. Van der Hart et al., 1991). Léonie, die haar mannelijke (waarnemende) therapeut op allerlei manieren getest had, schreef hem na de in dit opzicht cruciale zitting: ‘Vandaag heb ik al mijn oren en al mijn ogen goed gebruikt en gezien en gehoord dat je te vertrouwen bent en me geen kwaad zult doen. Dank je wel! Het heeft lang geduurd en ik ben blij dat het er is, voor ieder van mij een grote opluchting!’

4 De therapeut en co–therapeut van verschillend geslacht

In dit artikel werd een pleidooi gehouden voor de aanstelling van een co– of waarnemend therapeut bij behandeling van patiënten met een type–2–trauma. Indien mogelijk adviseren wij doorgaans dat beide therapeuten van verschillend geslacht zijn. Het is voor tal van patiënten waardevol als zij in een veilige omgeving met vertegenwoordigers van beide geslachten leren omgaan. Bovendien doen zich in de loop van de behandeling situaties voor waar een vrouwelijke en een mannelijke therapeut complementaire functies kunnen vervullen. Is de primaire therapeut een man, dan kan een vrouwelijke collega bijvoorbeeld belangrijk zijn voor het eerste contact met getraumatiseerde kind–alters. Omgekeerd kan de vrouwelijke therapeut door een mannelijke collega worden bijgestaan wanneer met agressieve alters gewerkt wordt.

Een complicatie is dat een patiënte op grond van traumatische ervaringen met mannen (soms ook met vroegere mannelijke hulpverleners) een grote huiver heeft voor mannelijke hulpverleners. Als de primaire therapeut in zo’n geval een vrouw is, moet de waarnemer dan ook een vrouw zijn? Wij menen dat het goed is daar niet te snel toe te besluiten. Leren dat er contact mogelijk is met een man die je kunt vertrouwen, kan een positieve ervaring zijn voor de patiënte. Zo’n positieve ervaring treedt uiteraard pas op na langdurig uittesten. Een moeilijkheid is dat de mannelijke therapeut niet direct de rol van door de patiënte als veilig ervaren waarnemer zal kunnen vervullen.

5 Beklemtonen van het veilige heden

We hebben besproken dat aan de patiënten vertellen dat zij nu veilig zijn een belangrijke interventie is bij gereactiveerde traumatische herinneringen. We hebben erop gewezen dat deze boodschap alleen gegeven mag worden als die veiligheid er inderdaad is. We hebben meer dan eens moeten constateren dat het misbruik of de mishandeling niet gestopt was, dat bijvoorbeeld een vrouw die als klein meisje door haar vader verkracht was, nog steeds door hem misbruikt werd. Vaak bleek de volwassen alter waarmee de therapeut in de regel contact had daarvan niet op de hoogte te zijn; altijd bleek de dader zijn slachtoffer tot zwijgen gedwongen te hebben.

De vraag doet zich voor hoe therapeuten er zeker van kunnen zijn dat het misbruik of geweld werkelijk gestopt is. Om te beginnen doen zij er goed aan te beseffen dat zij dit niet zeker weten. Dat leidt tot kwalificaties in de boodschappen betreffende de veiligheid. De therapeut zal dan bijvoorbeeld niet meer zeggen: ‘Je bent nu in 1991 veilig, nu gebeurt het niet meer,’ maar veeleer: ‘Hier, in deze kamer, in dit gebouw, nu bij mij, ben je veilig.’ In de tweede plaats moet de therapeut zorgvuldig nagaan in hoeverre het geweld of het misbruik gestopt is. Heftig symptomatisch gedrag in de vorm van paniekaanvallen, automutilatie en suïcidepogingen, kunnen gerelateerd zijn aan de reactivering van traumatische herinneringen, maar zijn mogelijk ook reacties op huidig misbruik of geweld. In tegenstelling tot wat gebruikelijk is bij kinderen bij wie seksueel misbruik wordt vermoed, wordt bij volwassen patiënten geen medisch onderzoek gedaan. Wel proberen we via vingersignalen of andere voor de patiënt veilige vormen van communiceren te vragen of er nog steeds traumatische ervaringen zijn. Als er behulpzame alters bekend zijn, die weet hebben van (nagenoeg) alles wat de patiënt overkomt, proberen we daarmee rechtstreeks te communiceren over dit onderwerp. Er kan bijvoorbeeld een alter bestaan die nog steeds een positieve band met de misbruikende vader heeft en hem regelmatig opzoekt. Wanneer deze vader aanstalten maakt tot dit misbruik, maakt de onwetende alter plaats voor een reeds herhaaldelijk getraumatiseerde alter die dit misbruik ondergaat.

Wanneer het geweld of misbruik nog steeds blijkt te bestaan, gaan we in overleg met zo’n ‘Inner Self Helper’ (zoals een dergelijke alter in de Amerikaanse literatuur wordt genoemd) zorgvuldig na in hoeverre de ‘hoofdpersoon’ ofwel de patiënt hiervan ook op de hoogte gesteld kan worden, en welke maatregelen getroffen kunnen worden om het een halt toe te roepen. Bij een directe confrontatie met dergelijk slecht nieuws, is de kans op acuut suïcidaal gedrag bij de ‘hoofdpersoon’ of de andere alter met amnesie vaak groot. De ervaring leert dat opname op de gesloten afdeling van een psychiatrische kliniek, waarbij aan dit thema wordt gewerkt in de individuele therapie, noodzakelijk is om de vatbaarheid voor dit misbruik te doen verminderen.

6 Toepassingen in de intramurale sfeer

Dit artikel is gebaseerd op praktijkervaringen in de ambulante hulpverlening. Inzicht in gereactiveerde traumatische herinneringen en verwante dissociatieve reacties is echter ook van groot belang voor de intramurale zorg. Worden deze verschijnselen in een klinische setting onderkend, dan bepaalt de context van de kliniek goeddeels de manieren van interveniëren. Idealiter hebben opgenomen getraumatiseerde patiënten, die bijvoorbeeld aan MPS lijden, een individuele therapeut die hun posttraumatische en dissociatieve problematiek onderkent en bij de behandeling betrekt (vgl. Kluft, 1991). De kliniek biedt vele situaties die als reactiverende stimulus kunnen fungeren. Een meer algemene situatie is het feit dat beleidsafspraken met betrekking tot de patiënt vaak niet duidelijk met alle betrokkenen zijn afgesproken. Verschillende verpleegkundigen kennen de overeengekomen afspraken en regels niet of geven er hun eigen interpretaties aan. De confrontatie hiermee is waarschijnlijk voor elke patiënt verwarrend. Voor MPS–patiënten roept het vaak ook herinneringen op aan onvoorspelbare situaties van vroeger die in geweld of misbruik uitmondden. Het gevolg kan zijn dat een vaag en vaak tegenstrijdig beleid op de afdeling op zichzelf al tot chronische angst en paniek bij de MPS–patiënt kan leiden. Naast deze meer algemene reactiverende stimuli kunnen bepaalde andere afdelingsgebonden stimuli, zoals het gebruik van de isoleercel, als zodanig fungeren.

Afdelingen die MPS–patiënten een goed behandelklimaat willen bieden, moeten buitengewoon veel zorg aan het realiseren van een duidelijk beleid besteden. Hiernaast moeten verpleegkundigen en andere hulpverleners getraind worden in het signaleren van uitlokkende stimuli en de dissociatieve reacties daarop en in een adequate directe omgang daarmee. De feedback hierover wordt idealiter dagelijks doorgegeven en besproken met de individuele therapeut, met wie ook het behandelbeleid wordt afgesproken. Net als de eerder besproken complementaire samenwerking tussen therapeuten in de ambulante setting kan – op een uiteraard veel intensievere en meer complexe wijze – effectief teamwerk worden verricht. Op enkele plaatsen in Nederland wordt op deze manier reeds met enig succes gewerkt. Er bestaat een sterke behoefte bij ambulante behandelaars van patiënten met MPS aan uitbreiding van dit beperkte aantal plaatsen.

7 Naar een leertheoretische beschouwing van gereactiveerde traumatische herinneringen

In dit artikel werd het reactiveren van traumatische herinneringen beschreven vanuit het perspectief van de dissociatietheorie. Daarbij werden diverse soorten uitlokkende stimuli en uiteenlopende methoden en technieken voor de aanpak van gereactiveerde herinneringen in kaart gebracht. Hoewel dit buiten het bestek van dit reeds lange artikel valt, is het zinvol om deze materie ook vanuit een leertheoretisch kader te beschouwen. Voordelen hiervan zijn onder meer dat een aantal beweringen getoetst kan worden in onderzoek en dat een aantal interventies sterker theoretisch onderbouwd kan worden. Aanzetten hiertoe zijn reeds gegeven met betrekking tot de post–traumatische stress–stoornis en nachtmerries (vgl. Van Linden van den Heuvell & Emmelkamp, 1987), terwijl Nijenhuis (1991a&b) hiermee een begin gemaakt heeft op het terrein van de dissociatieve stoornissen.

Conclusie

In dit artikel is uitvoerig aandacht besteed aan de aard van gereactiveerde traumatische herinneringen en verwante dissociatieve reacties op situaties die in een of ander opzicht overeenkomst vertonen met een vroegere traumatische ervaring. Tal van manieren zijn beschreven waarop met die reacties – in dit artikel in het bijzonder de gereactiveerde traumatische herinneringen – kan worden omgegaan in therapie. Zowel de relevante onderzoeksliteratuur als de bevindingen van individuele therapeuten, waaronder die van de auteurs, leren dat veel meer mensen dan doorgaans wordt aangenomen klachten ontwikkelen naar aanleiding van traumatische ervaringen. Dit wil zeggen dat de hier beschreven verschijnselen ook veel vaker voorkomen dan in de regel wordt onderkend. Kennis van deze verschijnselen en deskundigheid in de omgang ermee dienen dus niet voorbehouden te zijn aan een kleine groep trauma–specialisten; het is wenselijk dat een veel bredere groep hulpverleners zich deze kennis eigen maakt en daardoor beter in staat is deze verschijnselen te herkennen en ermee om te gaan.