Manipulerende patiënten (13-3-288)

E. Shorter (1991). From paralysis to fatigue: A history of psychosomatic illness in the modern era. New York: Free Press. 419 p.

Shorter is een hoogleraar geschiedenis aan de universiteit van Toronto die zich heeft gespecialiseerd in de geschiedenis van de geneeskunde. In dit intrigerende boek beschrijft hij hoe patiënten in de loop der tijd – Shorter laat zijn verhaal in de negentiende eeuw beginnen – lichamelijke klachten van psychogene aard hebben gepresenteerd, wat de visie van hun artsen op die klachten was, en wat zij ter behandeling wisten aan te bieden. Hij beschrijft de interacties tussen beide partijen als een soort spel, waarbij de patiënten erop uit zouden zijn met hun klachten niet alleen veel aandacht van de medici te krijgen maar hun behandelaanbod ook te overtroeven. Leken de artsen op bepaalde klachten een ‘afdoende’ antwoord gevonden te hebben (bijvoorbeeld de verklaring dat deze klachten psychisch van aard waren), aldus Shorter, dan moesten de patiënten hun toevlucht tot weer nieuwe symptomen nemen. Dit was volgens hem de oorzaak van het verdwijnen van de klassieke hysterische symptomen als verlammingen en contracturen: artsen zouden op een gegeven moment beter in staat zijn geweest om die hysterische symptomen van de louter somatische bepaalde beelden te onderscheiden. Een andere strategie van de patiënten was het zich informeren over de nieuwste medische ontwikkelingen, met name ontwikkelingen waarin een tot dan toe onbekende somatische factor aan het licht werd gebracht. Deze kennis bood hun de mogelijkheid hun klachten aan deze nieuwe ziekten aan te passen. Omdat patiënten niet wilden dat hun klachten als ‘onecht’ bestempeld zouden worden, zochten ze hun toevlucht ook tot symptomen als hoofdpijn en vermoeidheid, waarvan een mogelijke psychogenese moeilijk is aan te tonen. Toen patiënten doorhadden dat dit met name voor pijn opging, is dit sindsdien de meest voorkomende medische klacht geworden.

Shorter beschrijft dus een grote groep patiënten als manipulerende lieden die met behulp van verzonnen klachten de aandacht en zorg willen trekken van artsen als de traditionele hulpverleners waarop zij met goed fatsoen een beroep kunnen doen. Ze zijn daar natuurlijk niet helemaal verantwoordelijk voor, is zijn boodschap, want het is in feite hun slimme ‘onbewuste’ dat aan de touwtjes trekt: ‘Het onbewuste wil zichzelf niet belachelijk maken en stelt zich derhalve van de nieuwste medische ontwikkelingen op de hoogte’ (p. 54). ‘Gegeven de weerzin van het onbewuste om voor gek gezet te worden, hebben patiënten altijd de neiging gehad om psychologische verklaringen van lichamelijke symptomen te verwerpen’ (p. 261). Deze visie op het ‘onbewuste’ doet enigszins denken aan de opvatting van Milton Erickson, zij het dat diens ideeën over de wijsheid van dit onbewuste tenminste gepaard gingen met enig respect voor de patiënt als persoon. Shorter geeft daarvan geen bliijk. Hij toont, voor de volledigheid, ook geen respect voor de artsen die zich het hoofd braken over de functionele klachten van hun patiënten.

De historicus Shorter heeft misschien een wat idiosyncratische visie. Ik krijg echter de indruk dat hij op zijn manier aansluit bij een bestaande manier van kijken naar patiënten met functionele klachten en hun omgang met behandelaars. Onder degenen die hij met instemming aanhaalt vallen de namen op van zijn vrienden Nicolas Spanos en Harold Merskey. In de wetenschappelijke hypnose-literatuur vertegenwoordigt Spanos de extreme visie volgens welke hypnotische verschijnselen louter als rolgedrag moeten worden gezien. Spanos en Merskey hebben voorts naam gemaakt als auteurs voor wie de multiple persoonlijkheidsstoornis (MPS) louter het gevolg is van de illusies van de klinici die een dergelijke diagnose stellen. Shorter sluit zich bij deze opvatting aan, en voegt daaraan toe dat de stoornis ‘verondersteld wordt het gevolg te zijn van kindermishandeling ’ (p. 164).

Dat de auteur de term ‘kindermishandeling’ tussen aanhalingstekens plaatst is een merkwaardig gegeven, dat mogelijk samenhangt met het feit dat hij nergens in zijn boek aandacht besteed aan de eventuele traumatische oorsprong van functionele klachten. In zijn uitgebreide bespreking van historische bronnen besteedt hij bijvoorbeeld geen aandacht aan Briquet (1859), die bij grote groepen hysterische patiënten een verband vond tussen hun functionele klachten en de schokkende gebeurtenissen die zij hadden meegemaakt. Aan moderne studies over een dergelijk verband (zie bijvoorbeeld: Loewenstein, 1991; Morrison, 1989) wordt uiteraard evenmin aandacht besteed. Nu zal men kunnen opmerken dat de auteur zo’n verband op legitieme gronden negeert: hij presenteert immers, binnen een historisch kader, een interactionele benadering van de omgang tussen patiënten met functionele klachten en hun behandelaars. Het kwalijke van Shorters positie is mijns inziens dat hij het verband van die klachten met traumatisering eenvoudig niet wil zien. Als hij al een keer de term ‘kindermishandeling’ gebruikt, dan is het tussen aanhalingstekens en voorzien van de kwalificatie ‘verondersteld’. Ik vind dat niet deugen.

Shorter heeft in dit boek rijk en interessant historisch materiaal gebruikt. Hij heeft een veelheid van oorspronkelijke bronnen geraadpleegd en beschrijft tal van boeiende vignetten. Door dit materiaal in het nauwe keurslijf van zijn eenzijdige visie te persen, is het helaas weinig tot z’n recht gekomen. Voor directieve therapeuten die respect voor hun patiënten of cliënten hoog in hun vaandel hebben staan is Shorters neerbuigende toon een extra bron van ergernis.