Reactie op ‘Bulimia nervosa en de bekoring van cue-exposure’ (13-1-81)

In het mei-nummer van Dth (1992) trof ik een enthousiast artikel aan over de behandeling van bulimia nervosa met behulp van cueexposure (het langdurig blootstellen aan cues die een eetbui voorspellen). Anita Jansen presenteert een pilot study waarbij zes patiënten die deze nieuwe vorm van behandeling ondergingen het veel beter deden dan zes patiënten die een behandeling kregen gebaseerd op het aanleren van zelfcontroletechnieken (althans op de belangrijkste van de zes afhankelijke variabelen, namelijk eetbuifrequentie).

De triomfantelijke toon en de verregaande conclusies die Anita Jansen aan de resultaten verbindt, verbazen me enigszins. Ten eerste betreft het een zeer kleine steekproef. Ten tweede worden bij vele nieuwe vormen van therapie aanvankelijk successen geboekt, die in latere replicaties niet worden geëvenaard. Ten slotte is het mijns inziens niet terecht dat het behandelingssucces van cue-exposure wordt gepresenteerd als bewijs ten gunste van het verslavingsmodel voor bulimia nervosa. Het is algemeen bekend dat behandelingsresultaten doorgaans weinig zeggen over de oorzaak van een bepaald gedrag. Dat Anita Jansen haar resultaten desondanks als zodanig interpreteert, rechtvaaridigt ze door uitdrukkelijk te stellen dat het hier niet gaat om een post hoc redenatie. In het geval van cue-exposure was de theorie er eerst en deze werd vervolgens getoetst. Echter… het gevaar van het causaal interpreteren van behandelings-studies schuilt niet zozeer in de chronologie van redeneren als wel in het feit dat alternatieve verklaringen voor de gevonden resultaten zo moeilijk zijn uit te sluiten.

In het geval van cue-exposure zou de kracht van deze therapie ook kunnen liggen in het paradoxale karakter ervan. Immers, het aanleren van zelfcontroletechnieken ligt erg in het verlengde van wat patiënten waarschijnlijk zelf al hebben geprobeerd: op verschillende manieren hebben ze hun eetbuien onder controle proberen te houden en dat is niet gelukt: ze melden zich voor behandeling. Een behandeling gericht op het aanleren van zelfcontrole-technieken bevestigt dus in eerste instantie dat er iets mis is met de zelfcontrole. Het vertrouwen in de eigen capaciteiten en in een gunstige verloop van de therapie zouden daarom wel eens minder kunnen zijn dan bij cue-exposure. Hier wordt de patiënt gemotiveerd door het idee dat de klachten aangepakt gaan worden op een manier die tegengesteld is aan de pogingen die de patiënt tot dan toe heeft ondernomen: er wordt juist datgene voorgeschreven wat de patiënt altijd heeft proberen te vermijden, namelijk denken, proeven en likken aan het ‘verboden’ voedsel. En… verandering van smaak, doet (niet) eten.

Een ander belangrijk verschil tussen beide therapievormen is, dat de therapeut bij cue-exposure bij de patiënt thuis op bezoek kwam (in de cue-omgeving), terwijl zelfcontroletechnieken werden aangeleerd in groepsverband. Ook dit lijkt mij een verschil dat ten gunste werkt van cue-exposure. Hiervoor zou in een volgend onderzoek gecontroleerd kunnen worden.

Kortom: cue-exposure is een nieuwe en verfrissende aanpak die zijn succes mogelijk eerder te danken heeft aan het ‘nieuwe’ en het ‘verfrissende’ dan aan het habitueren van voorbereidende fysiologische responsen, zoals verondersteld in het verslavingsmodel voor bulimia nervosa. Het wachten is op de resultaten van het vervolgonderzoek. Het is nog te vroeg voor de uitspraak ‘de empirie spreekt boekdelen’ (A. Jansen, p. 145).