DT-13-4-376.pdf 725.17 KB 424 downloads
Verschillen in verbale uitingen tijdens het eerste therapiegesprek ...Met dank aan M. van Zundert, psycholoog, voor het scoren van de uitgeschreven gesprekken en mw. I. van der Kooy voor het uitwerken van de figuren en tabellen.
Samenvatting
Er zijn aanwijzingen dat het verbale gedrag van patiënten en therapeuten bij succesvolle behandelingen verschilt van dat bij niet–succesvolle behandelingen. Uit onderzoek met het Codiersystem zur Interaktion in der Psychotherapie (cip) komt onder meer naar voren, dat therapeuten die patiënten met succes behandelden meer ondersteuning gaven, en dat patiënten die baat hadden bij de behandeling minder weerstand en meer coöperatief gedrag vertoonden. In dit artikel wordt een onderzoek beschreven met een Nederlandstalige versie van het cip naar verbale uitingen tijdens het eerste therapiegesprek van een kortdurende, klachtgerichte behandeling van patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Onderzocht wordt of er verschillen bestaan in de frequentie van verschillende verbale gedragingen van therapeuten en patiënten tussen succesvolle en niet–succesvolle behandelingen. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat er tussen succesvolle en niet–succesvolle behandelingen geen significante verschillen zijn in het relatieve voorkomen van bepaalde categorieën verbale uitingen van therapeuten en patiënten.
Inleiding
Tot voor kort werd binnen de gedragstherapie de relatie tussen therapeut en patiënt nogal verwaarloosd (Emmelkamp, 1988; De Beurs et al., 1990). Door de sterke nadruk op de toetsing van empirisch gefundeerde therapeutische procedures, gebaseerd op leertheoretische principes, bestond er weinig aandacht voor het belang van de therapeutische relatie. Bovendien kon een ‘relatie’ niet gemakkelijk in leertermen geoperationaliseerd worden (Hoorens, 1986). De laatste jaren echter tekent zich binnen de gedragstherapie een herwaardering van de therapeutische relatie af. De therapeutische relatie is een hulpmiddel geworden voor het bereiken van therapieresultaten. Hierbij wordt de therapeutische relatie zowel gezien als een katalysator van het gedragstherapeutische proces (bijvoorbeeld een vriendelijke en rustige opstelling), alsmede als een therapie–ingrediënt (bijvoorbeeld de therapeut als rolmodel) (Hoorens, 1968).
Er zijn diverse studies verschenen over de samenhang tussen de therapeut–patiëntrelatie en het effect van gedragstherapeutische procedures. Slechts een relatief klein gedeelte van de variantie in het resultaat van de behandeling bleek voorspelbaar op grond van de beoordeling van de therapeutische relatie, zowel bij de behandeling van agorafobie (Emmelkamp & Van der Hout, 1983; De Ruiter et al., 1989; Williams & Chambless, 1990) als bij de behandeling van dwang (Rabavilas et al., 1979; Hoogduin et al., 1988).
Een probleem bij veel van de hierboven genoemde onderzoeken is dat de therapeutische relatie soms pas aan het einde van de behandeling beoordeeld wordt, zodat de beoordeling mogelijk beïnvloed werd door het reeds behaalde therapie–effect. Bovendien werden bij het onderzoek uiteenlopende meetinstrumenten gebruikt, waarvan de psychometrische gegevens vaak ontbraken en die bovendien vaak primair geconstrueerd waren voor het meten van relationele aspecten die vooral in de client–centered visie op de therapeutische relatie centraal staan (bijvoorbeeld empathie), in plaats van aspecten die van belang worden geacht in klachtgerichte behandeling (bijvoorbeeld directiviteit).
Recentelijk zijn er twee instrumenten ontwikkeld die beter aansluiten bij opvattingen die in de gedragstherapie bestaan over de rol van de therapeut: de Therapist Client Rating Scale (TCRS) (Bennun et al., 1986) en het Codiersystem zur Interaktion in der Psychotherapie (CIP) (Schindler et al., 1988). De TCRS bestaat uit twee gemakkelijk en snel in te vullen vragenlijsten: één voor het oordeel van de therapeut over de patiënt en één voor het oordeel van de patiënt over de therapeut. Studies in Nederland met de TCRS lieten geen replicatie zien van de oorspronkelijke positieve bevindingen van Bennun et al. (1986) en Bennun en Schindler (1988), noch met betrekking tot de factorstructuur, noch met betrekking tot de predictieve validiteit van het instrument (De Beurs & Lange, 1990; De Beurs et al., 1992; Blaauw & Emmelkamp, 1991; Keijsers et al., 1992; Keijserset al., 1991).
Het CIP is een observatiesysteem voor de beoordeling van het verbale gedrag van therapeut en patiënt (Schindler et al., 1988). Het CIP bestaat uit categorieën die zo zijn gekozen, dat elke uiting van therapeut en patiënt gecodeerd kan worden. Bij de ontwikkeling van dit categorieënsysteem werd uitgegaan van theoretische opvattingen binnen de gedragstherapie en bestaand empirisch onderzoek naar de therapeutische relatie.
De scoringseenheid bij het CIP is gebaseerd op de inhoud van wat gezegd wordt, ongeacht de duur of de syntactische structuur van het gesprokene. Het gaat om de inhoudelijke eenheid volgens de definities van de CIP–categorieën. De volgende scoringseenheid begint dus als een inhoudelijke verandering optreedt of wanneer de ander het woord neemt. De gescoorde eenheid moet inhoudelijk relevant zijn, zodat stopwoordjes, afgebroken woorden, inleidende woorden en herhalingen niet worden geregistreerd.
In het CIP worden voor de therapeut achttien categorieën onderscheiden, die inhoudelijk zijn onder te brengen in zeven dimensies: (1) ingaan op gevoel; (2) ondersteuning; (3) exploratie; (4) verduidelijken; (5) directiviteit; (6) stellingname en (7) varia. Voor de patiënt worden eveneens achttien categorieën onderscheiden, die onder te brengen zijn in acht dimensies: (1) emotionele uitingen; (2) probleembeschrijving; (3) eenvoudige antwoorden; (4) melding van verandering; (5) samenwerken; (6) verduidelijking; (7) weerstand en (8) varia. In bijlage 1 en 2 zijn voorbeelden te vinden van verbale gedragingen die vallen binnen de onderscheiden dimensies en categorieën voor het verbale gedrag van therapeut en patiënt.
Met behulp van het CIP werd onderzoek verricht naar de therapeutische interactie tijdens een cognitief–gedragstherapeutische behandeling, bestaande uit veertien zittingen, bij 31 patiënten met slapeloosheid (Schindler, 1988; Schindler & Höhenberger–Sieber, 1986). Er werden duidelijke verschillen gevonden in de frequentie van zeker therapeut– en patiëntgedrag tijdens de eerste zeven zittingen tussen succesvol (n=16) en minder succesvol afgesloten behandelingen (n=15). De therapeut bleek bij succesvol afgesloten behandelingen patiënten meer ondersteuning te geven. Bovendien vertoonden patiënten in succesvol afgesloten behandelingen meer coöperatief gedrag en minder weerstand. Naast analyses van verschillen in frequentie van zeker therapeut– en patiëntgedrag tussen succesvol en minder succesvol afgesloten behandelingen, werden eveneens sequentiële analyses uitgevoerd om het verloop van het therapeutische proces in kaart te brengen. In minder succesvol afgesloten behandelingen was de therapeut minder geneigd om met ondersteuning te reageren op emotionele uitingen, meldingen van verandering en samenwerking van de kant van de patiënt. Omgekeerd waren patiënten uit minder succesvol afgesloten behandelingen minder geneigd bij ondersteuning door de therapeut te reageren met emotionele uitingen, meldingen van verandering of samenwerking. Deze resultaten suggereren dat reeds in de eerste twee zittingen in de minder succesvol afgesloten behandelingen als het ware een negatieve spiraal ontstaat, die erg moeilijk is te veranderen in het verdere beloop van de behandeling.
Het doel van het huidige onderzoek is om met behulp van het CIP na te gaan, of er reeds in het eerste therapeutische contact verschillen bestaan in de relatieve frequentie van therapeut– en patiëntgedrag, tussen succesvolle en niet–succesvolle behandelingen van chronische spanningshoofdpijn. Deze vraagstelling sluit aan bij de klinische ervaring van de therapeuten uit het onderzoek, dat ze vaak reeds tijdens het eerste therapiegesprek een verwachting over het al of niet slagen van de behandeling ontwikkelden. Hypothesetoetsend zal worden nagegaan of succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen zich reeds in een zeer vroeg stadium onderscheiden, in het relatieve voorkomen van de therapeutdimensie ‘ondersteuning’ en de patiëntdimensies ‘samenwerken’ en ‘weerstand’. Exploratief zal worden onderzocht of er aanwijzingen gevonden kunnen worden voor verschillen tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen, met betrekking tot de andere therapeut– en patiëntdimensies.
Methode
Patiënten
Voor ons onderzoek werd gebruik gemaakt van geluidsopnamen van het eerste therapiegesprek met patiënten die aan een vergelijkend therapie–effectonderzoek deelnamen, in het Academisch Ziekenhuis Leiden, waarbij twee therapieën – autogene training en zelfhypnose – werden vergeleken met betrekking tot hun effect op chronische spanningshoofdpijn (Ter Kuile, 1992). Patiënten die aan dit onderzoek deelnamen hadden of zichzelf aangemeld via een advertentie of waren verwezen door de polikliniek neurologie.
Insluitingscriteria waren:
- spanningshoofdpijn als primaire klacht;
- minimaal één dag per week hoofdpijn gedurende de laatste zes maanden;
- minstens drie dagen per week last van hoofdpijn gedurende de laatste maand voor het begin van het onderzoek;
- leeftijd tussen 20 en 60 jaar. Uitsluitingscriteria waren:
- reeds ervaring met de in dit onderzoek gebruikte therapieën;
- een ernstige psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld depressie IEZ), die onmiddellijke behandeling behoefde;
- andere behandeling tijdens het onderzoek;
- afhankelijkheid van medicijnen (WHO–criteria). Als maat voor de hoofdpijn werd een voormeting en nameting verricht met behulp van een door de patiënt in te vullen pijndagboek. Zij moesten in de week voor en na de behandeling op een intensiteitsschaal van 0 (geen hoofdpijn) tot 5 (ondraaglijke hoofdpijn) dagelijks per uur aangeven hoeveel hoofdpijn zij hadden. Op grond van deze gegevens werd voor elke patiënt een hoofdpijnindex berekend, die een indruk geeft van de gemiddelde intensiteit van de hoofdpijn (Holroyd & Penzien, 1990). Verder maakten patiënten na afloop van de behandeling een subjectieve schatting van hun hoofdpijn in vergelijking met de hoofdpijn bij het begin van de behandeling, op een schaal van nul tot tweehonderd procent, waarbij honderd procent de uitgangswaarde vertegenwoordigde. De behandeling bestond uit zeven zittingen, verspreid over een periode van zeven weken. Huiswerkopdrachten vormden een vast onderdeel van de behandeling. Deze bestonden uit twee maal per dag vijftien minuten oefenen met geluidsopnamen van autogene training of zelfhypnoseoefeningen. Deze opnamen werden tijdens de therapiegesprekken gemaakt. Uit de beschreven populatie patiënten kozen wij voor ons onderzoek twee extreme groepen: tien patiënten die met succes en tien patiënten die zonder succes het behandelprogramma volgden. Als maat voor succes van de behandeling gold een subjectieve pijnreductie van vijftig procent of meer, terwijl behandelingen die tot minder dan tien procent pijnreductie leidden als niet–succesvol werden aangemerkt. Het betrof de eerste tien volledige bandopnamen van eerste gesprekken met patiënten die met succes werden behandeld en de eerste tien volledige bandopnamen van patiënten die zonder succes werden behandeld. De geschatte pijnreductie in de eerste groep was 70 procent (Sd=14%) en in de tweede groep 7 procent (Sd=5%). Deze indeling in succesvol versus niet–succesvol afgesloten behandelingen, op grond van de subjectieve schatting van pijnreductie, stemde goed overeen met pijnreductie volgens de meer objectieve en conservatieve hoofdpijnindex. Een 2 × 2 ANOVA gaf aan dat de hoofdpijnindex van beide groepen vóór de therapie niet verschilde, terwijl de index van patiënten van succesvolle behandelingen na therapie significant verlaagd was, maar in de groep niet–succesvolle behandelingen onveranderd bleef (F (groep x tijd (1,18) = 5,01, p<0,05). In totaal analyseerden wij gesprekken van veertien vrouwen en zes mannen. Zes patiënten waren verwezen door de neuroloog, de overigen hadden zich aangemeld via een advertentie. De gemiddelde leeftijd was 37.3 jaar (Sd=12.5 jaar). De gemiddelde duur van de klachten bedroeg 20.9 jaar (Sd=20.8 jaar). Patiënten uit succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen verschilden niet significant van elkaar met betrekking tot geslacht, burgerlijke staat, werksituatie, wijze van recrutering (chi kwadraat), alsmede in leeftijd, opleidingsniveau en klachtenduur (t–toetsen) (p is minimaal 0,44).
Het meetinstrument
Om onafhankelijk van behandelaar en patiënt de verbale uitingen te kunnen scoren werd het Codiersystem zur Interaktion in der Psychotherapie (CIP) (Schindler et al., 1988) gebruikt. Om dit coderingssysteem bruikbaar te maken voor ons onderzoek werd eerst van de Duitse handleiding een Nederlandse vertaling gemaakt (Tabeling, 1990).
Na een oefenfase, waarin vijf uitgeschreven eerste gesprekken werden gescoord, werden twee gesprekken door twee onafhankelijke beoordelaars gescoord voor het berekenen van de mate van overeenstemming. Deze zeven gesprekken waren afkomstig van patiënten, die niet voldeden aan de hierboven beschreven criteria voor succesvolle of niet–sucesvolle behandeling en/of betroffen gesprekken waarvan de geluidsopname onvolledig was. De mate van overeenstemming werd berekend op dimensioneel niveau voor de scores van de uitingen van de therapeut en van de patiënt afzonderlijk. De twee gesprekken hadden betrekking op in totaal 690 uitingen voor de therapeut en 688 voor de patiënt. De gevonden Kappa (Cohen, 1968) voor therapeutuitingen bedroeg 0,59, voor de patiëntuitingen 0,55. In de literatuur wordt voor klinisch onderzoek een Kappa tussen 0,41 en 0,60 als redelijk en van 0,61 tot 0,80 als goed beschouwd (Veldhuizen van Zanten & Hijdra, 1988). De gevonden overeenstemming werd als voldoende beschouwd om in het eigenlijke onderzoek de gesprekken van de twintig geselecteerde patiënten onafhankelijk van elkaar te scoren en – indien nodig – tot een consensusbeoordeling te komen.
Procedure
Het coderen van de tekst van de twintig uitgeschreven therapieverslagen gebeurde in willekeurige volgorde. Bij het coderen werd de relaxatieoefening tijdens het eerste gesprek buiten beschouwing gelaten. Tijdens het coderen waren de codeurs niet bekend met het behandelingsresultaat van de patiënt. De tijd die per cassettebandje werd besteed was acht uur (!).
De twintig gesprekken werden door beide codeurs onafhankelijk van elkaar gescoord. Daar waar er verschillen bestonden met betrekking tot de te scoren categorieën werd tot consensus gekomen. Hierna werden de gescoorde categorieën van de therapeut opgeteld en samengevoegd in een frequentietabel; dezelfde procedure werd voor de uitingen van de patiënt gevolgd. Ten behoeve van de analyse werden de frequenties opgeteld van de categorieën die volgens Schindler et al. (1988) tot dezelfde dimensie behoren. De frequenties per dimensie werden omgerekend naar percentages van het totale aantal uitingen.
Resultaten
Met behulp van een non–parametrische test (de Mann–Whitney U–test) werd getoetst of er verschillen bestonden in het voorkomen van therapeut– en patiëntuitingen tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten therapieën. Er werd gebruik gemaakt van non–parametrische analyse, omdat van veel van de therapeut– en patiëntdimensies niet kon worden aangenomen dat ze afkomstig waren uit een normale verdeling. Zowel met betrekking tot de zeven therapeutdimensies (zie figuur 1
), als met betrekking tot de acht patiëntdimensies (zie figuur 2
) werden er geen significante verschillen gevonden tussen therapieën die met succes of zonder succes werden afgesloten.
Zoals uit figuur 1 en 2 verder valt af te leiden, vallen de meeste uitingen van de therapeut in de dimensies varia/rest (27%), verduidelijken (24%) en exploratie (23%). Voor de patiënten geldt dat de meeste uitingen vallen in de dimensies varia/rest (43%), probleembeschrijving (29%) en eenvoudige antwoorden (10%).
Discussie
In deze studie werden geen aanwijzingen gevonden dat het op grond van het verbale gedrag van therapeut of patiënt tijdens het eerste therapiegesprek mogelijk is om voorspellingen te doen over het uiteindelijke behandelingsresultaat. Hoewel de kans op toevalsbevindingen erg groot is (35 tot 40%; er werden zeven toetsen uitgevoerd met betrekking tot de therapeutdimensies en acht met betrekking tot de patiëntdimensies) gaf geen van de vijftien uitgevoerde toetsen voor het verschil tussen succes en mislukking een significant resultaat te zien.
Naast het relatief veelvuldig voorkomen van varia/rest–opmerkingen bij zowel de therapeut als de paitënt, werd het eerste therapiegesprek vooral gekenmerkt door het veelvuldig voorkomen van exploratie en verduidelijking bij de therapeut en probleembeschrijving en korte antwoorden bij de patiënt. Deze resultaten stemmen overeen met wat men theoretisch kan verwachten van een eerste therapiegesprek. De therapeut is vooral gericht op het exploreren van de klachten van de patiënt en het verduidelijken van zijn behandelmethode, terwijl de patiënt met name zijn klachten beschrijft, alsmede eenvoudige antwoorden geeft op de explorerende vragen van de therapeut.
Het is denkbaar dat verschillen in frequentie in ondersteuning door de therapeut en samenwerken en weerstand bij de patiënt, die in eerder onderzoek met de CIP (Schindler, 1988; Schindler & Höhenberger–Sieber, 1986) tijdens de eerste zeven therapiezittingen discrimineerden tussen succesvolle en niet–succesvolle behandelingen van slapeloosheid, zich in een eerste therapiegesprek nog onvoldoende manifesteren. Zeker voor de chronische groep patiënten met spanningshoofdpijn uit dit onderzoek geldt, dat ze reeds vele medische en alternatieve behandelingen achter de rug hadden en waarschijnlijk geleerd hebben om hun klachten vrij nuchter te presenteren en ‘de kat uit de boom te kijken’. Eventueel aanwezige weerstand of coöperatie zullen zij niet direct laten blijken. Voor de therapeuten, die welomschreven protocollen met betrekking tot relaxatie– en zelfhypnoseoefeningen toepasten, gold waarschijnlijk dat ze primair gericht waren op klachtenverduidelijking en het presenteren van de rationale van de behandeling (vgl. De Beurs et al., 1992). Kortom, tijdens het eerste gesprek worden op een vrij zakelijke manier de klachten geïnventariseerd en de te volgen procedure verduidelijkt, terwijl de meer emotionele kwaliteiten van het therapeutisch contact relatief weinig aan bod komen. Het is denkbaar dat significante verschillen in therapeut– en patiëntgedrag tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen zich pas zullen manifesteren in verdere gesprekken, wanneer de therapeutische relatie gestalte krijgt en de reactie van de patiënt in termen van coöperatie of weerstand met betrekking tot de toegepaste therapieprocedure en de emotionele ondersteuning door de therapeut, zich duidelijker beginnen af te tekenen.
Behalve de aard van de patiëntenpopulatie, de standaardisering van de therapie en het feit dat slechts het eerste therapiegesprek werd geanalyseerd, kan het ontbreken van significante verschillen tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen eveneens samenhangen met de volgende methodologische tekortkomingen van de huidige studie. Doordat slechts de gesprekken van tien succesvol en tien niet–succesvol afgesloten behandelingen werden geanalyseerd is de ‘power’ van onze studie gering en kunnen alleen grote verschillen in het voorkomen van therapeut– en patiëntdimensies worden vastgesteld. Het is echter de vraag of onderzoek bij een grotere groep patiënten tot significante en klinisch betekenisvolle verschillen zal leiden. In ons onderzoek bleken therapeuten patiënten die hun behandeling niet–succesvol afsloten, relatief meer te ondersteunen (p = 0,29). Met betrekking tot weerstand en samenwerken was de p–waarde van de verschillen tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen >0,40. Wanneer we verder kijken naar toetsen met een p–waarde van <0,10, dan komt de tendens naar voren dat patiënten in niet–succesvol afgesloten behandelingen zelfs meer verandering rapporteren en minder varia/rest–opmerkingen maken.
Verder was de betrouwbaarheid van de codering van de therapeut– en patiëntuitingen in ons onderzoek redelijk (een Kappa van 0,55 en 0,59), maar niet heel goed. Schindler (1988) rapporteert Kappa–waarden van ongeveer 0,80, zowel voor therapeut– als patiëntcategorieën. Het is denkbaar dat door intensivering van de trainingsfase een hogere betrouwbaarheid kan worden bereikt, waardoor eventuele verschillen in verbaal gedrag van therapeut en patiënt tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen meer betrouwbaar kunnen worden vastgesteld.
Ten slotte is in dit onderzoek geen analyse gedaan naar interactiepatronen, hoewel het CIP daar wel voor ontwikkeld is. In de analyse van onze resultaten is alleen gekeken naar het relatieve voorkomen van de dimensies. Een sequentiële analyse van het verloop van het gesprek, waarbij de waarschijnlijkheid van dimansie x van de therapeut gegeven dimensie y van de patiënt en vice versa wordt onderzocht, zou wellicht meer inzicht kunnen geven in interactiepatronen die samenhangen met het uiteindelijke therapie–effect (Russell & Trull, 1986).
Samenvattend: de resultaten van ons onderzoek geven aan dat er tijdens het eerste therapiegesprek geen duidelijk waarneembare verschillen zijn in het verbale gedrag van therapeuten en patiënten tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen. Bij patiënten met een uitgebreide medische voorgeschiedenis in het kader van een sterk gestructureerde behandeling, lijkt het niet goed mogelijk om op grond van het verbale gedrag tijdens een eerste therapiegesprek voorspellingen te doen over het uiteindelijke behandelingsresultaat. Het verdient aanbeveling om bij meer dan één gesprek te analyseren of er significante verschillen bestaan tussen succesvol en niet–succesvol afgesloten behandelingen. Hierbij zou eveneens meer aandacht besteed moeten worden aan een sequentiële analyse van de therapeutische interactie.
Summary
Differences in verbal behaviour during the first therapeutic session. Empirical evidence suggests that the verbal behaviour of patients and therapists in treatments with or without success differs. Research with the Codiersystem zur Interaktion in der Psychotherapie (cip) shows that therapists who successfully treated their patients gave more support, while patients who responded to treatment were less resistant and more cooperative. The present study investigates verbal behaviour as assessed with a Dutch version of the cip in the first therapeutic session of a short–term and symp–tom–oriented treatment of patients with chronic tension headache. Differ–ences in verbal behaviour between therapists and patients in treatments that were effective and those that were not, were analyzed. No differences were found in the relative frequency of different categories of verbal behaviour of therapists and patients.
Referenties
Bennun, I., Hahlweg, K., Schindler, L. & Langlotz, M. (1986). Therapist’s and patiënt’s perceptions in behavior therapy: The development and cross cultural analysis of an assessment instrument. British Journal of Clinical Psychology, 25, 275–283.
Bennun, I. & Schindler, L. (1988). Therapist and patient factors in the behavioral treatment of phobic patients. British Journal of Clinical Psychology, 27, 145–150.
Beurs, E. de & Lange, A. (1990). De validatie van de Nederlandse versie van de Therapist Cliënt Rating Scale. Tijdschrift voor Psychotherapie, 16, 21–35.
Beurs, E. de, Lange, A., Greven, E. & Hylkema, A. (1990). Het meten van de kwaliteit van de verhouding tussen therapeut en patiënt. Directieve Therapie, 12, 114–130.
Beurs, E. de, Lange, A., Marquenie, F. & Pré, M. du (1992). Validiteit, betrouwbaarheid en predictieve waarde van de Nederlandse versie van de Therapist Client Rating Scale bij agorafobie–patiënten. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 42, 195–200.
Blaauw, E. & Emmelkamp, P. M. G. (1991). De therapeutische relatie: een onderzoek naar de waarde van de Therapist Client Rating Scale (TCRS). Gedragstherapie, 24, 183–193.
Cohen, J. (1968). Weighted Kappa: Nominal scale agreement with provision for scaled disagreement or partial credit. Psychological Bulletin, 70, 213–220.
Emmelkamp, P. M. G. (1988). Enige ontwikkelingen in de psychotherapie–research. Nederlands Tijdschrift voor de psychologie, 43, 5–13.
Emmelkamp, P. M. G. & Hout, A. van der (1983). Failure in treating agoraphobia. In: E. B. Foa & P. M. G. Emmelkamp (red.), Failures in behavior therapy (p. 58–81). New York: John Wiley & Sons.
Holroyd, K. A. & Penzien, D. B. (1990). Pharmacological versus non–pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: A meta–analytic review of clinical trials. Pain, 42, 1–13.
Hoogduin, C. A. L., Haan, E. de, Schaap, C. & Severeijns, R. (1988). Het verband tussen therapeutische relatie en therapieresultaat bij de behandeling van dwangneurose. Gedragstherapie, 21, 247–255.
Hoorens, V. (1986). De patiënt–therapeut relatie in gedragstherapie. Gedragstherapie, 19, 263–278.
Keijsers, G. P. J., Hoogduin, C. A. L. & Schaap, C. P. D. R. (1992). De Therapist Client Rating Scale (TCRS): meer data over structuur en validiteit. Gedragstherapie, 25, 201–210.
Keijsers, G. P. J., Schaap, C. P. D. R., Hoogduin, C. A. L. & Peters, W. (1991). The therapist relationship in the behavioral treatment of anxiety disorders. Behavioral psychotherapy, 19, 359–367.
Kuile, M. M. Ter (1992). Autogenic training and cognitive selfhypnosis in the treatment of recurrent tension headache. Paper 22e EABT Congress, Coimbra.
Lambert, M. J. (1989). The individual therapist’s contribution to psychotherapy process and outcome. Clinical Psychological Review, 9, 469–485.
Rabavilas, A. D., Boulougouris, J. C. & Perissaki, C. (1979). Therapist qualities related to outcome with exposure in vivo in neurotic patients. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 10, 293–294.
Ruiter, C. de, Garssen, B., Rijken, H. & Kraaimaat, F. (1989). De therapeutische relatie bij kortdurende gedragstherapeutische behandelingen van agorafobie. Gedragstherapie, 22, 313–323.
Russell, R. L. & Trull, T. J. (1986). Sequential analysis of language variables in psychotherapy process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 16–21.
Schindler, L. (1988). Client–therapist interaction and therapeutic change. In: P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat & M. J. M. van Son (red.), Advances in theory and practice in behaviour therapy (p. 83–96). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Schindler, L. & Höhenberger–Sieber, E. (1986). Interaction patterns of client and therapist in relation to therapy process and outcome. Paper 16de EABT Congres, Lausanne.
Schindler, L., Müller, K., Höhenberger–Sieber, E. & Hahlweg, K. (1988). Manual des Codiersystems zur Interaktion in der Psychotherapie (CIP). München: Max Planck–Institut für Psychiatrie.
Tabeling, J. G. F. (1990). Handleiding ter beoordeling van therapeut–patiënt interacties (Nederlandse vertaling van het Manual des Codiersystems zur Interaktion in der Psychotherapie). Interne publicatie Rijksuniversiteit Leiden: Leiden.
Veldhuizen van Zanten, S. J. O. & Hijdra, A. (1988). Onderzoek naar variatie tussen waarnemers met behulp van Kappa. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 132, 199–202.
Williams, K. E. & Chambless, D. L. (1990). The relationship between therapist characteristics and outcome of in vivo exposure treatment for agora–phobia. Behavior Therapy, 21, 111–116.
| 1. | Ingaan op gevoel | |
| – ingaan op gevoel (IG) | … hoe voelde u zich toen | |
| – herformuleren (HE) | … ik begrijp dat dit voor u een belangrijke verandering is | |
| – begrip (BE) | … iedereen zou zich daar zorgen over maken | |
| 2. | Ondersteuning | |
| – aanmoediging (AA) | … als u op deze manier doorgaat met oefenen zullen uw klachten verminderen | |
| – positieve feedback (PF) | … daar deed u goed aan | |
| – minimale ondersteuning (MO) | … hm, hm | |
| 3. | Exploratie | |
| – informatie (IV) | … hoe vaak hebt u hoofdpijn? | |
| – samenvatten (SA) | … u hebt mij verteld dat het moei– lijk is om een nieuwe baan te vinden | |
| 4. | Verduidelijken | |
| – zakelijke mededeling (ZM) | … de behandeling duurt drie maanden | |
| – structureren (ST) | … de therapie bestaat uit elke week ontspanningsoefeningen doen | |
| – verklaren (VE) | … psychoanalyse is gebaseerd op de ideeën van Freud | |
| – persoonlijke uiting van de therapeut (PU) | … ik ben sinds een jaar therapeut | |
| 5. | Directiviteit | |
| – direktieve leiding (DL) | … probeert u zich nu eens te ontspannen | |
| – huiswerk/advies (HA) | … u moet thuis dagelijks oefenen | |
| 6. | Stellingname | |
| – confrontatie (KO) | … ik zie dat u boos bent | |
| – interpretatie (IN) | … uw klachten hangen wellicht sa– men met de drukte op het werk | |
| – kritiek (KR) | … u neemt te weinig tijd om baat te hebben van de oefeningen | |
| 7. | Varia | |
| – rest antwoorden (RE) | … het telefoonnummer van de huisarts is | |
| – luisteren/pauze (LU/PA) | ||
| 1. | Emotionele uitingen | |
| – beschrijving van een positief gevoel (PG) | … daar werd ik rustig van | |
| – beschrijving van een negatief gevoel (NG) | … ik voelde mij de hele avond rot | |
| – beschrijving van een onbepaald gevoel (OG) | … ik voelde me raar | |
| 2. | Probleembeschrijving | |
| – mededeling (ME) | … ik heb twee kinderen | |
| – probleembeschrijving (PB) | … ik heb problemen op mijn werk | |
| 3. | Eenvoudige antwoorden | |
| – korte antwoorden (KA) | … ik ben bakker | |
| 4. | Melding van verandering | |
| – poging tot zelfcontrole (PZ) | … als ik fiets heb ik minder hoofdpijn | |
| – melding van succes (MS) | … de oefening hielp | |
| – inzicht (IN) | … ik denk dat mijn klachten samenhangen met spanning | |
| 5. | Samenwerken | |
| – formulering van een doel (FD) | … ik wil leren omgaan met spanning | |
| – uiten van vertrouwen (UV) | … ik zie wel iets in deze aanpak | |
| – voorstel tot verandering (VV) | … ik zal meer voor mezelf opkomen | |
| 6. | Verduidelijking | |
| – vragen naar de kennis van de therapeut (VT) | … hebt u zo’n geval al eens meegemaakt? | |
| – informatievragen/raad vragen (IV) | … zal ik dat wel doen? | |
| 7. | Weerstand | |
| – kritiek/provocatie (KP) | … ik denk niet dat u mij kunt helpen | |
| – vermijden/weigeren (VW) | … ik heb geen tijd voor een afspraak | |
| – twijfel over de therapie (TW) | … ik vraag me af of deze benadering zal werken | |
| 8. | Varia | |
| – rest antwoorden (RE) | … Nederland speelt tegen Malta vanavond | |
| – luisteren/pauze (LU/PA) | ||