Pathologisch gokken: problemen in en rondom de behandeling (15-1-15)

Inleiding

Gokken, bijvoorbeeld in het casino, bij de renbaan of op fruitautomaten, heeft voor veel mensen een grote
aantrekkingskracht. Voor sommigen van hen lijkt de bekoring zo groot dat zij niet meer kunnen stoppen op momenten
dat dit verstandig zou zijn, bijvoorbeeld als ze geld inzetten dat nodig is voor primaire levensbehoeften. Dit leidt
om te beginnen tot financiële, en vervolgens meestal tot allerlei andere ellende, zoals conflicten met anderen,
onvermogen om te werken – en min of meer criminele activiteiten. In zo’n geval kan worden gesproken van pathologisch
gokken – in DSM–IV (APA, 1994) bestempeld als een stoornis in de impulscontrole.

Pathologisch gokken wordt steeds meer onderkend als een ernstig probleem en het wordt ook steeds vaker
behandeld. Uit de literatuur blijkt dat deze behandelingen tot nu toe vaak mislukken. Veel patiënten beëindigen, al
dan niet voortijdig, zonder succes de behandeling. Van diegenen die wel verbeteren valt na verloop van tijd een deel
terug in het oude gedrag. Sommigen lijken er na de behandeling zelfs slechter aan toe te zijn dan daarvoor.
Pathologisch gokken wordt dan ook gezien als een ingewikkeld, moeilijk te behandelen en frustrerend probleem, voor
zowel de patiënten en hun omgeving, als voor de therapeuten.

In de literatuur over behandeling van deze stoornis zijn verschillende factoren verantwoordelijk gesteld voor
het moeizame verloop van de behandeling. Gebrek aan kennis over de oorzaken van het gokken en de factoren die het
gokken in stand houden draagt hier ook aan bij. Daarom bespreken we eerst een theoretisch verklaringsmodel voor het
gokken dat mogelijk enig inzicht geeft in de mechanismen die bij het gokken een rol spelen. Met dit inzicht kan de
behandeling voor gokken mogelijk worden verbeterd.

Vervolgens bespreken we de factoren die in de literatuur verantwoordelijk worden gesteld voor het moeizame
verloop van behandelingen. Verder beschrijven we in drie casussen welke problemen we ondervonden tijdens de
uitvoering van cognitieve en gedragsmatige behandelingen van pathologisch gokken. We eindigen met suggesties die de
effectiviteit van de behandeling mogelijk verhogen.

Een leertheoretisch verklaringsmodel

Sharpe en Tarrier (1993) verklaren pathologisch gokken vanuit een cognitief–leertheoretisch kader. Zij
veronderstellen dat het gokken wordt aangeleerd via operante en klassieke conditionering. Het gokken wordt
bekrachtigd door een combinatie van financiële beloningen en verhoogde autonome ‘arousal’. Deze fysiologische
reacties worden door gokkers ervaren als opwinding. De winsten zijn niet te voorspellen, maar wordt er gewonnen, dan
groeit de kans dat de gokker blijft gokken. De opwinding die wordt ervaren tijdens het gokken wordt geassocieerd met
de winst, waardoor deze opwinding eveneens een belangrijke bekrachtiger wordt.

Deze combinatie van continue bekrachtiging door de verhoogde arousal en een partiële bekrachtiging via de
winst, ligt aan de basis van het aanleren van overmatig gokken. Vanwege het onvoorspelbare karakter van het gokspel
ontwikkelen gokkers over hun hobby irrationele gedachten, die aannemelijk maken waarom ze na verlies niet stoppen
maar doorgaan. Deze gedachten kunnen ook de drang om te gokken uitlokken.

De secundaire problemen als gevolg van het gokken (bijv. financiële of relatieproblemen) veroorzaken
emotionele stress, die leidt tot een verhoogde autonome arousal. Sharpe en Tarrier gaan ervan uit dat deze arousal
dezelfde fysiologische componenten heeft als de arousal die samenhangt met het gokken. Emotionele stress kan zo
toegevoegd worden aan de lijst met ‘cues’ die het gokken uitlokken. Dit model is overigens speculatief en nauwelijks
bij gokkers getoetst.

In het model wordt aangenomen dat de fysiologische kenmerken van de drang om te gokken ook optreden tijdens
het gokken zelf: die van verhoogde autonome reacties, een gevoel van opwinding. Gokkers zelf rapporteren evenwel
vooraf een rusteloos en negatief gevoel (England & Gotestam, 1991).

Jansen (1992) haalt in haar publikatie over cue–exposure bij bulimia nervosa een verklaring aan uit het
verslavingsonderzoek over de stimulusafhankelijke aard van drang en tolerantie. Deze verklaring lijkt aan te sluiten
bij het bovenstaande model. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de ervaren drang en de gevoelens van opwinding
tijdens het gokken. Binnen deze verklaring lijken tolerantie en onthoudingsverschijnselen ook beter te plaatsen. De
drang om te gokken kan worden beschouwd als een geconditioneerde compensatoire respons (CCR) en wordt
uitgelokt door cues die het gokken (de ongeconditioneerde stimulus, US) met grote zekerheid
voorspellen.

Onder de geconditioneerde compensatoire respons verstaan we de anticipatoire lichamelijke
veranderingen die voorafgaan aan het gokken. De CCR lijkt veelal tegengesteld aan de reactie die tijdens
het gokken zelf optreedt (euforisch gevoel, verhoogde arousal) en compenseert bij voorbaat het effect van het
gokken. Hierdoor treedt tolerantie op: steeds langer of vaker gokken is nodig om dit euforische gevoel op te roepen.
Deze CCR zou door gokkers worden ervaren als de drang om te gokken. Onderzoek moet uitwijzen of de ervaren
gokdrang inderdaad tegengesteld is aan de fysiologische reacties die tijdens het gokken optreden.

Wanneer het gokken de US is, dan zullen de stimuli die hiermee herhaaldelijk worden geassocieerd,
geconditioneerd worden: gokhal, snackbar, gokkast, pinpas of geld, emotionele stress, enzovoort. Deze cues lokken
vervolgens de CCR (de gokdrang) uit. Als hieraan wordt toegegeven, wordt de CCR versterkt. Voor
een uitgebreidere beschrijving van dit model wordt verwezen naar Jansen (m.b.t. bulimia nervosa; 1992) en Powell et
al. (m.b.t. drugsverslaving, 1990). Cue–exposure lijkt een adequate methode om de associaties tussen de
geconditioneerde cues en het gokken uit te doven, waarna ook de drang om te gokken zal afnemen.

Behandelingsstudies

Behandelingen voor gokken die we in de literatuur tegenkomen zijn voornamelijk gedragstherapeutisch van aard.
In de meeste gevallen is het doel de gokker te leren het gokken binnen de perken te houden, bijvoorbeeld door middel
van het tijdig toepassen van zelfcontroletechnieken, zoals een rondje hardlopen als de drang om te gokken komt
opzetten. Verder wordt regelmatig gebruik gemaakt van desensitisatie en aversietherapie.

De partner wordt vaak in de behandeling betrokken om de gokker te ondersteunen en te stimuleren het gokken in
de hand te houden. Gokkers worden tevens gestimuleerd andere activiteiten te ontplooien om verveling tegen te gaan,
bijvoorbeeld sporten of op bezoek gaan bij vrienden.

In dit artikel ligt de nadruk op problemen in de behandeling. We beperken onze bespreking van de literatuur
daarom tot het vermelden van succespercentages en van factoren die volgens de auteurs bijdragen tot het mislukken
van behandelingen.

Over het algemeen zijn de behandelingen weinig succesvol. Fontijn (1988) meldt dat in ongeveer 35 procent van
de gevallen van een succesvolle behandeling gesproken kan worden: de cliënten gokken niet meer of hadden het gokken
goed onder controle gekregen. De rest viel terug in het oude patroon of was niet meer bereikbaar.

In tabel 1

worden de resultaten van behandelingen van pathologisch gokken samengevat.

Hoewel ook diverse gevalsstudies zijn gepubliceerd hebben we deze niet in dit artikel opgenomen. Gevallen die
niet met succes zijn behandeld worden (meestal) niet vermeld. Dat er inderdaad sprake is van een positieve selectie
wordt gesuggereerd door de resultaten: in alle gevalsstudies was de behandeling succesvol, terwijl uit de
gecontroleerde studies een heel ander beeld naar voren komt.

Bij bestudering van de behandelingsresultaten kunnen vier groepen cliënten worden onderscheiden: (a) cliënten
die blijvend zijn verbeterd, (b) cliënten die na de behandeling terugvallen, (c) cliënten die reeds tijdens de
behandeling uitvallen (meestal niet of nauwelijks verbeterd), en (d) zij die na verloop van de behandeling zonder
bericht niet meer komen opdagen. Interpretatie van de effecten is moeilijk omdat (bij de gokkers) de laatste twee
groepen vaak relatief groot zijn.

Dickerson en Weeks (1979) weten het hoge percentage drop–outs aan het feit dat therapeuten meestal willen dat
de cliënten stoppen met gokken, terwijl de cliënten zelf er naar streven om het gokken niet uit de hand te laten
lopen. Ook Greenberg en Rankin (1982) wezen op dit verschil in doelstelling tussen cliënt en therapeut. Daarnaast
verklaarden de auteurs het beperkte succes in hun studie uit de ambivalente motivatie van de gokkers: deze waren
gestuurd door derden en wilden zelf niet in therapie of wilden hoofdzakelijk in behandeling voor secundaire
problemen die samenhingen met het gokken, terwijl daaraan in de therapie geen of weinig tijd werd besteed.

In meer recente studies lijkt het succespercentage iets hoger: ongeveer de helft van de gokkers die in
verschillende studies werden behandeld bleken bij de follow–up ‘beheerst’ te gokken of te zijn gestopt. Deze
percentages zijn vertekend door het feit dat slechts een beperkt aantal mensen voor follow–up beschikbaar was (resp.
86, 55, en 50%). We vermoeden daarom dat het succespercentage in werkelijkheid lager is dan 50 procent.

Verder kan worden geconcludeerd dat intramurale, gestructureerde behandelingen de kans op succes lijken te
verhogen. Het succespercentage van 50 procent is evenwel nog steeds niet bevredigend. Volgens Hammersley (1992)
heeft een intramurale behandeling als nadeel dat de verslaafde niet in zijn eigen omgeving heeft geleerd het gedrag
in de hand te houden, waardoor ze in hun eigen omgeving gemakkelijk in hun oude gedragspatroon vervallen. Deze
stelling wordt echter niet ondersteund door onderzoeksgegevens. Het percentage gokkers dat bij de follow–up is
teruggevallen, is bij intramurale behandelingen namelijk niet duidelijk groter dan bij ambulante
behandelingen.

Zelfcontroleprocedures vragen veel inzet en discipline. Deze eigenschappen zijn moeilijk op te brengen als de
gokker geen enkele invloed meer heeft op het gokken en/of weinig vanuit zijn omgeving wordt gestimuleerd om het
gokken in de hand te houden. Volgens Fontijn zou een ambulante behandeling gericht op het aanleren van
zelfcontroleprocedures alleen succesvol zijn bij pathologische gokkers ‘die nog een zekere mate van controle hebben
over hun gokgedrag’ en ‘een redelijk sociaal leven leiden’ (Fontijn, 1988). Deze richtlijnen zijn nogal
onduidelijk: wat is enige mate van controle? Moet er sprake zijn van zelfcontrole of controle door de
omgeving?

Volgens het hierboven beschreven model lijken zelfcontroletechnieken ontoereikend om het gokken te
verminderen. Met deze technieken leren cliënten ‘slechts’ om de cues te vermijden. Bij gokken in het casino lijkt
dit een redelijk alternatief: het casino uit de weg gaan zal geen grote belemmering vormen in het leven van een
‘black jack’– of roulette–verslaafde. Vermijding wordt lastiger wanneer de gokker zijn drang bevredigt in de
plaatselijke snackbar, voetbalkantine of discotheek. Afgezien daarvan kan het (plotseling) de beschikking hebben
over een hoeveelheid geld (CS), de gokdrang in alle gevallen dusdanig verhogen dat de gokgelegenheid
(inclusief casino) niet meer kan worden vermeden. Het ongedaan maken van geld als cue voor het gokken lijkt een
effectievere oplossing en maakt het aanleren van zelfcontroletechnieken wellicht overbodig.

We kunnen het volgende concluderen:

• Er is weinig kennis over het effect van gedragstherapieën voor gokken.
• De tot nu toe gepubliceerde resultaten zijn niet indrukwekkend (ca. 50% succes bij een intramurale,
  gestructureerde behandeling).
• Het langdurige effect van zelfcontroleprocedures kan op theoretische gronden in twijfel worden getrokken,
  omdat de relatie tussen de drang om te gokken en de situaties die deze drang uitlokken niet wordt opgeheven.
• Interpretatie van de resultaten is om twee redenen moeilijk: een relatief groot aantal gokkers stopt
  vroegtijdig met de behandeling of is niet meer beschikbaar voor follow–up.
• Oorzaken van de problemen in de behandeling van gokken zijn vaak moeilijk te achterhalen, omdat een groot
  aantal gokkers geen contact meer met de therapeut wenst als ze met de behandeling zijn gestopt.
• De meeste verklaringen voor het mislukken van de therapie worden gezocht bij de gokker. Opmerkelijk is dat de
  gekozen behandelingsstrategie zelden ter dicussie staat. Naar onze mening zijn desensitisatie en aversietechnieken
  minder geschikt om het gokken te bestrijden. Op theoretische en empirische gronden lijkt cue exposure een
  zinvollere behandeling. Mogelijk is toevoeging van een cognitieve interventie nuttig, maar hierover is niets
  bekend.

Het onderzoek

In het kader van een onderzoek naar de resultaten van de behandeling van pathologisch gokken werd aan 21
pathologische gokkers een behandeling aangeboden. Dertien van hen maakten de behandeling af. Uitgaande van het
eerder geschetste model was de behandeling gericht op het doorbreken van de relatie tussen de geconditioneerde
stimulus (bijv. geld of de snackbar) en de ongeconditioneerde stimulus (het gokken). Het doel van de behandeling was
gecontroleerd leren gokken. Er waren twee behandelingscondities, elk bestaande uit tien sessies: cue–exposure met
responspreventie of cue–exposure met responspreventie en cognitieve herstructurering.

De vraag was of cognitieve herstructurering iets toevoegt aan het behandelingseffect van exposure. Het
stimuleren en ontwikkelen van alternatief gedrag was onderdeel van beide behandelingscondities. Dit element werd van
belang geacht om de tijd die voorheen aan gokken werd besteed beter te besteden en om verveling (en daarmee een
toename van de kans op gokken) te voorkomen. Verder werden alternatieve activiteiten als ondersteuning van de
responspreventie (niet gokken) in het behandelingsprogramma opgenomen: bij opkomende gokdrang diende de cliënt
bijvoorbeeld te gaan sporten of op visite te gaan. Wij hoopten dat het alternatieve gedrag op de langere termijn zou
gaan fungeren als positieve bekrachtiger voor het niet–gokken.

Aan de cliënten zelf werd overgelaten wie hun geld zou beheren: zijzelf of een iemand uit hun omgeving. Indien
gewenst kon bij de uitvoering van de exposure–opdrachten de therapeut worden ingeschakeld. De exposure–opdrachten
werden als huiswerk meegegeven. In de sessies werd niet geoefend.

Bij de uitleg van de exposure–behandeling werd verteld dat de cliënt zou gaan leren geleidelijk, in steeds
moeilijker situaties, zijn drang tot gokken te weerstaan, en dat als gevolg hiervan deze drang zou verdwijnen. Bij
cognitieve herstructurering werd uitgelegd dat irrationele cognities omtrent het gokken zouden worden opgespoord en
vervangen door gedachten die de weerstand tegen de drang om te gokken zouden verhogen.

In de exposureconditie werden de sessies besteed aan het gedetailleerd bespreken van huiswerkopdrachten. In de
exposure–met–cognitieve–therapieconditie werden in de sessies bovendien alternatieve gedachten geformuleerd; hiermee
werd met behulp van imaginatie geoefend (Meichenbaum, 1977).

Cliënten die voldeden aan de criteria van de DSM–III–R (APA, 1987) voor pathologisch
gokken en geen andere urgente psychiatrische problematiek hadden, kwamen voor de behandeling in aanmerking. Door
middel van loting werden cliënten aan één van beide behandelingscondities toegewezen.

Voor de resultaten van de behandelingen wordt verwezen naar Timmerman en Van Velzen (1989). We bespreken hier
alleen de problemen die wij in de behandelingen ondervonden. Allereerst wordt ter illustratie een drietal casussen
gepresenteerd.

Problemen tijdens de uitvoering van de behandeling

Richard

Commentaar

Bij Richard is het verleidelijk te spreken van een geslaagde behandeling, omdat de drang om te gokken en het
gokken zelf aan het einde van de behandeling en zelfs bij de follow–up afwezig waren. Het doel van de behandeling,
te weten uitdoving van de relatie tussen bepaalde uitlokkers en de drang tot gokken, werd echter niet bereikt. Hij
woont bij zijn ouders, zijn geld wordt door zijn ouders beheerd en hij verveelt zich nauwelijks. Het is onduidelijk
hoe het hem vergaat als hij met honderd gulden op zak met zijn bankpasje in een gokhal in Groningen staat terwijl
het regent en hij weinig anders heeft te doen.

Kenmerkend voor Richard is dat hij zijn (drang om te) gokken ziet als bepaald door externe omstandigheden
(Groningen, de verveling, een oninteressante studie). Hij heeft niet het gevoel dat hij er zelf controle over heeft.
Aan het einde van de behandeling en tijdens de follow–up is dit niet veranderd. Dit is wellicht te verklaren uit de
onvolledige, beperkte uitvoering van de cue–exposure. Richard heeft onvoldoende gemerkt dat de gokdrang afneemt bij
langdurige blootstelling aan moeilijke situaties, of dat hij zelf in staat is de drang te weerstaan. Ook het
cognitieve gedeelte van de behandeling heeft deze attributie niet kunnen veranderen.

Eveneens kenmerkend voor Richard is het impulsief uitgeven van veel geld. Dit gebeurt niet alleen bij het
gokken, maar bijvoorbeeld ook bij de aanschaf van cd’s. Het hierdoor veroorzaakte geldgebrek vergroot de motivatie
om te gaan gokken (bijv. om geld aan schuldeisers af te lossen) en daarmee de kans op een terugval.

De therapeutische relatie was niet optimaal. Richard en de therapeut verschilden duidelijk van mening over de
manier waarop het gokken moest worden aangepakt. Richard wilde alle verleidingen uit de weg gaan, terwijl de
therapeut streefde naar ‘beheerst’ gokken. Richard trok het nut van exposure dan ook telkens in twijfel. De
therapeut, vechtend met eigen irritaties over Richards gebrek aan medewerking, legde steeds opnieuw de
behandelingsprincipes uit, of vroeg Richard om dit te doen. Ook dit had slechts kortdurend resultaat, waarop
besproken werd of doorgaan met de therapie wel zin had. Op zo’n moment krabbelde Richard terug en beloofde
beterschap bij het uitvoeren van de opdrachten. Al met al lukte het de therapeut niet om Richard te motiveren voor
het gekozen behandelingsdoel. De therapeutische relatie werd gekenmerkt door ambivalentie en wederzijdse
irritaties.

Marcel

Commentaar

Zomin als bij Richard kan bij Marcel worden gesproken over een succesvolle behandeling. Aan het einde van de
behandeling vermijdt Marcel zoveel mogelijk situaties die de drang tot gokken kunnen uitlokken. De mislukte opdracht
voor sessie acht had kennelijk zo’n negatief effect op hem, dat hij de confrontatie met de gokkast niet meer
aandurfde. Marcel beschreef het gokken als iets dat buiten hemzelf plaatsvond (alsof hij in ‘een roes’ verkeerde).
Het cruciale moment waarop hij de drang moest weerstaan (na tien gulden vergokt te hebben) heeft hij kennlijk niet
bewust beleefd. Daarna was de rem er helemaal af. Zelfs zijn weekloon moest het ontgelden.

Achteraf bezien vervolgde Marcel zijn eigen ingeslagen weg, die van de vermijding. Voorafgaand aan de
behandeling had hij immers al zijn geld in andermans beheer gegeven en een ‘knaakverbod’ in diverse snackbars
gevraagd. De mislukte opdracht was voor hem waarschijnlijk het bewijs dat hij op de goede weg was, totdat de
therapie (therapeut) anders van hem verlangde. Daardoor ging het weer mis. Instemming met het voortzetten van de
therapie werd door Marcel niet in daden omgezet, omdat hij zich eigenlijk al had voorgenomen alle verleidingen te
vermijden. Vertrouwen in therapie en therapeut waren afwezig. Marcel vertelde overigens waarheidsgetrouw over het
verloop van de opdrachten, inclusief de mislukkingen. De volgende casus is een voorbeeld van een onjuiste weergave
van de gebeurtenissen.

Klaas

Commentaar

Klaas heeft de therapeut overduidelijk om de tuin geleid. Had Klaas te weinig vertrouwen in de therapeut? Dit
is mogelijk, onder meer omdat de therapeut iets van hem verlangde – gecontroleerd leren gokken – waarin hij zich
niet goed kon vinden. Ook vond Klaas het blijkbaar moeilijk om over zijn zwakheden te vertellen. Hij had besloten
een nieuw leven te beginnen en leek ervan overtuigd te zijn dat hem dit zou lukken. Tegenslagen als gevolg van
zelfoverschatting waren wellicht te confronterend of te moeilijk om in de therapie over te praten. Dit sluit aan bij
het narcistische beeld dat hij van zichzelf presenteerde: zijn uiterlijk erg belangrijk vinden, zich presenteren
tegenover de buitenwereld als iemand die alles voor elkaar heeft, hopen ontdekt te worden als topsporter, veel geld
willen hebben, ‘mooie verhalen’ vertellen, doen alsof hij alles in de hand heeft, mislukkingen afdoen als
onbelangrijk.

Mogelijk heeft de therapeut een taxatiefout gemaakt over Klaas’ angst om weer te gaan gokken. Klaas zond
meerdere malen signalen uit dat hij bang was om de huiswerkopdrachten uit te voeren. De therapeut heeft geen argwaan
gekregen over de mogelijke negatieve gevolgen hiervan en het niet opgevat als signaal dat hij weer gokte.

Kennelijk had Klaas ook veel controle nodig om niet aan de drang om te gokken toe te geven. Op het moment dat
zijn ouders met vakantie gingen, viel de controle weg en had hij de situatie niet meer in de hand. Van een
taxatiefout van de kant van de therapeut kan hier niet worden gesproken, want deze was niet op de hoogte van de
tijdelijke afwezigheid van de ouders.

De casussen illustreren een aantal problemen dat zich voordeed in onze behandeling voor gokkers. Hieronder
worden de problemen en de mogelijke oorzaken geordend.

De drop–outs

Wij kampen met hetzelfde probleem als in de literatuur beschreven werd, namelijk het relatief hoge
drop–out–percentage (38%). Van de 21 mensen, allen mannen, die met de behandeling begonnen, rondden dertien de
behandeling af (gemiddelde leeftijd 25.2 jaar; range 19–34). Vergelijkingen tussen ‘uitvallers’ en ‘blijvers’
toonden geen significante verschillen in burgerlijke staat, leeftijd, duur van het gokken, algehele tevredenheid met
het leven, angst, behoefte aan spanning, toeschrijven van het eigen gedrag aan externe omstandigheden en
interpersoonlijk gedrag. In de door de gokkers zelf gerapporteerde ernst van het gokken werd evenmin verschil
gevonden.

Wat betreft de redenen voor het voortijdig stoppen: twee cliënten vonden dat ze inmiddels voldoende waren
verbeterd, één had geen tijd meer voor de therapie en één werd op verzoek van de familie voor het gokken opgenomen.
Vier cliënten hebben geen reden voor het beëindigen van de therapie gegeven. Zij verschenen niet meer op de
afspraken en waren vervolgens onbereikbaar.

In de meeste onderzoeken naar de behandeling voor gokken wordt slechts de omvang van de drop–out vermeld,
zonder dat verder op de oorzaken wordt ingegaan. Dit valt deels te verklaren uit de omstandigheid dat sommige
drop–outs van de aardbodem verdwenen lijken te zijn. Hieronder wagen wij ons aan speculaties over de redenen van
vroegtijdig stoppen.

• De soms al jarenlange worsteling met het gokprobleem maakt dat de cliënt een kortdurende therapie niet als
  reële mogelijkheid ziet om van het gokken af te komen. Een aantal cliënten toonde zich reeds tijdens de
  intake–gesprekken weinig gemotiveerd om deel te nemen aan de behandeling, hoewel ze wel van het gokprobleem
  verlost wilden worden. Redenen die hiervoor werden aangevoerd waren ongeloof in de behandeling en ongeloof in
  eigen kunnen. Een bijkomend aspect is dat het tekort aan motivatie versterkt kan zijn doordat de cliënt zelf zijn
  problemen wil oplossen en niet gewend is zich afhankelijk op te stellen of ‘betutteld’ te worden.
• De angst voor een toename van het gokken bij het voorgestelde behandelingsdoel is zo sterk dat cliënten zich
  niet meer kunnen openstellen voor de therapie. Voor de meeste cliënten was het doel van de behandeling,
  te weten beheerst gokken, een onaangename verrassing. Meestal wensten ze zelf direct te stoppen met gokken en alle
  verleidingen op dit gebied te vermijden. Een enkeling had dit al in praktijk gebracht. Bert, bijvoorbeeld, nam, op
  zijn weg van werk naar huis een alternatieve, langere route om alle gokgelegenheden te vermijden. Het voorstel
  zijn oude route weer te nemen boezemde hem veel angst in. Opmerkelijk in dit verband is de discrepantie tussen de
  wensen van de gokkers in ons onderzoek en de ervaringen van Dickerson en Weeks (1979) en Greenberg en Rankin
  (1982). Laatstgenoemden wijten het hoge drop–out–percentage aan het feit dat in de behandeling ‘abstinentie’ werd
  nagestreefd. Mogelijk verschilden de groepen in hun wensen ten aanzien van het behandelingsdoel. Het zou ook
  kunnen dat gokkers in het algemeen wat tegendraads van karakter zijn.
• Dat men in de therapie wordt geacht zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de gokdrang en het gokken, is in
  strijd met eigen ervaringen of te confronterend. De responspreventie tijdens de exposure–opdrachten werd
  soms als irreëel, te moeilijk of confronterend ervaren, aangezien de aandrang en gokken zelf werden ervaren en
  bestempeld als extern gecontroleerd: ‘Het overkomt me’, ‘Ik word naar binnen getrokken’, ‘Ik heb mezelf niet meer
  in de hand als ik een gokkast zie’. Vergeefse pogingen om te stoppen met gokken nadat men tien gulden had
  verspeeld, en vergeefse pogingen om langs een gokhal te lopen zonder naar binnen te gaan, versterkten deze
  attitude.
• Cliënten die op aandrang van de omgeving in therapie gaan, ervaren de ernst van de klachten, of de
  lijdensdruk en de noodzaak voor therapie niet sterk genoeg. Cliënten die in therapie worden geloodst door
  de omgeving, zien niet in alle gevallen de ernst van hun problemen onder ogen. Deze gokkers hebben het idee dat ze
  het gokken wel in de hand hebben als het echt moet. Instemming met de behandeling kan vooral dienen om de omgeving
  te sussen. Weinig inzet voor de therapie en een passieve houding zijn dan kenmerkend.
• Het gemis aan aandacht voor de secundaire problemen die samenhangen met het gokken, zoals relatieproblemen,
  concentratieproblemen en financiële schulden, maakt dat de cliënt weinig gemotiveerd is voor de
  behandeling. Sommige cliënten beschouwen de door de therapeut als secundair bestempelde problemen, juist
  als het belangrijkst. Rudolf bijvoorbeeld was ervan overtuigd dat zijn gokprobleem het resultaat was van het feit
  dat hij geen werk had. Zijn primaire probleem was de werkloosheid. Als hij werk zou hebben was het gokprobleem
  volgens hem verholpen. Theo had als gevolg van het gokken enorme schulden en schuldeisers die op zijn stoep
  stonden. Voor hem was het grootste probleem de schulden die hij niet kon afbetalen, en niet de oorzaak van die
  schulden: het gokken. Cliënten die grote schulden hebben, zonder dat er direct uitzicht is op een verbetering in
  de financiën, zitten in een benarde positie. Het slaan van een grote slag kan naar hun idee de enige manier zijn
  om van de schulden af te komen. Het risico van het vergroten van de schuld wordt voor lief genomen. Het verschil
  tussen tienduizend en twintigduizend gulden schuld zegt de gokker weinig, omdat in beide gevallen sprake is van
  een langlopende schuld en een sober bestaan. Zich bij het behandelingsdoel (beheerst gokken) aansluiten kan in de
  ogen van de gokker op korte termijn te weinig bieden in termen van schuldvermindering, terwijl doorgaan met gokken
  juist veel op kan leveren. De kans dat dit gebeurt is uiteraard heel klein, maar gokkers denken wat dit betreft
  niet zeer logisch.
• Gokkers zien niet graag onder ogen dat het hun niet lukt om de opdrachten uit te voeren. Ze vinden het
  eenvoudiger deze confrontatie uit de weg te gaan door niet meer te komen. Cliënten hadden over het
  algemeen moeite om te vertellen dat een opdracht niet was gelukt, of dat ze deze niet hadden uitgevoerd. De
  conclusie dat de therapie toch niet werkt of dat men het toch niet kan (‘self–fulfilling prophecy’), kan hierdoor
  snel worden getrokken. Een andere verklaring voor het relatief makkelijk stoppen met de behandeling kan worden
  gevonden in de geïsoleerde positie waarin de gokker zich bevindt. Gokken wordt door de omgeving en de maatschappij
  als iets negatiefs gezien. Gokkers ondervinden over het algemeen weinig steun en begrip voor hun probleem. De
  omgeving reageert vaak met: ‘Dan stop je toch gewoon’, ‘Toon eens wat ruggegraat’, ‘Het kost je toch alleen maar
  geld’, enzovoort. Door deze negatieve ervaringen probeert de gokker het probleem voor de omgeving te verbergen en
  een eigen manier te vinden om het te lijf te gaan. Een verschil in dit opzicht met bijvoorbeeld cliënten met
  angstklachten kan hieruit worden verklaard. Deze groep ondervindt veelal veel steun en begrip vanuit de omgeving
  als iets niet lukt vanwege de angst, en durft zich daardoor ook kwetsbaarder op te stellen in de behandeling.
  Gokkers daarentegen zijn defensiever, wantrouwender en minder geneigd openlijk te spreken over hun probleem. Het
  zich kwetsbaar opstellen heeft in het verleden immers geleid tot ‘afstraffing’ (onbegrip vanuit de omgeving).
• Cliënten zijn niet in staat de opdrachten zelfstandig uit te voeren, wat leidt tot ongeloof in eigen kunnen
  en in het nut van de therapie. Deze verklaring ligt in het verlengde van de verklaring onder punt zes.
  Veel cliënten voerden de opdrachten niet volgens de afspraak of helemaal niet uit. Mogelijk door gebrek aan
  motivatie, discipline, zelfcontrole of door een overvloed aan impulsiviteit.

Discussie

Bij behandelingen van gokken is het relatief hoge drop–out–percentage kenmerkend. Bestudering van de drop–outs
wordt dringend nodig geacht. Dit wordt echter bemoeilijkt doordat de drop–outs in de meeste gevallen niet bereid
zijn verdere medewerking te verlenen. Ook komen in de behandeling veelvuldig problemen voor die de uitvoering van de
behandeling belemmeren.

Vanuit de speculaties over oorzaken van drop–outs en onze ervaring met problemen in de behandeling van gokkers
hebben wij een aantal conclusies en aanbevelingen geformuleerd die de kans op problemen tijdens de behandeling
kunnen beperken.

Gebrek aan motivatie

Onze ervaring is dat gokkers erg goed en herhaaldelijk gemotiveerd moeten worden om in behandeling te gaan of
de behandeling voort te zetten. Vooral cliënten die door druk van derden of met name om secundaire problemen in
behandeling komen zijn weinig gemotiveerd. De ernst van het gokken wordt niet onderkend of het gokken wordt van
ondergeschikt belang gevonden.

In de eerste sessie kan een kosten–baten–analyse worden gemaakt om de cliënt de ernst van het probleem te
laten inschatten en inzien. De positieve gevolgen van een afname van het gokken, zoals schuldenvrij zijn en het
verbeteren van de relaties met derden, moeten hierbij worden benadrukt. Deze liggen veelal buiten het gezichtsveld
van de cliënt, omdat ze zich op de langere termijn manifesteren. De cliënt ziet hoofdzakelijk de negatieve
consequenties (onrust, ontwenningsverschijnselen), die zich op de korte termijn voordoen. Vergelijkingen met stoppen
met roken en afkicken van drugs zijn in dit verband op hun plaats. Voldoende tijd moet worden besteed aan het
opbouwen van een goede samenwerkingsrelatie, met het doel dat de defensieve en wantrouwende houding van de cliënt
afneemt. Ook is het zinvol de cliënten het idee te geven dat zij bepalen wat er wanneer, op welke manier gebeurt. Te
veel sturing en overtuiging van de juistheid van de therapie van de kant van de therapeut leidt tot een tegendraadse
houding bij de cliënt. Een judo–achtige houding kan in dit opzicht uitkomst bieden.

Meer ruimte inbouwen in de behandeling voor het bespreken van secundaire problemen die met het gokken
samenhangen kan de cliënt wellicht motiveren, waardoor evenwel het gevaar ontstaat dat het hoofddoel van de
behandeling wordt overschaduwd. Het beste is om de cliënt te beloven dat andere problemen in een later stadium van
de behandeling aan bod zullen komen, nadat het gokken is behandeld.

Cliënten kunnen moeite hebben met het behandelingsdoel ‘beheerst leren gokken’. De therapeut moet veel begrip
tonen voor de ernst van het probleem en de angst die de cliënt mogelijk heeft voor het uitvoeren van de
exposure–opdrachten. De behandeling moet zeker niet als eenvoudig worden beschreven.

Als de cliënt helemaal wenst te stoppen met gokken (d.w.z. vermijden van alle situaties waarin de drang om te
gokken wordt uitgelokt) is het goed hem te (laten) schetsen dat hierdoor de drang niet verdwijnt en dat het erg
lastig of onmogelijk is alle situaties waarin de drang om te gokken wordt uitgelokt, te vermijden.

Het presenteren van een functie–analyse en een goede uitleg van de rationale van de behandeling, met de nadruk
op het graduele verloop van de exposure–opdrachten, kunnen angst en twijfel van de gokker enigszins
wegnemen.

Meestal stonden wij in het begin van de behandeling enige vermijding toe, als bleek dat de cliënt erg angstig
was om een opdracht uit te voeren. De opdrachten werden aangepast, bijvoorbeeld: ‘Langs een gokhal lopen en de
andere kant opkijken’, in plaats van ‘Langs een gokhal lopen en naar binnen kijken’.

Algemene punten

Cliënten met grote financiële schulden behoeven extra aandacht. Regelingen moeten worden getroffen om de
schulden af te lossen. Belangrijk is dat cliënt voldoende geld heeft om van rond te komen. Activiteiten waarvoor
weinig geld nodig is moeten worden gestimuleerd. Bij deze groep gokkers is het zinvol eerst de financiële problemen
aan te pakken om de motivatie voor de behandeling te vergroten, voordat wordt begonnen met een exposure–behandeling.

Persoonlijkheidskenmerken van de gokker, zoals impulsiviteit, schaamte, externe attributie, makkelijk de
waarheid verdraaien en een behoefte om zelf te bepalen wat er gebeurt, kunnen voor problemen zorgen in de
behandeling. Dit zullen we hieronder toelichten.

Een groot aantal cliënten was geneigd de opdrachten op een eigen manier, dat wil zeggen: niet conform de
afspraak met de therapeut, uit te voeren. Ofwel ontbrak inzicht in de noodzaak van een precieze uitvoering van de
opdrachten, ofwel vonden de cliënten de opdrachten te tijdrovend, vervelend of moeilijk. Veel alternatieve
uitvoeringen van opdrachten zijn toe te schrijven aan het weinig gedisciplineerde of impulsieve karakter van de
cliënten (‘Ik ben maar met al mijn geld naar de gokhal gegaan, in plaats van met de afgesproken vijfentwintig
gulden, anders moest ik eerst naar huis. En ik was toch in de buurt van de gokhal; ik dacht dat het met meer ook wel
zou lukken’).

Hans kwam drie jaar na de therapie (na vier sessies gestopt) zijn ex–therapeut opzoeken om te vertellen dat
het nu heel goed met hem ging. Hij had elders een intensieve behandeling (opname) gehad voor zijn problemen. Het
gokken was nu verleden tijd voor hem. Hij vertelde in de ambulante behandeling zijn therapeut in de waan te hebben
gelaten dat alles op rolletjes liep. Hij had echter onder andere zijn moeder opgelicht door te zeggen dat hij
honderd gulden voor de therapieopdrachten nodig had, terwijl dit maar tien gulden was. Vervolgens vergokte hij al
het geld. Voor de therapeut was dit een complete verrassing.

Meer nadruk op het voorspellen van het mislukken van de opdrachten aan het begin van de behandeling kan enig
schaamtegevoel wegnemen. Enige voorzichtigheid is hierbij wel geboden, omdat het voor de cliënt een bevestiging kan
zijn van zijn idee dat het gokken door externe omstandigheden wordt bepaald (‘Het overkwam me’, ‘Ik kan het niet
weerstaan’), met als gevolg dat de gokker toegeeft aan zijn drang.

Dat de cliënt de huiswerkopdrachten samen uitvoert met de therapeut, met name aan het begin van de
behandeling, heeft sterk de voorkeur boven het de cliënt zelfstandig laten uitvoeren. De ‘ontsnappingsmogelijkheden’
van de cliënt voor het uitvoeren van de opdrachten worden ingeperkt. Daarnaast krijgt de therapeut een getrouw en
volledig beeld van het verloop van de uitgevoerde opdrachten. Voor enkele gokkers kan dit echter de drempel
verhogen, aangezien het gokken vaak plaatsvindt in een sociaal verband. Begeleiding door een therapeut kan het imago
van de gokker in de groep schaden, waardoor de bereidheid voor deelname afneemt. Tevens kan dit het gevoel van
betutteling in de hand werken. Een andere mogelijkheid is dat iemand uit de omgeving van de cliënt hem begeleidt bij
het uitvoeren van de opdrachten.

De rapportage door de cliënten over de uitvoering van de opdrachten was veelal summier. Patiënten waren
jongens en jonge mannen die in een ‘macho–cultuur’ leven, waarbij praten over gevoelens, gedachten en minutieuze
gedragingen niet populair is. Een passieve houding van de cliënt in de therapie was eveneens vrij algemeen. Bij het
opstellen van de lijst met opdrachten voor het exposuregedeelte van de behandeling werd een afwachtende houding
aangenomen. Veelal was het de therapeut die de opdrachten vorm en inhoud moest geven. Onzekerheid van de kant van de
cliënt of het niet willen afgaan door ‘verkeerde’ dingen te zeggen verklaren deze houding waarschijnlijk.

Veel therapiesessies hadden het karakter van een vraag–en–antwoordspelletje. Aansluiting bij de
belevingswereld en omgangsvormen van de cliënt, kan een positieve bijdrage leveren aan de therapeutische
relatie.

Uitvoering van de behandeling

Het ontwikkelen van alternatieve gedragingen en het laten beheren van geld door derden lijken op het eerste
gezicht een optimale cue–exposure tegen te werken, omdat een aantal belangrijke cues (verveling en de beschikking
over eigen geld) wordt vermeden. Over het ontwikkelen van alternatieve gedragingen moet worden opgemerkt dat deze
niet voor een volledige daginvulling zorgen. Dit betekent dat momenten van verveling aanwezig zullen blijven. Voor
de uitvoering van exposure–opdrachten kunnen momenten van verveling worden gecreëerd. Bijvoorbeeld: ‘Twee uur
doelloos door de stad lopen en vervolgens naar een gokhal gaan om gecontroleerd te gaan gokken.’ Het alternatieve
gedrag biedt de cliënt een extra wapen in de strijd tegen de gokdrang, dat kan worden ingezet op momenten waarop de
drang opkomt. Het uitvoeren van het alternatieve gedrag kan als ondersteuning voor de responspreventie worden
beschouwd in situaties waarin drang wordt ervaren buiten de exposure–opdrachten om. Bij aanwezigheid van gokdrang
moet de cliënt deze weerstaan. Nu niet in de vorm van gecontroleerd gokken, maar in de vorm van het uitvoeren van
het alternatieve gedrag. Dit maakt ook duidelijk dat het alternatieve gedrag elk moment uitgevoerd moet kunnen
worden en financieel haalbaar moet zijn. Naar de bioscoop gaan is geen goede keuze voor het alternatieve gedrag,
omdat deze niet 24 uur per dag open is even afgezien van de vraag of cliënt een kaartje kan bekostigen).

Het beheren van geld door derden moet worden gezien als een omstandigheid die hoort bij de relatief
gemakkelijke opdrachten in de exposure–hiërarchielijst. Uiteindelijk zou in de therapie moeten worden toegewerkt
naar volledige beheersing over het eigen geld als moeilijkste cue. Onze ervaring is dat een aantal gokkers deze
verantwoordelijkheid niet aandurft of dat de beheerders van het geld het beheer niet meer uit handen willen
geven.

Dit laatste kan naar onze mening het beste worden verholpen door de beheerder(s) van de financiën te betrekken
bij de behandeling. Kennis over wat er in de behandeling, waarom gebeurt, kan angst en onzekerheid wegnemen en
inzicht in de noodzaak van de actie vergroten. Voor de cliënt betekent dit meer controle van buitenaf over zijn
acties, waardoor de kans op ‘misstappen’ wordt verkleind.

Tot besluit

De vele speculaties en suggesties die wij in dit artikel hebben gedaan moeten met reserve worden beschouwd. De
groep gokkers die wij hebben behandeld is een selecte groep. In de eerste plaats waren de gokkers vrij jong. Ook
moesten de cliënten aan een aantal selectiecriteria voldoen om in behandeling te mogen: pathologisch gokken was de
belangrijkste klacht, er stonden geen andere psychiatrische problemen op de voorgrond, de cliënt moest toestemmen in
het onderzoeksprotocol en bereid zijn op verschillende momenten vragenlijsten in te vullen.

Wellicht hadden de therapeut en cliënt ieder een verborgen agenda, wat mogelijk in sommige gevallen tot
vroegtijdige afronding van de behandeling geleid heeft. De therapeuten wilden cliënten in het onderzoek houden en de
cliënten wilden in behandeling blijven om hun omgeving gerust te stellen. Dit heeft in sommige gevallen geleid tot
een ‘niet–optimale’ uitvoering van de behandeling.

De therapeuten hadden tevens de indruk dat een aantal cliënten die de behandeling met succes hebben afgerond
het waarschijnlijk op eigen kracht ook hadden gered. Een aantal cliënten was bij aanvang van de therapie al
vastbesloten om van het gokken af te komen en ervan overtuigd dat hun dit zou lukken. Bij de exposure–opdrachten
voelden deze gokkers weinig of geen drang om te gokken. Mogelijk was het probleem op het moment van behandeling al
bijna verdwenen.