De resultaten van positieve zelfinstructie (17-4-359)

Inleiding

In de cognitieve therapie staat centraal dat patiënten door negatieve gedachten en ‘self talk’ in een negatieve spiraal terecht kunnen komen. Als men denkt iets niet te kunnen, gaat men zich daarnaar gedragen, waardoor de kans groot is dat men het inderdaad niet kan. De cognitieve therapie is erop gericht zulke disfunctionele schema’s te veranderen. Positieve zelfinstructie door dagelijks een positieve tekst over zichzelf te herhalen is hierop gericht. Lange, Richard, Kiestra en Van Oostendorp (1997) hebben beschreven hoe positieve zelfverbalisatie toegepast kan worden bij de behandeling van angststoornissen en impulsstoornissen. Uit het door hen gepresenteerde literatuuroverzicht bleek dat er geen gecontroleerd onderzoek was waarin de effecten van positieve zelfinstructie ‘sec’ waren onderzocht. Evenals in hun eigen gevalsstudies waren er steeds contaminaties met andere behandelelementen (zie ook Lange & Kiestra, 1991). Als vervolg hierop voerden Lange, Richard, Gest, De Vries en Lodder (in druk) een onderzoek uit waarin de experimentele deelnemers geen enkele andere interventie ondergingen dan het uitvoeren van de positieve zelfinstructie. Deze zelfinstructie was maatwerk, wat inhield dat de deelnemers zelf hun tekst opstelden, geholpen door richtlijnen van de onderzoekers. Zowel in de post–meting als in de follow–up bleken deze deelnemers in vergelijking met de controleproefpersonen meer vooruit te zijn gegaan qua zelfbeeld en stemming. De effectsizes voor deze toch bescheiden interventie waren verbazend groot.

In de klinische praktijk wordt de tekst voor de positieve zelfinstructie meestal door de patiënten zelf gegenereerd. Lange (1994) laat een patiënt aan het woord die zelf stelt dat de eerste zelfinstructie–interventie het doel voorbij schoot doordat het zijn tekst niet was. In het onderhavige artikel wordt een experiment beschreven waarin is onderzocht of het zelf laten opstellen van de tekst voor positieve zelfinstructie aantoonbare meerwaarde heeft boven door de onderzoekers gefabriceerde standaardteksten.

Methode

Deelnemers

Eerstejaars psychologiestudenten zijn verplicht in het kader van hun studie deel te nemen aan een zogenoemde testweek, waarin zij ten behoeve van diverse onderzoekingen vele tests en vragenlijsten invullen. Ten behoeve van ons onderzoek hadden zij de Persoonlijkheids–Vragenlijst (NPV, Luteijn, Starren & Van Dijk, 1975) ingevuld. Van de vijfhonderd studenten schreven wij de 20% met het laagste zelfbeeld aan, met het verzoek om mee te doen aan ons onderzoek. Dertig van deze studenten reageerden positief. Zij werden at random toegewezen aan twee experimentele condities: Eigentekst–conditie en Standaardtekst–conditie. Twee personen zagen alsnog af van deelname, waardoor er uiteindelijk veertien deelnemers waren in elk van de twee condities. De twee groepen verschilden vooraf nauwelijks van elkaar wat betreft de score op Zelfbeeld: in de Eigentekst–conditie was het gemiddelde 127,14, in de Standaardtekst–conditie 125,07. In de Eigentekst–conditie waren er negen vrouwen en vijf mannen, in de Standaardtekst–conditie elf vrouwen en drie mannen. De deelnemers kregen als beloning voor hun deelname aan het onderzoek 5 proefpersoonpunten.

Experimenteel design en hypothese

Het experiment bevatte twee experimentele condities, met voor– en nametingen. De onafhankelijke variabele bestond uit het toepassen van positieve zelfinstructie met behulp van zelfgeschreven teksten versus zelfinstructie aan de hand van een standaardtekst.

Operationalisaties

De operationalisaties van de verschillende aspecten van de variabele ‘Zelfbeeld, Zelfvertrouwen’ waren gelijk aan die in het onderzoek van Lange et al. (in druk) :

• Drie subschalen van de Nederlandse Persoonlijkheids–Vragenlijst (NPV, Luteijn et al., 1975): Inadequatie, Sociale inadequatie en Zelfwaardering.
• De subschaal Zelfvertrouwen van de Personality Inventory (PI, Bernreuter, 1959).

Daarnaast werden ter exploratie de volgende instrumenten gebruikt:

• Vijf subschalen van de Vijf Persoonlijkheids–Factoren–Test (5pft, Elshout & Akkerman, 1975): Extraversie, Vriendelijkheid, Gewetensvolheid, Neuroticisme en Ontwikkeling.
• Twee subschalen van de Symptom Check List–90 (SCL–90, Arrindell & Ettema, 1986: Depressie en Somatische klachten.

Na afloop vond er een post–experimenteel interview plaats. Dit bevatte vragen over de mate en aard van de motivatie tijdens de verschillende stadia van het onderzoek. Bovendien werd de deelnemers gevraagd een oordeel te geven over hun ervaringen betreffende het effect van de door hen uitgevoerde positieve zelfinstructie.

Procedure

Het experiment duurde acht weken. Hierin vonden vier experimentele zittingen plaats, waarvan drie groepszittingen en één individuele zitting.

Zoals eerder gesteld hadden alle deelnemers in het kader van een ‘testweek’ voorafgaand aan het experiment de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (Luteijn et al., 1975) ingevuld. Aan het begin van de eerste experimentele zitting (in groepsverband, maar afzonderlijk voor de twee condities) werd in beide condities de Personality Inventory (PI, Bernreuter, 1959), de Vijf Persoonlijkheids–Factoren–Test (5pft, Elshout & Akkerman, 1975) en de Symptom Check List–90 (SCL–90, Arrindell & Ettema, 1986) afgenomen. Vervolgens kregen de deelnemers in de Eigentekst–conditie de opdracht om positieve eigenschappen van zichzelf op papier te zetten en deze daarna in opstelvorm te verwerken. Hieraan werd de opdracht gekoppeld om dit alles thuis samen te vatten tot een aantal in de ik–vorm geschreven positieve uitspraken over zichzelf (Lange, Gest & De Vries, 1995). De deelnemers in de Standaardtekst–conditie voerden een neutrale schrijftaak uit (het schrijven van een afloop van drie verhalen waarvan zij de beginregels hadden gekregen).

In de tweede zitting (een week later) werd elke deelnemer apart gezien. In beide condities werden eerst de 5– PFT en de SCL–90 afgenomen. Vervolgens werd met de deelnemers uit de Eigentekst–conditie de door hen gecomprimeerde zelfverbalisatietekst besproken en zo nodig aangepast. Daarna werd deze tekst door hen op een kaartje geschreven. In de Standaardtekst–conditie kregen de deelnemers een door de proefleiders samengestelde tekst, met daarop algemene positieve eigenschappen. De tekst luidde: ‘Ik ben iemand met wie het de moeite waard is bevriend te zijn. Er zijn genoeg mensen om mij heen die mij aardig vinden. Ik kan best slim uit de hoek komen.’ Beide groepen kregen de opdracht om gedurende drie weken hun kaartje thuis elke dag twee keer hardop aan zichzelf voor te lezen.

Zowel de derde zitting (drie weken na zitting 2) als de vierde zitting (vier weken na zitting 3) waren weer in groepsverband. In beide condities werden in beide zittingen dezelfde vragenlijsten als in de vorige zittingen afgenomen. In de laatste zitting (zitting vier) werd bovendien een gestructureerd post–interview afgenomen. Figuur 1

geeft het verloop van het experiment schematisch weer.

Hypothesen

De verwachting was dat er meer vooruitgang geboekt zou worden (positiever zelfbeeld) door de deelnemers in de Eigentekst–conditie dan door degenen die gebruik maakten van de Standaardtekst. Op de schalen Inadequatie en Sociale inadequatie van de NPV zou dit tot uitdrukking moeten komen in lagere scores voor de deelnemers uit de Eigentekst–conditie dan voor de deelnemers uit de Standaardtekst–groep. Ten aanzien van Zelfwaardering (NPV), Zelfvertrouwen (PI) en de maat voor Zelfbeeld zouden de scores hoger moeten worden. Voor de schalen van de 5pft en de sub–schalen van de SCL–90 waren geen verwachtingen geformuleerd.

Resultaten

De verwachte veranderingen in zelfbeeld

In tabel 1

worden voor beide condities de gemiddelden weergegeven op de vijf herhaalde metingen, inclusief de voormeting tijdens de testweek. Uit de tabel komt naar voren dat de deelnemers in de Eigentekst–conditie een continu stijgende respectievelijk dalende lijn vertonen in de verwachte richting op de volgende schalen: Inadequatie (dalende lijn) en Zelfbeeld (stijgende lijn). Ook de deelnemers uit de Standaardtekst–conditie lieten wat Zelfbeeld betreft vooruitgang zien.

De toetsing van de resultaten had betrekking op de drie belangrijkste meetmomenten: voormeting, nameting en follow–up. Zowel de multivariate als de univariate tests van de MANOVA laten zien dat er voor geen van de subschalen van de NPV en de PI sprake is van een significant groepseffect of een interactie–effect voor groep × tijd. Wel is er een significant tijdseffect: Pillais F(6,21) = 4,81, p = 0,003 (Stevens, 1992). Met andere woorden: beide groepen gaan vooruit, maar er is geen verschil tussen de groepen. Specifieker blijkt dat de significantie wordt veroorzaakt door veranderingen in de scores op de schalen Inadequatie en Sociale inadequatie. Als de twee groepen bij elkaar genomen worden blijken de deelnemers op de nameting (zoals verwacht) significant lager te scoren op de schalen Inadequatie: F(1,26) = 12,33, p = 0,002 en Sociale inadequatie: F (1,26) = 4,48, p = 0,04, in vergelijking met de scores op de voormeting. Tevens blijken de scores op de schaal Inadequatie bij de follow–up significant lager te zijn dan de scores bij de eerdere metingen: F(1,26) = 15,59, p = 0,001.

Resultaten met betrekking tot de exploraties

Uit tabel 2

komt naar voren dat de deelnemers binnen de Eigentekst–conditie enige toename te zien geven op de subschalen Extraversie en Ontwikkeling van de 5 PFT, en afname op de subschaal Depressie van de SCL–90. De deelnemers van de Standaardtekst–conditie vertonen toename op de subschaal Extraversie van de 5pft en afname op Depressie van de SCL–90. Overigens zijn geen van deze verschillen significant.

Als de twee groepen bij elkaar worden genomen blijkt er wel een significant tijdseffect te bestaan voor Depressie, de deelnemers scoorden significant lager bij de nameting dan bij de voormeting: F(1,26) = 3,38, p = 0,08. Ook was er een tijdseffect voor Somatisatie; in beide groepen scoorden de deelnemers significant lager bij de nameting dan bij de voormeting: F (1,26) = 6,87, p = 0,01. Bij de follow–up was deze verbetering weer verdwenen.

Er was eveneens een significant tijdseffect voor Neuroticisme en Ontwikkeling. De deelnemers scoorden bij de follow–up significant lager op de schaal Neuroticisme dan bij de voormeting: F (1,26) = 6,87, p = 0,01, en op de schaal Ontwikkeling scoorden de deelnemers significant hoger op de nameting dan op de voormeting: F (1,26) = 3,10, p = 0,09.

Beschouwing

De resultaten van het experiment geven geen steun aan de gestelde hypothese: de deelnemers die gedurende drie weken dagelijks de door henzelf opgestelde positieve tekst over zichzelf uitspraken, gingen niet meer vooruit op de afhankelijke variabelen dan de deelnemers die gedurende hetzelfde tijdsbestek dagelijks de tekst met algemene, positieve eigenschappen uitspraken.

Een verklaring is wellicht dat ook de deelnemers in de Eigentekst–conditie hun tekst globaal en oppervlakkig hadden geformuleerd, uit bescheidenheid of om redenen van privacy. Ter ondersteuning van deze verklaring zijn geen harde gegevens aanwezig, maar een aantal deelnemers had achteraf spontaan de proefleider verteld dat zij hun eigen tekst toch eigenlijk vrij oppervlakkig hadden gevonden. In de klinische praktijk wordt hieraan in het algemeen meer aandacht besteed. Een andere mogelijke verklaring is dat de Standaardtekst, die met veel zorg gemaakt was door de onderzoekers, erg goed aansloot bij de deelnemers uit de Standaardtekst–conditie, bij de fase van hun studie en sociaal leven. Het feit dat de deelnemers overall significant verbeterden op zowel de zelfbeeld–variabelen als de stemmingsmetingen geeft in ieder geval steun aan de gedachte dat ook een door een ander opgestelde tekst voor positieve zelfinstructie tot positieve veranderingen kan leiden. Deze gedachte is echter tegengesteld aan rapportage uit de klinische praktijk (vgl. Lange, 1994). De alternatieve verklaring dat bij beide condities een placebo–effect tot de veranderingen heeft geleid moet eveneens serieus worden genomen, al lijken de resultaten van een eerdere studie (Lange et al., in druk) hier niet op te wijzen. In die studie verbeterde de controlegroep niet en de experimentele groep (eigen tekst) wel.

Gezien de verschillende verklaringen voor de bevindingen lijkt het zinnig om deze studie te herhalen, met andere deelnemers dan studenten, met meer begeleiding van de deelnemers en met inbegrip van een controlegroep die een placebo–taak uitvoert. Bovendien zou het aanbeveling verdienen om in een dergelijk onderzoek genormeerde meetinstrumenten te gebruiken zodat de klinische relevantie van de resultaten beter te evalueren is.