Behandeling van de angst om te braken (19-1-58)

De patiënte is een vierentwintigjarige vrouw die sinds tien jaar angst heeft om over te geven. Recentelijk is deze angst verergerd. Patiënte schrijft dit toe aan spanningen rond het afstuderen aan een voortgezette opleiding. Reeds twaalf jaar heeft patiënte niet overgegeven. Voor die tijd moest patiënte wel eens braken tijdens lange autoritten naar een vakantiebestemming. Patiënte noemt geen traumatische ervaringen rond overgeven.

Doorlopend is patiënte bezig met de angst voor braken. Ze let op dat ze niet te vet en niet te veel eet. Verder is haar eetpatroon normaal. Buitenshuis zoekt ze meteen naar de plaats van het toilet. Wanneer ze in een restaurant eet, houdt ze voortdurend het toilet in de gaten. Als het toilet bezet is, breekt het zweet haar uit. Zwervers en anderen die eruitzien alsof ze kunnen gaan overgeven, ontloopt ze zoveel mogelijk. Ook bij kinderen voelt zij zich gespannen.

Een gevoel van misselijkheid roept de angst voor braken op. Elke avond na het eten voelt patiënte zich in lichte mate misselijk. Ongeveer eenmaal per maand is deze misselijkheid erger en resulteert dan in een angst waarbij ze transpireert, een versnelde hartslag krijgt en zich onrustig voelt. Patiënte kan niet aangeven waarom ze bang is om over te geven. Ze vindt het vies. Ze is niet bang dat ze anderen ermee belast, want ze is ervan overtuigd dat ze zich kan inhouden totdat zij het toilet bereikt.

Vanaf het begin van de behandeling registreert patiënte haar misselijkheid en angst op een tienpuntsschaal (zie tabel 1).

Als eerste stap leert patiënte een ontspanningsoefening. Dit oefent ze in de sessie en krijgt ze mee op een audiotape om thuis verder te oefenen. Patiënte krijgt de volgende uitleg: door haar eindexamen is zij meer gespannen dan normaal. Hierdoor is ook het lichaam meer gespannen en dat uit zich in misselijkheid. Door ontspanningsoefeningen kan zij de spanning en daarmee ook de misselijkheid verminderen. Na vier weken oefenen is de misselijkheid echter niet verminderd (zie registratie zitting twee en drie).

Als volgende stap stopt patiënte met vermijding en controle (zitting vier tot zes). Zij gaat meer en vetter eten. Wekelijks eet zij patat. Ook wordt haar gevraagd niet langer te speuren naar de locatie van de toiletten. Bovendien gaat zij uit eten zonder het toilet in de gaten te houden. Ook wordt zij aangemoedigd kinderen en anderen die kunnen overgeven niet meer te ontwijken. De angst- en misselijkheidsscore verandert niet. Er is geen duidelijke toename van angst als patiënte de confrontatie met de angstwekkende stimuli aangaat, noch is sprake van afname van angst door habituatie.

Vervolgens wordt patiënte gevraagd om misselijkheid (en angst) op te roepen. Op de televisie zoekt zij naar scènes waarin braken voorkomt. Tot nu toe durft zij daar niet naar te kijken. Een scène van een kokhalzende sporter neemt zij op met de video en bekijkt dit elke avond. Hierdoor wordt zij meer misselijk en angstig dan voorheen (zie registratie zitting zeven). Deze misselijkheid blijft aanwezig totdat zij inslaapt. Ook als de duur van de exposure wordt uitgebreid van twee minuten naar dertig minuten, vermindert de angst en het gevoel van misselijkheid niet (zie registratie zitting acht).

Omdat bij alle oefeningen de misselijkheid en angst om te braken laag blijft, waardoor geen extinctie kan optreden, wordt in zitting acht en negen geprobeerd tijdens hypnose misselijkheid op te roepen. Ook dit brengt geen verandering teweeg. Patiënte wordt niet misselijk en maar weinig angstig. Patiënte geeft aan zich te verzetten tegen de hypnose. Veel in haar leven is ten goede veranderd en ze wil dit niet kwijtraken door opnieuw erg angstig te worden door misselijkheid. Na de negende zitting breekt patiënte om deze reden de behandeling af. Op dat moment vertoont patiënte geen vermijdingsgedrag meer en zijn haar controles sterk verminderd. Haar angst om te braken, voornamelijk opgeroepen door misselijkheid, blijft onveranderd.

Gedurende de gehele behandeling wordt geprobeerd met cognitieve interventies de koppeling tussen misselijkheid en braken te doorbreken. Ten eerste wordt bekeken hoe vaak overgeven op misselijkheid volgt. Hoewel patiënte aangeeft de laatste jaren zeker duizend keer misselijk te zijn geweest zonder ooit over te geven, blijft zij de misselijkheid wantrouwen. Ooit kan misselijkheid de voorbode van braken zijn.

Er wordt stilgestaan bij het gevoel van misselijkheid dat zij had toen zij jaren geleden wel moest overgeven. Patiënte weet echter niet of de misselijkheid die zij nu voelt overeenkomst vertoont met de misselijkheid tijdens de autoritten van vroeger. Differentiëren is ook op andere manieren niet mogelijk: patiënte blijft volhouden dat elk gevoel van misselijkheid tot braken kan leiden.

Daarna wordt stilgestaan bij mogelijke oorzaken van misselijkheid en patiënte wordt gevraagd naar de kans op overgeven bij elke oorzaak. Ze noemt spanning, evenals een gevoelige maag en ziekte. Alleen bij ziekte schat de patiënte de kans hoog in dat zij kan overgeven. Ook de rol van aandacht komt ter sprake. Het kost patiënte moeite te geloven dat je meer in je lichaam voelt als je er de aandacht op richt. Er wordt een experiment gedaan waarbij ze drie minuten gericht op haar knie let en gedurende die drie minuten meer voelt in haar knie dan daarvoor. Ook dit overtuigt haar niet.

De enige reactie die de patiënte kan geven op de vraag waarom zij zo bang is om over te geven is: ‘Het is vies.’ Kritisch wordt gekeken naar hoe vies braken werkelijk is. Snel geeft patiënte toe dat het wel mee valt met de viezigheid, dat het zal leiden tot een afname van de misselijkheid et cetera, maar lang wil zij niet stilstaan bij deze gedachten. Pogingen om haar hiervoor toch te motiveren stranden op patiëntes angst hiervan angstig en misselijk te worden.

Patiënte is een twintigjarige vrouw die sinds twee jaar bang is om over te geven. De laatste keer dat ze gebraakt heeft is tweeënhalf jaar geleden nadat zij tijdens de nieuwjaarsviering vis en champagne genuttigd had. Patiënte is bang dat zij tijdens het braken in paniek raakt en zal stikken. Omdat patiënte denkt dat alleen moeder haar kan kalmeren wanneer zij overgeeft, wil ze in de buurt van moeder blijven. Uit angst om met brakende mensen geconfronteerd te worden durft patiënte niet meer uit te gaan. Bovendien is ze bang dat het laat wordt als ze uitgaat en ze weinig nachtrust krijgt waardoor ze bevattelijker wordt voor ziekten waarvan ze moet overgeven. Ook durft zij niet op vakantie te gaan. Bepaalde soorten voedsel durft zij niet te eten, zoals vis en vette patat. Ook gebruikt zij geen alcohol meer uit angst ziek te worden en te moeten overgeven. Als zij in een bus zit en iemand hoort hoesten, is ze onmiddellijk bang dat diegene gaat overgeven. In het verleden is ze vaak misselijk geweest tijdens autoritten waarbij ze soms moest overgeven. Verder heeft haar moeder migraine en moet tijdens de migraine-aanvallen vaak braken.

Patiënte is verder erg verlegen. Ze weet vaak niet wat ze terug moet zeggen als jongens een opmerking maken. Ze moet vaak blozen en voelt zich dan dom. Patiënte wil graag iets aan haar klachten doen omdat ze het leven op deze manier niet leuk vindt en ze beseft dat ze ‘te zwaar leeft’.

Patiënte wordt in veertien zittingen behandeld met exposure, cognitieve therapie en copingstrategieën voor de angst om te braken; daarnaast wordt aandacht besteed aan haar onzekerheid met behulp van een assertiviteitstraining.

Met patiënte wordt in eerste instantie besproken dat ze veel maatregelen neemt om te voorkomen dat ze overgeeft. Deze ‘veiligheidsmaatregelen’ beperken in ernstige mate haar leven. Patiënte begrijpt dat het nodig is om deze stapsgewijs terug te dringen. Er wordt een lijst opgesteld met mogelijke oefenomstandigheden, waarin onder andere het volgende is opgenomen: het eten van vis; het drinken van bier; zonder moeder op stap gaan; uitgaan; laat naar bed gaan; zich in situaties begeven waar mensen wellicht kunnen overgeven, zoals in cafés; uit logeren gaan; het eten van vette dingen, zoals hamburgers of patat.

Als eerste stap besluit patiënte om weer een biertje te drinken. Ze rapporteert dat de oefening geen succes was omdat ze na het drinken van een glas bier erg bang was dat dit tot overgeven zou leiden. Het feit dat het niet gebeurde zegt haar weinig. Ze heeft een druk in haar maag gevoeld en dit is voor haar een teken dat het had kunnen gebeuren. De therapeut vraagt of een drukkend gevoel in haar maag altijd resulteert in braken. Patiënte vertelt dat ze al tijden niet overgegeven heeft, maar ziet dit geenszins als bewijs dat het met braken niet zo vaart loopt. Daarom vraagt de therapeut haar om te noteren hoe vaak ze een druk in haar maag voelt en hoe vaak dit tot overgeven leidt. Verder wordt doorgenomen dat behalve ziekte ook een vol gevoel na het eten en spanningen een druk op de maag geven.

De volgende keer vertelt patiënte dat ze acht keer een vervelend gevoel in haar maag gehad heeft en dit niet tot overgeven leidde. Patiënte ziet dit echter niet als bewijs dat het meevalt met de kans op overgeven, maar heeft het idee dat ze geluk heeft gehad. Ook in de volgende weken resulteren de oefeningen niet in een verandering van denken; patiënte blijft het gevoel houden dat ze een geluksvogel is en haar geluk elk moment kan ophouden. Overigens vermindert het aantal keer dat patiënte zich misselijk voelt van acht keer in de eerste week tot drie keer enkele weken later.

Tot nu toe wil patiënte voorkomen dat zij ooit zou moeten braken. Met haar wordt besproken dat dit niet reëel is omdat ieder mens wel eens moet overgeven, wat patiënte ook beseft. Nogmaals wordt de situatie geanalyseerd. Patiënte is bang dat zij tijdens het braken in paniek raakt en daardoor stikt. De aandacht verschuift van het voorkomen van het overgeven naar het voorkomen van de paniek. Om te leren haar paniek beter onder te controle te krijgen wordt geoefend met een ontspanningsoefening, die patiënte op een cassettebandje mee naar huis krijgt en dagelijks oefent.

Inmiddels is het patiënte duidelijk geworden dat misselijkheid niet automatisch tot braken leidt, maar ze kan geen onderscheid maken tussen een ‘ongevaarlijk’ en een ‘gevaarlijk’ gevoel in haar maag. Daarom wordt haar gevraagd om een cijfer te geven aan de mate van misselijkheid waarbij een laag cijfer inhoudt dat ze iets voelt maar geen risico loopt en een hoog cijfer betekent dat er grote kans op overgeven is. Patiënte rapporteert dat het toekennen van een cijfer aan de misselijkheid haar erg helpt. Inmiddels heeft ze met anderen gepraat over de angst om te braken. Ze zegt dat er meer mensen bang voor zijn. In de tiende sessie geeft patiënte aan dat haar angst onder controle is. Inmiddels eet ze weer alles en gaat af en toe uit. Ook moeder vindt patiënte veel rustiger geworden.

Patiënte wil nog enkele gesprekken om de assertiviteitstraining voort te zetten, die parallel aan de behandeling van de braakfobie is ingezet.

Na een jaar vindt een telefonische follow-up plaats. Patiënte vertelt dat zij haar angst om te braken grotendeels onder controle heeft. Ze eet alles, gaat soms uit en is met haar vriend op vakantie geweest. Geheel verdwenen is haar angst voor het overgeven niet. Tijdens een tentamen was ze erg bang te moeten braken. Ze heeft zich toen ontspannen en haar aandacht afgeleid, waarna het beter ging. Ze vindt dat ze steeds beter voor zichzelf op kan komen en steeds meer op eigen benen staat. Terugdenkend aan de therapie noemt ze een aantal dingen die haar geholpen hebben. Het heeft haar enorm opgelucht dat ze over haar angst kon praten. Verder is ze gaan beseffen dat ze haar leven niet afhankelijk moet maken van de angst voor het braken. Ze heeft geleerd om haar gedachten af te leiden en is gaan beseffen dat niet elk gevoel in haar maag onmiddellijk tot overgeven leidt. Ook de ontspanningsoefening waardeert ze hoog.

Voorafgaand aan de behandeling en na veertien zittingen werd de SCL-90 afgenomen. De score daalde van 249 tot 109. De eerste score is boven gemiddeld in vergelijking met poliklinisch psychiatrische patiënten. De laatste score is zeer laag in vergelijking met poliklinisch psychiatrische patiënten. Bij de follow-up vult ze nogmaals de SCL-90 in en scoort 127. Deze score is zeer laag in vergelijking met poliklinisch psychiatrische patiënten. In vergelijking met het einde van de therapie is de score bij follow-up iets gestegen. Deze stijging is geheel te wijten aan de subschaal somatisatie, waarop patiënte meer hoofdpijn en rugpijn rapporteert.

Bij het retourneren van de SCL-90 sluit patiënte een brief in, waaruit de volgende citaten komen. “De gedachte dat ik meteen moet overgeven als ik misselijk was of iets in mijn buik voel, is zo goed als weg. Jij liet me inzien dat niet alle dingen die je in je maag voelt aanleiding geven tot overgeven. Juist als je je zenuwachtig maakt, als je denkt iets te voelen, kom je in een soort cirkel waarin je je steeds zenuwachtiger maakt en dus ook misselijk gaat voelen. Dit moet je dus zien te voorkomen en dat is me ook voor een groot gedeelte gelukt. Als ik echt misselijk ben dan ga ik de ademhalingsoefeningen doen en soms helpt dit dan. Omdat ik de laatste tijd veel last heb van migraine ben ik vaak heel erg misselijk. Gelukkig kreeg ik tot nu toe alleen een migraine-aanval als ik thuis was. En dan voelde ik me op m’n gemak en dacht als ik kotsmisselijk in bed lag, nou als het komt dan moet het maar, hoe rot ik het ook vind. (…) Wat ik ook goed vond was dat ik een opdracht kreeg om aan andere mensen te vragen hoe zij het ervaren. En toen kwam ik er achter dat best veel mensen het een beetje eng vonden. (…) In mijn beroep (tandartsassistente) dat ik later zal gaan uitoefenen, zal ik het overgeven ook tegen kunnen komen. Want er worden afdrukken genomen met hele grote lepels, waardoor de patiënt kan gaan kokhalzen en dus kan gaan overgeven. Dat heb ik weer. Dit vind ik niet zo’n fijn vooruitzicht, want ik weet niet hoe ik zal reageren. Hier ben ik wel bang voor. (…) Als ik nu overgeefsel op straat zie liggen denk ik aan de therapie waarin je zei: jij bent niet degene die overgegeven heeft en je voelde je hier voor ook niet misselijk, dus zul je nu ook niet zomaar gaan overgeven.”