Hypnose bij de behandeling van pavor nocturnus (20-1-5)

Inleiding

Pavor nocturnus, in het Engels sleep terror disorder, is in de dsm-iv (apa, 1994) geclassificeerd als slaapstoornis. De slaapstoornissen zijn onderverdeeld in dyssomniën en parasomnia’s. Centraal in de eerste groep stoornissen staan afwijkingen in de hoeveelheid, de kwaliteit of de timing van de slaap. Dit resulteert in moeilijkheden met in- of doorslapen, of ernstige slaperigheid. In dit artikel zal hier niet verder over worden gesproken. De groep van de parasomnia’s bevat vier stoornissen, waaronder de pavor nocturnus, en wordt gekenmerkt door aan de slaap gerelateerd abnormaal gedrag of fysiologische verschijnselen. Op ongepaste tijden tijdens de slaap-waakcyclus vindt activatie van het autonome zenuwstelsel, het motorische systeem en/of cognitieve processen plaats. De dsm-criteria voor pavor nocturnus luiden:

• perioden van abrupt ontwaken (soms met een angstschreeuw), gewoonlijk gedurende het eerste derde deel van de slaap;
• intense angst en autonome arousal, zoals een versnelde hartslag, een snelle ademhaling en transpireren;
• niet reageren op pogingen van anderen om de persoon op zijn gemak te stellen;
• amnesie voor de episode voorafgaand aan het ontwaken;
• problemen in het sociaal functioneren, of op andere belangrijke gebieden als werk en studie;
• de stoornis is geen gevolg van het gebruik van medicatie of drugs, of van een algemene medische toestand.

Differentiële diagnose

Alvorens over te gaan tot de bespreking van de verschillende stoornissen, beschrijven we eerst de ‘normale’ slaap (zie ook figuur 1). De slaap wordt onderverdeeld in Rapid Eye Movement-slaap (rem, tot 25% van de slaaptijd; Roeck & Van den Hoofdakker, 1994) en non rem-slaap (75% van de slaaptijd). De non rem-slaap wordt onderverdeeld in vier stadia: stadium 1 (overgang tussen waak en slaap), 2 (lichte slaap), 3 en 4 (diepe slaap). De diepe slaap vindt vooral plaats aan het begin van de slaap (in het eerste derde deel van de slaap). rem-slaap en slaapstadia 1 en 2 komen vooral voor aan het einde van de slaapperiode, in de overgang tussen slapen en waken en in de overgang van non rem-slaap naar rem-slaap. Tijdens de rem-slaap (of paradoxale slaap) vindt er veel activiteit plaats in hogere corticale functies. Fenomenen als snelle oogbewegingen, atonie van de skeletspieren, peniserectie, vochtigheid van de vagina en instabiliteit van de ademhalings- en polsfrequentie vindt men specifiek bij deze slaaptoestand (Roeck & Van den Hoofdakker, 1994). Ook dromen gebeurt vooral in de rem-slaap. Een nacht bestaat uit vier tot zes slaapcycli van negentig minuten, die beginnen met non rem en eindigen met rem-slaap. Tijdens de diepe slaap kan ‘partiële arousal’ optreden: de persoon gaat tijdelijk van diepe slaap naar lichte slaap om vervolgens weer over te gaan naar diepe slaap. Bij deze overgang is vaak ongewoon gedrag (zoals vreemde bewegingen, slaapwandelen en pavors 1. Om verwarring te voorkomen zullen de nachtelijke angstaanvallen die voorkomen in het kader van pavor nocturnus in het vervolg aangeduid worden met pavors.) waar te nemen.

Figuur 1 De verschillende slaapstadia (Roeck & Van den Akker, 1994).

Pavor nocturnus kan gemakkelijk worden verward met de andere parasomnia’s (nachtmerries, slaapwandelen en parasomnia nao zoals de rem-slaap gedragsstoornis en de slaapparalyse).

De meeste overeenkomsten vertoont pavor nocturnus met nachtmerries. Bij beide is sprake van nachtelijke angst en dromen. In tegenstelling tot bij pavor nocturnus, zijn er bij nachtmerries echter gedetailleerde herinneringen aan de droom. Bovendien is de patiënt na het ontwaken uit een nachtmerrie snel alert. Ook het tijdstip van voorkomen is verschillend: nachtmerries komen voor tijdens de rem-slaap (meestal in de tweede helft van de slaap), pavor nocturnus tijdens de non rem-slaap. Van Linden-Van den Heuvel en Emmelkamp (1987) maken nog een onderscheid, namelijk tussen levenslange nachtmerries en nachtmerries in het kader van een posttraumatische stress-stoornis.

Slaapwandelen komt net als pavor nocturnus wel voor tijdens de diepe slaap (dus in het eerste derde deel van de slaap). Evenals de patiënt met pavor nocturnus is de slaapwandelaar haast niet wakker te krijgen. Daarnaast is er ook bij deze stoornis amnesie voor het nachtelijk wandelen. Een groot verschil met pavor nocturnus is het ontbreken van angst of arousal. Pavor nocturnus moet eveneens onderscheiden worden van de atypische parasomnia’s. Vooral de rem-slaap gedragsstoornis toont veel overeenkomsten met pavor nocturnus. Ook hier treedt, vaak agressieve, motorische activiteit op. Deze vindt echter plaats tijdens de rem-slaap (zonder de voor dat slaapstadium kenmerkende paralyse; Horne, 1992), vooral later in de slaap en er is een levendige herinnering aan de droominhoud.

Ook nachtelijke paniekaanvallen hebben veel weg van de angst die optreedt bij pavor nocturnus. Paniekaanvallen komen voor in het kader van een paniekstoornis en treden eveneens op tijdens de non rem-slaap. Paniekaanvallen vinden plaats in slaapstadium 2 en worden gekenmerkt door plotselinge arousal, waarbij de patiënt plotseling klaarwakker is (Llorente, Currier, Norman, & Mellman, 1992). Bovendien heeft de patiënt bij de nachtelijke paniekaanvallen angst voor de lichamelijke symptomen; een angst die bij de pavor nocturnus ontbreekt. Ten slotte kan temporale epilepsie eveneens vreemd nachtelijk gedrag veroorzaken. Wanneer de mogelijkheid van epilepsie bestaat, kan aanvullend eeg-onderzoek opheldering geven. Voor de differentiële diagnostiek van de diverse parasomnia’s is een slaaponderzoek in een gespecialiseerd (academisch) centrum aan te raden.

Voorkomen

We laten de overige parasomnia’s nu verder voor wat ze zijn en concentreren ons op pavor nocturnus. Exacte cijfers over het voorkomen van de stoornis ontbreken. Pavor nocturnus blijkt vaak samen voor te komen met slaapwandelen (Horne, 1991; Van Linden-Van den Heuvel & Emmelkamp, 1987). Beide stoornissen beginnen meestal voor het tiende jaar. Tijdens de adolescentie verminderen of verdwijnen de symptomen over het algemeen (Murray, 1992). Als de stoornis op latere leeftijd begint, zijn vooral psychische factoren van belang (Van Linden-Van den Heuvel & Emmelkamp, 1987). Volgens de dsm-iv (apa, 1994) heeft 1% tot 6% van alle kinderen kortere of langere tijd last van pavor nocturnus. Als de patiënt ouder dan tien jaar is bij aanvang van de stoornis, is de kans groter dat de stoornis een blijvend karakter heeft (Murray, 1991). De frequentie van de aanvallen kan erg wisselen, zowel bij één persoon als tussen verschillende personen. Vaak zijn er in de familie anderen die last hebben van pavors of slaapwandelen en heeft de patiënt een ‘parasomnia-verleden’. Bij deze mensen kunnen pavor nocturnus en slaapwandelen ook geprovoceerd worden door koorts, alcoholgebruik, emotionele stress en eerdere slaapdeprivatie (Mahowald, Schenck, Rosen, & Huwitz, 1992; Moldofsky, Gilbert, Lue, & MacLean, 1995). Ook medicatie zoals hypnotica, antipsychotica, stimulantia, tranquillizers en antihistaminen kunnen, vaak in combinatie met elkaar of met alcohol, een rol spelen (Scott, 1988).

Over het gelijktijdig voorkomen van nachtmerries en pavors verschillen de meningen. Thyer (1991) zegt dat er geen relatie tussen beide is. Hawkins en Williams (1992) vergeleken 22 kinderen met nachtmerries met een controlegroep en troffen significant meer pavor nocturnus aan in de eerste groep. Overigens kwamen zij tot de conclusie dat er niet meer gedragsproblemen en/of life events in de nachtmerriegroep optraden. De betreffende kinderen hadden echter een leeftijd van drie tot vijf jaar. Aangezien nachtmerries bij deze groep relatief vaak voorkomen is het de vraag of de resultaten van het onderzoek ook voor volwassenen gelden. Bovendien betrof het hier nachtmerries en geen pavors. Voorts zijn ook een hogere hypnotiseerbaarheid (Perreault & Montplaisir, 1984) en een hogere kwetsbaarheid voor externe invloeden (Rogozea & Florea-Ciocoiu, 1983) beide in vergelijking met een controlegroep in verband gebracht met pavor nocturnus. Kales et al. (1980a) vonden in een groep van veertig patiënten met pavor nocturnus relatief veel angst- en stemmingsstoornissen. Kavey, White, Resor et al. (1988) vonden echter geen comorbide psychopathologie in hun groep van tien patiënten met pavors. De gegevens omtrent verdere psychopathologie bij mensen met pavor nocturnus zijn te beperkt om uitspraken toe te staan.

Behandeling

Er worden verschillende behandelmethoden genoemd in de literatuur. Van Linden-Van den Heuvel en Emmelkamp gaven in hun overzicht uit 1987 al aan dat er geen gecontroleerd onderzoek beschikbaar was en ook na die tijd zijn er slechts gevalsbeschrijvingen verschenen. De behandelstrategieën bestaan grofweg uit twee benaderingen: farmacotherapie en hypnose.

De medicatie betreft meestal benzodiazepines of antidepressiva. Verschillende successen (n = 1) worden gerapporteerd met imipramine (Cooper, 1987; Garland & Smith, 1991) en ook met trazodone (Balon, 1994) en paroxetine (Lillywhite, Wilson, & Nutt, 1994) worden verbeteringen vermeld. Toch stemmen de conclusies wat betreft de effecten van farmaca niet optimistisch. Gecontroleerd onderzoek ontbreekt en de beschreven positieve effecten lijken bescheiden en vooral tijdelijk van aard te zijn. Benzodiazepines lijken effectief, hetgeen het gevolg kan zijn van de afname van de hoeveelheid diepe slaap – en dus ook van de in deze slaap voorkomende stoornissen – die deze medicijnen bewerkstelligen. Men moet benzodiazepines dan ook al na enkele weken staken (De Roeck & Van den Hoofdakker, 1994). Vaststaat dat voor het enkele weken onderdrukken van de symptomen bij een chronische aandoening (zoals pavor nocturnus) vrijwel nooit een indicatie bestaat. Het eventuele effect van benzodiazepines moet bovendien nog worden afgewogen tegen de bezwaren van langdurig benzodiazepinegebruik. Voor een overzicht van de verschillende farmacotherapeutische behandelingen wordt de geïnteresseerde lezer verwezen naar Cuisinier en Hoogduin (1991).

Ook wordt een aantal succesvolle behandelingen met hypnose gerapporteerd (Hurwitz, 1986; Hurwitz & Mahowald, 1988; Taboada, 1975). Kohen, Mahowald en Rosen (1992) behandelden elf kinderen (van twee tot zestien jaar) met succes. Het is echter de vraag of deze resultaten ook met volwassenen behaald zouden zijn, aangezien de stoornis bij kinderen vaak niet chronisch is. Hurwitz et al. (1991) doen verslag van een groep van 27 volwassenen met pavor nocturnus en/of slaapwandelen. Bij een follow-up van een half- tot twee jaar gaf 74% van deze patiënten op een zevenpuntsschaal (lopend van ‘zeer veel verbeterd’ tot ‘zeer veel verslechterd’) aan aanzienlijk verbeterd te zijn. De behandeling bestond uit een inductie door middel van oogfixatie, gevolgd door het zich voorstellen dat men zichzelf een hele nacht rustig zag slapen. Daarbij werden posthypnotische suggesties gegeven, zoals het suggereren van veiligheid en angstreductie. De oefening werd opgenomen en de opdracht was deze thuis drie keer te beluisteren. Cuisinier en Hoogduin (1991) behandelden een man die onder andere leed aan pavor nocturnus met het onder hypnose toepassen van exposure in fantasy (imaginaire exposure) met een goede afloop. De klachten verbeterden aanvankelijk zowel in frequentie als in intensiteit. Hieronder wordt de behandeling zoals deze door hen is uitgevoerd beschreven, evenals een drietal gevallen dat volgens dezelfde methode is behandeld.

Een poging tot een gesystematiseerde benadering

Cuisinier en Hoogduin (1991) rapporteren over een 34-jarige man bij wie met behulp van hypnose een relevante klachtenreductie kon worden verkregen. De man maakte, volgens zijn vrouw, bijna elke nacht één tot meer episodes door van verstoorde slaap. Deze episodes deden zich doorgaans in de eerste helft van de nacht voor. Ze begonnen vaak als de patiënt nog maar net sliep. Hij schreeuwde, maakte wilde bewegingen, verliet het bed en liep door het huis, terwijl hij alles wat op zijn weg kwam (zoals stoelen en kasten) opzij duwde. Zelf had de man geen herinneringen aan deze episodes. Hij was ook bijna niet wakker te maken als hij een dergelijke episode doormaakte. De motorische activiteit deed vermoeden dat de patiënt naast pavor nocturnus ook last had van slaapwandelen. Dezelfde slaapstoornis kwam bij enkele naaste familieleden van de patiënt voor. Een grootvader van moeders kant had er zijn leven lang last van gehad in zo’n mate, dat veiligheidsmaatregelen, zoals barricaderen van slaapkamerramen, moesten worden genomen om te voorkomen dat hij zichzelf zou verwonden. Twee neven van de patiënt hadden er in hun jeugd last van gehad. De patiënt zelf wist van de nachtelijke aanvallen doordat hij ontwaakte met stijve en pijnlijke spieren.

Het behandelplan bestond uit de volgende onderdelen:

Informatievergaring. De patiënt en zijn vrouw registreerden de inhoud van de pavors, dat wil zeggen fragmenten (met een naargeestig karakter) die de patiënt zich van vlak voor zijn ontwaken herinnerde en de uitroepen die zijn vrouw waarnam wanneer de patiënt een pavor doormaakte.

Registratie van de frequentie van de pavors. Omdat de patiënt amnesie had voor de gebeurtenissen, kon hij vaak zelf niet aangeven hoe vaak hij een pavor had gehad. Registratie moest door derden, eventueel met een bandrecorder geschieden.

Provocatie van een pavor met beïnvloeding van de afloop. Door middel van oogfixatie werd een trance geïnduceerd. Tijdens deze trance werd de patiënt gevoed met de informatie over de pavors die door zijn vrouw ’s nachts waren verzameld, en met fragmenten van ochtenddromen die hijzelf zich had herinnerd.

Stress-reductie. Er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen stress, spanning en pavors (Dahl, 1992; Moldofsky et al., 1995). Een analyse van de oorzaak van stress en een poging deze te verminderen bieden mogelijk enige oplossingen.

In het hierna volgende wordt de toepassing van deze benadering bij drie patiënten, die zich met dezelfde klacht aanmeldden, besproken.

Casussen

Mevrouw Dal

Een 35-jarige, sensitieve vrouw meldt zich aan vanwege beangstigende aanvallen. De nachtelijke aanvallen komen ten minste drie keer per week voor, altijd in de eerste paar uur van de nacht. Zolang deze toestand duurt is de patiënte niet wakker te krijgen en niets kan haar soms destructieve gedrag tijdens zo’n episode stoppen. Mevrouw Dal schrikt zeer angstig wakker uit zo’n toestand, waarna zij zich niet kan herinneren dat er iets is gebeurd, laat staan wát er is gebeurd. Tweemaal heeft zij zichzelf tijdens een dergelijke episode verwond. De eerste keer trapte ze met haar voet door een ruit en de tweede keer sloeg ze met haar hand door een ruit. Opvallend is dat de pavors vooral optreden in tijden van spanning. De diagnose luidt pavor nocturnus. Vanwege de aanwezigheid van hevige angst en arousal wordt niet gedacht aan slaapwandelen. De afwezigheid van herinneringen aan de inhoud van de episodes en desoriëntatie bij het wakker worden wijzen erop dat er geen sprake is van nachtmerries of remslaap gedragsstoornis.

Mevrouw Dal slaapwandelde al in haar kinderjaren en slaapt altijd onrustig. Sinds haar achttiende is dit verergerd. Ze is bang afgekeurd te worden en schikt zich voortdurend naar anderen om dit te voorkomen. Op haar twintigste is mevrouw Dal gaan samenwonen met haar huidige partner. Wegens relatieproblemen zijn zij zes jaar in relatietherapie geweest. Voorts moet worden vermeld dat de patiënte overdag last heeft van dissociatieve verschijnselen (met name depersonalisatie/derealisatie) die haar beangstigen. Deze momenten komen vooral voor in conflictsituaties.

Aan de partner van mevrouw Dal wordt gevraagd de frequentie van de pavors bij te houden. Daarnaast zal zijzelf al die fragmenten van de pavors opschrijven die zij zich toch nog herinnert. Deze fragmenten bestaan uit gevoelens zonder duidelijke beelden. Haar partner zal noteren hoe mevrouw Dal zich gedroeg tijdens een angstaanval. Vervolgens zal er hypnose plaatsvinden waarbij getracht wordt een pavor op te roepen en deze een andere, prettiger, afloop te geven.

In de eerste sessie worden de opzet van de behandeling en de registratieopdrachten uitgelegd. We maken een inventarisatie van de pavors en een eerste kennismaking met hypnose vindt plaats. Deze bestaat uit een inductie met behulp van oogfixatie en het opzoeken van een prettige plek. Mevrouw Dal krijgt een audio-opname van de oefening mee met de opdracht de band een paar keer per dag af te luisteren.

In de tweede sessie blijkt de zelfhypnose al enig effect te hebben gehad. Mevrouw Dal slaapt rustiger als ze de band ’s avonds heeft afgeluisterd. De frequentie van de pavors is enigszins afgenomen en de patiënte ervaart minder angst bij het wakker worden. Ze begint zich flarden van de inhoud van de aanvallen te herinneren. Steeds terugkerende thema’s zijn: bekeken worden, genegeerd worden en verlaten worden door haar partner. Een van de duidelijkste fragmenten kozen we uit voor de tweede hypnoseoefening. Na de inductie suggereren we slaap, waarna de patiënte in slaap lijkt te vallen. Vervolgens wordt het fragment via suggesties opgeroepen: de patiënte bevindt zich in haar slaapkamer en wordt begluurd door camera’s die zich in de muur van haar slaapkamer bevinden. Ze reageert hier zeer angstig op en probeert zich aanvankelijk steeds te verstoppen. Dit heeft een averechts effect: de camera’s veranderen van hoek en blijven haar volgen. Daarop leggen we mevrouw Dal een andere strategie voor: zij gaat uitzoeken wat zich achter de camera’s bevindt en gaat contact zoeken met haar gluurders. Na een aantal mislukte pogingen (de gluurders trekken zich terug of vervagen) lukt het haar in dezelfde ruimte te komen als de gluurders. Dit blijken ronde, grijze wezens te zijn die in een kamer achter haar slaapkamer vergaderen. Ze negeren haar volkomen, wat de patiënte angstig en machteloos maakt. We moedigen haar aan om door te gaan tot ze contact heeft met de wezens. Ook dit duurt weer even (omdat ze haar niet horen en hun ogen steeds verspringen, wat oogcontact moeilijk maakt). Als ze er een vastpakt en dwingt naar haar te luisteren, lukt het uiteindelijk contact te maken. De andere wezens worden minder bedreigend en haar angst vermindert. Na een uur wordt de oefening beëindigd.

Ook deze oefening wordt op audioband opgenomen en meegegeven aan mevrouw Dal om elke dag te beluisteren. Benadrukt wordt dat ze niets moet, dat ze alleen maar hoeft te luisteren en dat dat al voldoende is.

In de derde sessie evalueren we de voortgang. De dromen worden concreter, minder intens, minder frequent en de patiënte kan zich er meer van herinneren. De tweede hypnoseoefening blijkt moeilijk te gaan. Mevrouw Dal kan er niet goed inkomen en weet niet goed wat ze moet doen. We benadrukken opnieuw dat ze alleen maar hoeft te luisteren.

Tijdens de vierde sessie blijkt het beluisteren van de band wel gelukt te zijn. De dromen worden minder intensief en korter. De patiënte wordt langzaam meer deelnemer in haar dromen. Ze staat niet meer aan de zijlijn. Het probleem verschuift langzaam: nu de dromen bijna niet meer voorkomen, gaat ze zich meer bezighouden met problemen waar ze overdag tegenaan loopt. Dat blijken dezelfde dingen te zijn als in haar dromen. Ze heeft de neiging conflicten te vermijden, is bang dat haar partner haar gaat verlaten en maakt zich zorgen over de indruk die anderen van haar hebben. Op spanning reageert ze met dissociatieve verschijnselen.

Hieraan wordt in de vijfde sessie aandacht geschonken. We leerden mevrouw Dal de dissociatieve verschijnselen op te heffen. Een korte motorische activiteit (bijvoorbeeld even springen) bleek daartoe het effectiefst te zijn. Bovendien moet zij leren de verschijnselen te interpreteren als tekenen van spanning, waarvan ze de oorzaak moet achterhalen en oplossen. Hierdoor verandert haar houding in het dagelijkse leven. Ook de relatie met haar partner verbetert.

In de laatste sessie wordt op verzoek van de patiënte een hypnoseoefening gedaan, waarbij de nadruk wordt gelegd op de kracht die zij in zich heeft. Zij heeft geen dromen meer gehad en is vrij van spanning op haar werk en in haar relatie (zie figuur 2).

Figuur 2 Frequentie van de pavors van mevrouw Dal.

Meneer van Laar

De heer Van Laar is de 26-jarige eigenaar van een klein administratiekantoor. Hij is gehuwd en heeft een kind. Hij is verwezen voor de behandeling van pavor nocturnus. Van kinds af aan heeft hij hier last van. Tijdens zo’n episode schreeuwt hij en is hij lichamelijk actief. De aanvallen komen vooral in de voornacht voor. Uit zijn uitlatingen begrijpt zijn partner dat hij haar en hun kind probeert te redden uit een brandend huis en ook een keer uit een grote gehaktmolen. De pavors komen soms drie tot vier keer per nacht voor. Het echtpaar slaapt gescheiden, omdat het gered worden mevrouw ten slotte te veel werd.

Het is haar opgevallen dat, wanneer haar man lang doorwerkt en het te druk heeft, de kans op het optreden van dergelijke aanvallen groter is. Zij deelt ook mede dat ze van tevoren aan zijn gespannen gezicht al kan zien of het een rustige of een onrustige nacht wordt.

Mevrouw zal de frequentie van de aanvallen vastleggen. Daar zij niet op dezelfde kamer slaapt, zal er met behulp van een babyfoon contact zijn tussen de slaapruimten. Als zij iets waarneemt over de inhoud van de aanvallen, zal zij dit ook rapporteren. Dit levert voor de eerste veertien dagen de volgende gegevens op. De heer Van Laar blijkt gemiddeld een pavor per nacht door te maken. Tijdens een pavor is zijn kind zoek, hij is zijn gezin kwijt, het huis stort in, het huis zakt in het water of een grote boot vaart tegen het huis en iedereen verdrinkt. Hij schreeuwt daarbij, verplaatst bedden en is actief bezig met het redden van zijn gezin.

De patiënt krijgt tijdens de tweede zitting een eerste hypnose-inductie, bestaande uit oogfixatie en daarna een verdieping met suggesties van ontspanning en warmte. De zitting wordt op een audioband vastgelegd, die aan de patiënt wordt meegegeven met het verzoek deze zo veel mogelijk te oefenen liever driemaal per dag dan tweemaal. In dezelfde zitting wordt eveneens het behandelplan, provocatie en stressreductie, besproken.

In de periode volgend op deze zitting neemt het aantal pavors af (zie figuur 3). Meneer Van Laar geeft aan baat te hebben bij de autohypnose. Hij is rustiger; zijn partner beaamt dit. Volgens haar observaties is er een relatie tussen het optreden van de pavors en te veel werken. Of eigenlijk omgekeerd: wanneer zijn vrouw hem ’s avonds rustig en op zijn gemak vindt, dan blijken er die nacht ook geen pavors plaats te vinden.

Besloten wordt de provocatie uit te stellen en eerst te proberen de spanning en vermoeidheid van patiënt te verminderen door een beperking van het aantal arbeidsuren. In de volgende zittingen vermindert de frequentie van de pavors geleidelijk. Bovendien verandert het karakter van de pavors: eerst ging het om reddingsacties met veel beleefde bedreiging, nu is het vaak het in bed zoeken naar dingen, zoals een kikker, iets dat is zoekgeraakt of zijn in duizend stukken gevallen vader.

Na tien weken, zes zittingen, gaat de heer Van Laar weer bij zijn partner slapen. De frequentie van de nachtelijke aanvallen is teruggelopen tot één à twee keer per week zonder motorische activiteiten. Hij heeft zijn werktijden teruggebracht tot een normale dagtaak.

De behandeling wordt vervolgens na een periode van vier weken zonder nachtelijke problemen afgesloten. Na een jaar stuurt de partner van ons een bericht hoe het hen is vergaan. Uit deze brief vernemen we dat de heer Van Laar geen last meer heeft van pavors, ondanks het feit dat – zoals ze schrijft – jullie neurologen en de eerste auteur hadden gezegd dat het nooit meer over zou gaan. Inderdaad hadden we bij aanvang van de behandeling een beperkte doelstelling geformuleerd. Mevrouw schrijft dat haar man zich aan normale werktijden houdt en ontspannen is.

Al met al een bijzonder voorspoedige afloop met eigenlijk maar twee interventies: een training in autohypnose en stress-reductie.

Dat het soms nog wat sneller kan, leert ons de derde patiënt.

Figuur 3 Frequentie van de pavors van meneer Van Laar.

Besluit

In totaal zijn de laatste jaren in ons instituut vier patiënten met pavor nocturnus (al dan niet in combinatie met slaapwandelen) aangemeld. De behandelresultaten die hier besproken werden zijn positief te noemen. Uit eerdere gevalsbeschrijvingen weten we dat relaxatie, stressreductie (Cuisinier & Hoogduin, 1991), hypnose (Hurwitz et al., 1991; Kohen et al., 1992), benzodiazepinengebruik en bijwerkingen van antidepressiva (Balon, 1994; Garland & Smith, 1991; Lillywhite et al., 1994) effect konden hebben. In de vier hier beschreven behandelingen werd in alle gevallen stressmanagement en hypnose gebruikt. In twee gevallen werd onder hypnose een pavor geprovoceerd. Of dit door ons toegevoegde ingrediënt, provocatie van de pavors, van enige betekenis is met betrekking tot het behandelresultaat, is vooralsnog onduidelijk. Wel is deze provocatie en het beleven van een pavor met herinnering van invloed op de opvattingen van de patiënten, die immers normaal gesproken amnesie hebben voor de nachtelijke gebeurtenissen. Het brengt dit geheimzinnige ziektebeeld mogelijk terug tot een wat ‘gewonere’ gebeurtenis. Pavor nocturnus lijkt in elk geval een aandoening waar iets aan te doen is. De patiënten weten dat echter niet en dokters en psychologen waarschijnlijk evenmin.

De patiënten die in dit artikel worden beschreven, lijden aan een relatief onschuldige vorm van pavor nocturnus. De verwondingen die zij als gevolg van deze aandoeningen opliepen waren niet levensbedreigend en betroffen steeds henzelf. Het is echter ook mogelijk dat het agressieve gedrag tijdens de pavor zich richt op een ander. In de literatuur wordt melding gemaakt van patiënten die anderen – veelal de partner van de patiënt – in hun slaap verwond hebben (Schenk & Mahowald, 1995), trachtten te doden (Scott, 1988) en zelfs gedood hebben (Luchins et al., 1978). De kans op geweld lijkt groter als de persoon last heeft van zowel pavor nocturnus als slaapwandelen (Kales et al., 1980) en als sprake is van drugsmisbruik en een hoog cafeïnegebruik bij mannen met relatief veel stressoren (Moldofsky et al., 1995). Banalere verklaringen, zoals relatieproblemen, liggen echter voor de hand als sprake is van geweld en deze worden helaas nog veel gebruikt. Pogingen om met behulp van relatietherapie te behandelen leidden tot niets; de patiënten onttrokken zich – begrijpelijk – snel aan de behandeling.

Ook de hier beschreven patiënten hadden kortere of langere tijd hulp van een psycholoog, het riagg of een neuroloog gekregen. Deze behandelaars wisten zich geen raad: in de meegezonden correspondentie stonden de volgende diagnoses: slaapwandelproblemen, nachtelijke dromen met motorische onrust en slaapwandelen met nachtmerries.

Interessant is de observatie dat de patiënten zich tijdens de behandeling meer gingen herinneren van de inhoud van de nachtelijke gebeurtenissen. Het is echter niet duidelijk of dit informatie betrof over de echte pavors. Het is niet uit te sluiten dat betrokkenen naast de nachtelijke pavors ook last hadden van nachtmerries (vergelijk: Hawkins & Williams, 1992). De bovenbeschreven herinneringen zouden dan kunnen berusten op informatie uit de nachtmerries, terwijl de echte pavors niet langer voorkwamen. Een ondersteuning voor deze gedachtegang biedt de informatie dat ook de inhoud van de nachtelijke gebeurtenissen zich aanmerkelijk wijzigde.

Er bestaat geen duidelijkheid over de incidentie van pavor nocturnus. Ook is er geen uitspraak te doen over welke behandeling de voorkeur heeft. Twee belangrijke onderzoeksvragen, die op beantwoording wachten.