‘Thought-action fusion’ en suppressie (20-1-31)

Inleiding

In de dsm-iv worden obsessies gedefinieerd als ‘persistent ideas, thoughts, impulses, or images that are experienced as intrusive and inappropriate and that cause marked anxiety or distress’ (American Psychiatric Association [apa], 1994, p. 418). De meeste obsessies betreffen gedachten aan besmetting, agressieve impulsen, of seksuele fantasieën (Rachman & Hodgson, 1980). Compulsies zijn ‘repetitive behaviors (e.g., hand washing, ordering, checking) or mental acts (e.g., praying, counting, repeating words silently) the goal of which is to prevent or reduce anxiety or distress, not to provide pleasure or gratification. In most cases, the person feels driven to perform the compulsion to reduce the distress that accompanies an obsession or to prevent some dreaded event or situation’ (apa, 1994, p. 418). De meest voorkomende compulsies betreffen schoonmaken en controleren (Rachman & Hodgson, 1980).

In onderzoek is gebleken dat obsessies en compulsies niet alleen voorkomen bij mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (ocd), maar ook bij de meerderheid van de normale populatie. Zo constateerden Rachman en De Silva (1978; zie ook Salkovskis & Harrison, 1984) dat ongeveer 80% van de deelnemers in hun niet-klinische steekproef obsessie-achtige intrusies had. Bovendien bleken de obsessies in deze groep inhoudelijk niet te onderscheiden van klinische obsessies. Er bleken wel verschillen tussen ‘abnormale’ en ‘normale’ intrusies te bestaan wat betreft kenmerken als frequentie, duur, intensiteit, ervaren ongemak en opgeroepen weerstand. Eenzelfde patroon lijkt zich voor te doen bij compulsieve gedragingen (Muris, Merckelbach & Clavan, 1997). Ook hier is een inhoudelijk verschil afwezig, maar worden klinische compulsies frequenter en intenser ervaren en geven zij meer aanleiding tot weerstand dan alledaagse compulsieve handelingen.

De afwezigheid van een inhoudelijk onderscheid werpt de vraag op waardoor de hier genoemde klinische kenmerken van obsessieve-compulsieve symptomen worden bepaald. Waarom leidt eenzelfde intrusie bij de ene persoon tot ongemak en bij een ander niet? In een reeks verhandelingen is aannemelijk gemaakt dat de interpretatie van intrusies een potentiële determinant is van de beleving van die intrusies (Rachman, 1993; 1997; 1998; Salkovskis, 1985). Personen die zich buitenproportioneel verantwoordelijk voelen voor hun eigen gedachten zullen meer last ondervinden van een vervelende intrusie dan mensen zonder een dergelijk verantwoordelijkheidsgevoel. Rachman, Thordarson, Shafran en Woody (1995) concludeerden dat met name twee denkfouten correleren met obsessieve-compulsieve symptomen. De eerste denkfout is de overtuiging dat de gedachte aan een bepaalde situatie de kans vergroot dat die betreffende situatie in werkelijkheid zal optreden. De tweede bias behelst de neiging om gedachten moreel gelijk te stellen aan het uitvoeren van de bijbehorende handelingen. Zo vinden sommige mensen de gedachte aan een scheldwoord even verwerpelijk als het daadwerkelijk uitroepen van dat scheldwoord. Beide denkfouten (respectievelijk aangeduid met de termen ‘probability’ en ‘morality’) samen vormen het concept ‘thought-action fusion’ (taf).

Naast taf zou gedachtenonderdrukking (suppressie) een rol spelen bij de intensivering van obsessieve-compulsieve symptomen. Het suppressie-paradigma werd geïntroduceerd door Wegner, Schneider, Carter en White (1987). In de redenering van Wegner (1989) staat centraal dat pogingen om intrusies te vermijden een zodanig paradoxaal effect sorteren dat de betreffende intrusies alleen maar vaker in het bewustzijn opduiken. Anders geformuleerd kan een inadequate copingstijl leiden tot frequentere intrusies en zo tot meer ongemak. Volgens Wegner (1989, p. 167) is dit effect zo sterk dat elke intrusie – ongeacht de inhoud ervan – kan uitgroeien tot een obsessie: ‘An obsession can grow from nothing but the desire to suppress a thought.’

Samengevat kunnen twee determinanten van de beleving van obsessieve-compulsieve symptomen worden genoemd. Ten eerste maakt taf een ongewenste intrusie aversiever doordat de betreffende persoon zich verantwoordelijk voelt. Het is eenvoudig in te zien hoe een intrusie op deze manier obsessieve kwaliteiten verkrijgt zoals verhoogde intensiteit, vermeerderd ongemak en meer uitgelokte weerstand. Op de tweede plaats leidt suppressie van een ongewenste intrusie tot meer intrusies en daarmee indirect ook tot meer weerzin en weerstand tegen die intrusies. Merk op dat beide determinanten vooral worden geacht een rol te spelen bij de intensivering van intrusies. De intensivering van intrusies zal echter resulteren in een toename van het aantal compulsies, aangezien deze compulsies worden uitgevoerd ter compensatie van de ervaren intrusies. Er zijn inmiddels aanwijzingen dat zowel taf (Bouchard, Rhéaume, & Ladouceur, 1999; Lopatka & Rachman, 1995; Rachman, Shafran, Mitchell, Trant, & Teachman, 1996; Rassin, Merckelbach, Spaan, & Muris, 1998; Rhéaume, Freeston, Dugas, Letarte, & Ladouceur, 1995; Shafran, 1997; Wilson & Chambless, 1999) als suppressie (Wegner, 1989) een onschuldige intrusie inderdaad kan veranderen in een obsessie. Nader onderzoek naar de eventuele interacties tussen beide fenomenen is tot op heden echter uitgebleven. Bij dergelijke interacties kan worden gedacht aan de mogelijkheid dat taf niet alleen rechtstreeks leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen, maar ook via suppressie. In deze gedachtegang geeft taf aanleiding tot het onderdrukken van vervelende intrusies, hetgeen vervolgens leidt tot meer intrusies. Herhaling van dit proces zal uiteindelijk leiden tot obsessieve intrusies. Rachman (1998, p. 393) speculeert: ‘An inflated increase in the significance attached to an unwanted intrusive thought, such as an obsession, will lead to more vigorous and intense attempts to suppress such thoughts.’ En verder: ‘Given that patients can misinterpret the frequency with which they experience the obsession as evidence for the importance of the obsession (…), paradoxical increases in frequency that arise from attempts at suppression, may actually strengthen the catastrophic misinterpretation themselves. A vicious cycle is established.’ (Rachman, 1998, p.394). Wanneer het concept taf wordt opgesplitst in de afzonderlijke componenten probability (waarschijnlijkheid) en morality (morele gelijkheid), zijn verdere interacties denkbaar. Zo is het mogelijk dat probability niet aanzet tot suppressie, maar rechtstreeks leidt tot neutraliserende handelingen (S. Rachman, persoonlijke mededeling, 29 september 1998). Bijvoorbeeld: Een man die veronderstelt dat zijn gedachten werkelijkheid worden, zal van slag raken wanneer zich zonder aanleiding de gedachte opdringt dat zijn vrouw een auto-ongeval krijgt. Het is voorstelbaar dat de man in dit voorbeeld met neutraliserend gedrag op die gedachte zal reageren. Deze ‘tegenactie’ kan fysiek gedrag inhouden, maar ook een mentale actie (zie Rachman et al., 1996). Hij zal bijvoorbeeld zijn vrouw ontraden om met de auto te reizen, of hij kan, in gedachten, een gebed opzeggen. Dergelijke tegenacties zijn op hun beurt te kwalificeren als compulsies. De persoon in dit voorbeeld is minder gebaat bij het onderdrukken van zijn gedachte, omdat het verder uitblijven van de intrusie (het beoogde gevolg van suppressie) niet voldoende geruststellend is. De verwachte consequentie van de primaire intrusie (dat wil zeggen dat zijn vrouw daadwerkelijk een auto-ongeval meemaakt) kan namelijk niet ongedaan worden gemaakt door het eenvoudigweg onderdrukken van de intrusie. Morality vereist daarentegen niet per se een tegenactie. Morality maakt ‘immorele’ intrusies (over bijvoorbeeld seks of geweld) weliswaar aversiever en meer beladen, maar leidt niet tot veronderstelde externe negatieve consequenties. Daarom is het denkbaar
dat morality (anders dan probability) wél aanleiding geeft tot suppressie.

In dit onderzoek werden verschillende mogelijke interacties tussen taf en suppressie onderzocht. Daartoe werden 5 modellen getoetst. In model 1 hebben taf en suppressie beide een onafhankelijke invloed op obsessieve-compulsieve symptomen. In model 2 leidt taf tot suppressie, terwijl suppressie resulteert in obsessieve-compulsieve symptomen. Om te achterhalen of suppressie voorafgaat aan obsessieve-compulsieve symptomen of slechts een reactie daarop is, werd een derde model getoetst, waarin taf rechtstreeks leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen. Obsessieve-compulsieve symptomen zetten vervolgens aan tot suppressie. In de modellen 4 en 5 werd taf vervangen door de afzonderlijke componenten probability en morality. Model 4 volgt dezelfde paden als model 2, hetgeen betekent dat zowel probability als morality aanleiding geven tot suppressie, terwijl suppressie leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen. Model 5, tot slot, was geïnspireerd door de hiervoor beschreven hypothese van Rachman (1998), waarin de probability-bias rechtstreeks leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen, terwijl de morality-bias een invloed op dergelijke symptomen uitoefent via suppressie. Figuur 1 geeft schematische weergaven van de 5 getoetste modellen. Merk op dat in figuur 1 ook de β-gewichten worden weergegeven.

Figuur 1 Schematische weergaven van de 5 getoetste modellen, met β-gewichten.

Methode

Deelnemers

Aan het onderzoek namen 173 eerstejaars psychologiestudenten deel (131 vrouwen). Participatie geschiedde op vrijwillige basis. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers bedroeg 19,1 jaar (SD = 1,7; range: 17-28).

Materialen

Deelnemers vulden de volgende drie vragenlijsten in:

• De Thought-Action Fusion scale (taf; Shafran, Thordarson & Rachman, 1996) bevat 19 items waarvan de respondent op een vijfpuntsschaal aangeeft in hoeverre hij of zij het ermee eens is (0 = sterk mee oneens; 4 = sterk mee eens). De taf bestaat uit twee subschalen: probability (zeven items, bijvoorbeeld: ‘Als ik denk dat een familielid of vriend betrokken raakt bij een auto-ongeval, dan vergroot dat de kans dat hij/zij daadwerkelijk een auto-ongeval zal krijgen.’; α = 0,77) en morality (twaalf items, bijvoorbeeld: ‘Het hebben van gewelddadige gedachten vind ik bijna even onacceptabel als gewelddadig gedrag.’; α = 0,86). De subschalen kunnen worden opgeteld tot een totale taf-score (α = 0,87) die representatief is voor een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel.
• De White Bear Suppression Inventory (wbsi; Muris, Merckelbach & Horselenberg, 1996; Wegner & Zanakos, 1994) bestaat uit 15 items die de habituele neiging tot cognitieve vermijding van onprettige gedachten inventariseren (bijvoorbeeld: ‘Ik probeer problemen altijd van me af te zetten.’). De items worden gescoord op een vijfpuntsschaal (1 = sterk mee oneens; 5 = sterk mee eens). Door sommering van de items ontstaat een totaalscore (α = 0,86) die hoger is naarmate de respondent sterker is geneigd om onprettige gedachten te onderdrukken.
• De Maudsley Obsessive Compulsive Inventory (moci; Hodgson & Rachman, 1977), tot slot, is een dertig ‘juist/onjuist’- items tellende vragenlijst die verschillende obsessieve-compulsieve symptomen meet, te weten controlegedrag (bijvoorbeeld : ‘Mijn grootste probleem is dat ik herhaaldelijk controleer.’), smetvrees (bijvoorbeeld: ‘Ik vermijd het gebruik van openbare telefoons, omdat ik bang ben besmet te worden.’), traagheid (bijvoorbeeld: ‘Ik ben vaak te laat, omdat ik alles maar niet op tijd af schijn te kunnen krijgen.’) en twijfelachtigheid (bijvoorbeeld: ‘Ik maak me meer dan andere mensen druk over eerlijkheid.’). De moci-totaalscore (α = 0,76) varieert tussen 0 en 30, waarbij hogere scores duiden op een prominentere aanwezigheid van obsessieve-compulsieve symptomen.

Analyses

De data werden geanalyseerd met behulp van het structural equation modelling-programma ‘ eqs’ (Bentler, 1989). Dit programma combineert multipele regressietechnieken met padanalyse en maakt daarbij gebruik van meerdere parameters, zoals correlaties, standaarddeviaties en steekproefgrootte. Behalve de data, vraagt eqs een model in de vorm van vergelijkingen die beschrijven in welke verhouding de verschillende variabelen tot elkaar staan. eqs toetst vervolgens hoe sterk het ingevoerde model in overeenstemming is met de data. eqs produceert meerdere indices van de overeenstemming tussen data en model. In het huidige onderzoek werden de volgende indices gebruikt. Als eerste werd de χ 2-waarde voor Goodness of Fit berekend. Wanneer het model goed overeenstemt met de data, is deze waarde niet significant. Op de tweede plaats werd bekeken hoe groot de niet-verklaarde residuen (Average off diagonal Absolute Standardised Residuals; aars) van de getoetste modellen waren. Een goed passend model heeft weinig onverklaarde residuen; de aars dient dan kleiner te zijn dan de waarde 0,05. Akaike’s Information Criterion (aic), een Goodness of Fit-index die de zuinigheid van het model (dat wil zeggen het aantal benodigde paden) in betrachting neemt. De aic is een relatieve index: hoe kleiner de aic, des te beter past het model bij de data. De Comparative Fit Index (cFI), tot slot, geeft aan in hoeverre het te toetsen model beter bij de data past dan het hypothetische model waarin geen van de variabelen met elkaar zijn verbonden. Bij een goed passend model is deze waarde groter dan 0,90. (Zie, voor een uitgebreide uitleg van de indices, Schumacker & Lomax, 1996 .)

Resultaten

De gemiddelde score op de taf bedroeg 21,1 (SD = 10,4), de scores op de subschalen probability en morality bedroegen 7,0 (SD = 4,8), respectievelijk 14,2 (SD = 7,8). De gemiddelde wbsi-score bedroeg 50,6 (SD = 9,7). De gemiddelde score op de moci, tot slot, was 6,7 (SD = 4,7). Om een eerste indruk te krijgen van de associaties tussen de verschillende vragenlijstscores werden Pearson product-moment correlaties berekend. Deze correlaties worden weergegeven in tabel 1.

Tabel 2 vat de fit-indices van de vijf getoetste modellen samen. Zoals in deze tabel te zien valt, leverde het eerste en het derde model slechte fits voor de data, met name omdat de χ 2
-waarden significant waren (p > 0,05) en omdat de onverklaarde residuen te groot waren (aars > 0,05).

Uitleg. De χ 2
waarde geeft de overeenstemming tussen model en data weer, in die zin dat een passend model een niet-significante χ 2
waarde oplevert; aars = Average off diagonal Absolute Standardised Residuals, waarden kleiner dan 0,05 duiden erop dat het model de gevonden samenhang in de data goed verklaart; aic = Akaike’s Information Criterion, hoe kleiner deze waarde, des te beter fit het model de data; cfi = Comparative Fit Index, een waarde van 0,90 of hoger duidt op een goede fit.

*indicatief voor een goede fit.

De modellen 2, 4 en 5 kenden goede indices: niet-significante χ 2
-waarden (p > 0,05), weinig onverklaarde residuen (aars < 0,05) en hoge cfi’s (> 0,90).

Beschouwing

De resultaten nodigen uit tot de volgende conclusies. Wanneer de relatieve bijdragen van taf en suppressie in de ontwikkeling van obsessieve-compulsieve symptomen worden onderzocht, lijkt taf aanleiding te geven tot suppressie, terwijl suppressie vervolgens leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen (model 2). Deze variant is, aangezien model 1 een slechte fit opleverde, waarschijnlijker dan het scenario waarbij taf en suppressie beide een individuele en onafhankelijke invloed op obsessieve-compulsieve symptomen uitoefenen. Verder lijkt suppressie eerder een antecedent van dergelijke symptomen te zijn dan een reactie erop (model 3). Wanneer taf wordt opgesplitst in de componenten probability en morality, blijft dit patroon gehandhaafd (model 4). In dat geval blijkt het scenario waarin probability rechtstreeks leidt tot obsessieve-compulsieve symptomen, terwijl morality aanzet tot suppressie (en aldus een indirecte invloed heeft) echter eveneens te worden ondersteund door de data. Volgens dit laatste model (5) zijn mensen met overdreven verantwoordelijkheidsgevoelens geneigd om verschillend te reageren op intrusies, al naar gelang de aard van de ervaren verantwoordelijkheid. Intrusies kunnen worden gepareerd middels neutraliserende tegenacties (in geval van een probability-bias) of middels cognitieve vermijding (in geval van een morality-bias). Overigens moet worden opgemerkt dat, ofschoon dit onderscheid interessant is, beide strategieën uiteindelijk resulteren in een toename van obsessieve-compulsieve symptomen. Vermeldenswaard is verder dat de gevonden correlaties bescheiden waren, hetgeen erop duidt dat taf en suppressie niet alleen samen, maar ook onafhankelijk van elkaar voorkomen.

Het huidige onderzoek kent enkele belangrijke beperkingen. Op de eerste plaats betreft het cross-sectioneel verzamelde data. Ten tweede berust deze studie op een niet-klinische steekproef (studenten). Dienovereenkomstig is de omvang van de aanwezige obsessieve-compulsieve symptomatologie gering te noemen (de gemiddelde moci-score bedroeg 6,7). Toekomstig onderzoek naar de interacties tussen taf en suppressie in klinische populaties is daarom van belang.

De therapeutische implicatie van de huidige bevindingen lijkt vooral te zijn dat de aandacht eerder moet worden gericht op de cognitieve bias dan op de vermijdende copingstrategie (zie ook Arts & Severeijns, 1998). Deze conclusie wordt ondersteund door alle drie de modellen (2, 4 en 5) met goede fit-indices. Aangezien suppressie geen zelfstandige oorzaak van obsessieve-compulsieve symptomen lijkt, maar veeleer een intermediaire factor tussen taf en dergelijke symptomen, ligt het voor de hand dat wanneer de taf-tendens afneemt, ook de neiging tot suppressie zal verminderen. Andersom geven de huidige resultaten geen aanleiding tot de conclusie dat een afname van de suppressietendens eveneens leidt tot een reductie van de taf-tendens. De bevindingen ondersteunen derhalve Rachman’s (1997, p. 799) conclusie ‘that the most direct and satisfactory treatment of obsessions is to assist patients in the modification of the putatively causal catastrophic misinterpretations of the significance of their intrusive thoughts. Bluntly, if these misinterpretations are “corrected”, the obsession should cease.’