Samenvatting
In de psychotherapie betekent werken met placebo het creëren van een positieve uitkomstverwachting en het activeren van geneeskrachtige associaties. Het is een algemene pretherapie, die noodzakelijk is om specifieke technieken succesvol te kunnen laten zijn. Dit gegeven impliceert dat in opleidingen, therapeutische praktijk en onderzoeksdesigns veel meer nadruk op het specifieke van het non-specifieke moet worden gelegd.
Uit de voorgaande artikelen wordt duidelijk dat de effectiviteit van behandeling van psychische klachten voor een belangrijk deel afhankelijk is van het placebo-effect. Ook wordt duidelijk dat ‘placebo’ vooral slaat op de mate waarin de patiënt van tevoren verwacht dat de behandeling resultaat zal opleveren. Het totstandkomen van deze verwachting is weer voor een belangrijk deel afhankelijk van de manier waarop en de context waarin de therapeut zichzelf en de behandeling presenteert. Deze presentatie moet duidelijk maken dat de therapeut overtuigd is van de effectiviteit van het product. Placebo is te definiëren als het creëren van een positieve uitkomstverwachting en het activeren van geneeskrachtige associaties.
Glas verduidelijkt in zijn artikel dat verwachting iets anders is dan hoop, vertrouwen of geloof. Verwachting is cognitief van aard en heeft een richting die gebaseerd is op kennis over wat gaat komen en hoe dat zal werken. Een positieve uitkomstverwachting wordt daarom niet zozeer gevormd door een empathische of rogeriaanse basishouding, maar door de rationale en inhoud van de therapie en de manier waarop de therapeut deze presenteert. Het verhaal over de therapie moet passen bij het referentiekader van de cliënt. Wanneer de therapeut vertelt wat hij waarom, hoe en wanneer gaat doen en wat daarbij van de cliënt wordt verwacht, moet deze als het ware een aha-erlebnis krijgen. Hij hoort wat hij wilde horen of eigenlijk al wist, maar zelf nog niet kon verwoorden. Door goede verkoop- en verpakkingstechnieken wordt, zoals Schaap het in zijn artikel stelt, een positieve emotionele arousal opgewekt, die de cliënt motiveert om aan de slag te gaan en er iets goeds van te maken.
Geneeskrachtige associaties kunnen, zoals bleek uit het artikel van Van der Gaag, het gevolg zijn van conditionering. Ze kunnen worden opgeroepen door de therapie aan te bieden met rituelen of in een context die door de cliënt in verband worden gebracht met een helend vermogen, genezing of beterschap. Naast zaken zoals ziekenhuisomgeving, diploma’s, refereren aan eerder behaalde successen, naamsbekendheid, mond-tot-mondreclame en reputatie, lijkt het van belang om bij het ontwikkelen van de uitkomstverwachting veel aandacht te besteden aan het afstemmen van het product op de subjectieve belevingswereld van de cliënt. Soms zijn daarin officiële gezondheidszorginstellingen niet met genezing maar met tegenslag, wachttijden, autoritaire bejegening en terugval geassocieerd. Juist dan zullen cliënten hun heil zoeken bij instanties of personen die zich duidelijk van de gevestigde orde distantiëren of zich presenteren als een zinvol alternatief daarvoor.
In navolging van
Frank (1973) benadrukt Milders in zijn bijdrage dat het voor het placebo-effect niet per se nodig is dat de therapeut en de patiënt direct contact hebben. De therapeut kan ook gebruikmaken van de kracht van symbolisatie. Wanneer bepaalde objecten, mediavormen of solistische methoden bij de patiënt een positieve uitkomstverwachting en helende associaties oproepen, kan voor het beoogde therapeutische resultaat mogelijk worden volstaan met het aanbieden daarvan.
Ook de opvatting van Frank dat patiënten niet zozeer hulp vragen vanwege klachten maar ten gevolge van demoralisatie, wordt door verschillende auteurs benadrukt. Patiënten zijn de greep op zichzelf kwijt en vragen om hulp bij het terugkrijgen van controle. Wanneer de hulpverlener iets kan bieden waardoor de patiënt de greep op zichzelf terugkrijgt, dan wordt de demoralisatie opgeheven en is klachtreductie daarvan een afgeleide. In deze context is, zoals Schaap al suggereerde, het ontwikkelen van het placebo-effect dus synoniem met het ontwikkelen van self-efficacy.
Uit diverse (reviews van) effectiviteitsstudies blijkt dat een positieve uitkomstverwachting en het activeren van geneeskrachtige associaties misschien wel meer dan het halve werk is. Meer nog dan dat blijken deze fenomenen noodzakelijk te zijn om te kunnen profiteren van eventueel specifiek werkzame (symptoomreducerende) bestanddelen. Wanneer iemand niets van een interventie verwacht, werpt hij als het ware een cognitieve blokkade op om ervan te profiteren en worden mogelijk ziekmakende associaties geactiveerd. Het lijkt daarom evident dat het ontwikkelen van een positieve uitkomstverwachting en het activeren van geneeskrachtige associaties aan de feitelijke therapie vooraf dient te gaan en daarmee gezien kan worden als pretherapie (
Dean, 1958 ).
De conclusie van deze special kan nu als volgt worden geformuleerd: bij de behandeling van psychische klachten bestaat placebo uit het ontwikkelen van positieve uitkomstverwachtingen en het activeren van geneeskrachtige associaties. Dit gebeurt tijdens een pretherapie, waarin de therapeut vooral investeert in het presenteren van het product op een manier die aansluit bij het referentiekader van de cliënt.
Gezien deze conclusie lijkt de argumentatie van De Groot in deze special van belang. Als pretherapie zo belangrijk is, waarom dan zoveel belang hechten aan theoretische en praktische specialisaties en terreinafbakening? Het lijkt veel belangrijker om er in elk geval eerst voor te zorgen dat hulpverleners overtuigd zijn van hun product en het met een positieve en geestdriftige uitstraling kunnen presenteren en uitvoeren. Ook heterogeniteit in het behandelaanbod is belangrijk, zodat de cliënt uit een breed aanbod kan kiezen welke therapeut en interventie bij hem of haar de beste uitkomstverwachting en de meeste geneeskrachtige associatie activeert.
Ten slotte nog een opmerking over placebo-gecontroleerd onderzoek. Door verschillende auteurs, maar expliciet door Van den Burg, werd besproken hoe ingewikkeld dergelijk onderzoek kan zijn. De titel dekt vaak de lading niet, potentiële proefpersonen haken af door een duidelijke informed consent, of ze overschatten de bij zichzelf waargenomen effecten.
Tot besluit
De hier geformuleerde definitie van placebo biedt een nieuwe mogelijkheid voor gecontroleerd onderzoek. Om het belang van pretherapie aan te tonen, kunnen designs worden geformuleerd waarin de experimentele groep uitgebreide pretherapie krijgt voordat de daadwerkelijke interventie plaatsvindt. De controlegroep krijgt alleen de interventie en wordt daarover van tevoren slechts marginaal geïnformeerd. Uiteraard zou het dan ook goed zijn om de therapie in de controleconditie te laten uitvoeren door een neutrale, zakelijke therapeut die afziet van stimulerende en motiverende uitspraken. Of een dergelijk design door een medisch-ethische toetsingscommissie zal komen, is maar de vraag. Niemand zal immers nog twijfelen aan het belang van placebo zoals hier geformuleerd?
Summary
In psychotherapy working with placebo implies the creation of a positive attitude towards outcome and the activation of curative associations. It is a necessary pretherapy. Specific therapeutic interventions will not be effective, without the former activation of the placebo-effect. As a consequence, in educations, therapeutic practice and research, much more attention should be payed to the speciality of ‘the non-specific’.
Referenties
Dean, S.I. (1958). Treatment of the reluctant client. The American Psychologist, 13, 627-630.
Frank, J.D. (1973). Persuasion and Healing. Baltimore: Johns Hopkins University Press.