Hypnose bij patiënten met alopecia (22-3-243)

Inleiding

Meer dan 95 procent van alle vormen van kaalheid omvat de typische mannelijke kaalhoofdigheid, die erfelijk bepaald is. Deze vorm van haarverlies begint meestal tussen veertig en vijftig jaar, maar kan ook op jongere leeftijd beginnen. Naast deze hormonale vorm bestaan er tijdelijke, meestal zelfregulerende vormen van haarverlies, die kunnen worden uitgelokt door verschillende omstandigheden: bij langdurige ziekten, na een algemene verdoving, na de inname van bepaalde medicaties of na een bevalling.

Alopecia areata, het type haarverlies dat we in dit artikel bespreken, is een bijzondere vorm van haarziekte die slechts één tot twee promille van de populatie treft, maar toch regelmatig gezien wordt door huidartsen. In tegenstelling tot de andere vormen van haarverlies ontstaat bij dit type haarverlies een ontstekingsreactie in de huid rondom de haarfollikel, waardoor het haar uitvalt. Er kunnen dan kale plekken ontstaan die meestal binnen het jaar spontaan terugkomen. We benoemen dit als alopecia areata. Bij zeven tot tien procent van deze patiënten breidt het haarverlies zich verder uit. Als de gehele schedel kaal is, spreekt men van alopecia totalis. In extreme gevallen verdwijnt ook alle lichaamshaar: alopecia universalis. De ziekte komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. De etiologie van de ontstekingsreactie is nog steeds onopgehelderd, maar meer en meer gegevens wijzen in de richting van een auto-immune aandoening (Madani & Shapiro, 2000). Cytokinen spelen alleszins een significante pathogene rol. Ter hoogte van de kale plekken werd een foutieve expressie van T-helpercel-cytokinen aangetoond. Anders dan bij een controlegroep leidden de bij alopecia-areatapatiënten uitgescheiden cytokinen tot afremming van de haargroei (Hoffman, Eicheler, & Huth, 1996). Op dit moment denken we dat de aandoening wordt uitgelokt door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Madani en Shapiro (2000) vermelden dat acute psychotraumata, verscheidene stresserende voorvallen in de zes maanden voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte, alsook negatieve familiale omstandigheden als uitlokker kunnen optreden. Poot, Janne, Tordeurs, Reynaert en Salomon (2000) benadrukken dat stresserende gebeurtenissen bij alopecia-areatapatiënten voornamelijk worden teruggevonden in het jaar voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte. Toch blijft de stresstheorie controversieel. Stress wordt, afhankelijk van de auteurs en de gekozen methodologie, teruggevonden bij 6,7 tot 96 procent van de patiënten. Tot op heden kon bovendien nooit een verband worden aangetoond tussen de ernst van de stress en de uitgebreidheid van de alopecia (Gupta & Gupta, 1996). Om al deze redenen blijft het verband tussen stress en het ontstaan van alopecia onduidelijk. Er is wel consensus over het feit dat alle alopeciapatiënten onder hun aandoening lijden. Zo lopen deze patiënten meer risico op het ontwikkelen van een zware depressie, een veralgemeende angststoornis, een sociale fobie of een paranoïde stoornis (Koo, Shellow, & Hallman, 1994).

De conventionele behandeling van alopecia areata, totalis of universalis is tot op heden ontgoochelend. Wat men ook doet, sommige patiënten evolueren toch naar volledige kaalheid. Bovendien kan geen enkele conventionele therapie recidieven verhinderen. Wisselende successen werden beschreven met medicaties die de afweer onderdrukken. Men gebruikt daarom cortison of immunosuppressieve geneesmiddelen, een behandeling die ook wordt aangewend om afstoting van getransplanteerde organen tegen te gaan. Beperkte alopeciaplekken kan men proberen te stabiliseren door middel van cortisonzalf of injecties ter hoogte van de hoofdhuid. In acute, snel uitbreidende gevallen van haarverlies kan men soms een stabilisatie of teruggroei forceren met hoge doses cortison via een infuus. Recentelijk gebruikt men bij verder geëvolueerde vormen als alopecia totalis of universalis vooral lokale immunotherapie. Men brengt een sterk allergiserend product aan ter hoogte van de kale plekken, waardoor een allergische reactie ontstaat. Het wekelijks herhalen van de applicatie leidt, afhankelijk van de studies, bij vier tot vijfentachtig procent van de patiënten tot nieuwe haargroei (Madani & Shapiro, 2000).

In tegenstelling tot de uitgebreide literatuur over de conventionele behandeling van alopecia areata, zijn gegevens over de behandeling van de ziekte met psychotherapie of psychofarmaca uiterst beperkt. De effectiviteit van de bestaande behandelingen kan moeilijk worden geëvalueerd, gezien het verloop van de aandoening met recidieven en remissies. In een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie werd het gunstig effect van het antidepressivum imipramine aangetoond (Perini et al., 1994). Er werden verder successen beschreven met inzichtgeoriënteerde psychotherapie (Koblenzer, 1995), met familietherapie (Poot et al., 2000) en met hypnose (Shenefelt, 2000). Harrison en Stepanek (1991) behandelden vijf patiënten met alopecia universalis en twee met uitgebreide alopecia areata met hypnosesessies. De auteurs bereikten bij slechts één van de vijf patiënten met uitgebreide alopecia een cosmetisch aanvaardbare haargroei. Teshima, Sogawa, Mizobe, Kuroki en Nakagawa (1991) behandelden elf patiënten met therapieresistente alopecia universalis met lage doses van een afweeronderdrukkend medicijn. Bij zes patiënten combineerden de auteurs deze aanpak met relaxatie-imaginatiesessies. De auteurs bewerkstelligden nieuwe haargroei bij vijf van de zes met deze combinatie behandelde patiënten, tegenover één enkele teruggroei bij de vijf enkel immunosuppressief behandelde patiënten.

Het exacte mechanisme van hypnose bij alopecia areata is tot op heden onbekend. Teshima et al. (1991) deden een poging om zowel immunologische als fysiologische veranderingen aan te tonen bij hun kleine groep met hypnose behandelde alopeciapatiënten. Ze bepaalden de lymfocyten subpopulaties en het beta-endorfine in het perifere bloed voor en dadelijk na de relaxatie-imaginatiesessies. De auteurs toonden aan dat na de sessies een aantal van de door hen bestudeerde immunologische parameters verbeterde. Bovendien bewezen ze via thermografie dat de bloedtoevoer en de huidtemperatuur ter hoogte van de schedelhuid toenam als patiënten zich via een imaginatietechniek een verbeterde doorbloeding voorstelden. Claudatus, Pugliese en d’Ovidio (2001) bevestigden recent deze bevindingen. De auteurs gebruikten thermografie in een groep van twaalf met hypnose behandelde patiënten met therapieresistente alopecia areata, totalis of universalis. Ze lieten hen dagelijks imaginatietechnieken uitvoeren en konden vervolgens een betere doorbloeding rondom de haarwortelzakjes vaststellen, samen met een nieuwe haargroei. Deze preliminaire resultaten suggereren dat de werking van hypnose gebaseerd kan zijn op het stimuleren van een vasodilatatie, maar misschien ook op een wijziging in de cytokine-expressie van de lymfocyten.

In het verdere deel rapporteren we onze ervaringen met het gebruik van hypnose bij zestien alopeciapatiënten, allen met uitgebreid haarverlies. Het toevoegen van hypnose aan de behandeling gebeurde echter niet volgens een vooraf bepaald protocol. Het dient eerder beschouwd te worden als een experiment bij een groep wanhopige, gedeeltelijk of volledig kale patiënten.

Deelnemers

Hypnose werd gebruikt in de aanpak van acht patiënten met alopecia totalis of universalis (groep 1, volledig kaal) en bij acht patiënten met uitgebreide alopecia areata (groep 2, gedeeltelijk kaal). Allen werden behandeld in de afdeling dermatologie van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Brussel (az vub). Groep 1 (volledig kaal) bestond uit vier mannen en vier vrouwen met leeftijden variërend van vijftien tot zesenzestig jaar (tabel 1). De duur van de kaalheid varieerde van enkele maanden tot negen jaar, gemiddeld bestond ze 2,7 jaar. Groep 2 (gedeeltelijk kaal) bestond uit één man en zeven vrouwen, leeftijd tussen vijftien en achtenzestig jaar (tabel 2). De duur van de huidige terugval varieerde bij zeven van deze patiënten van twee tot twaalf maanden. Toch vertoonde één enkele patiënt, een puber met slechts enkele plukjes schedelhaar, de aandoening al meer dan twee jaar. Drie patiënten van groep 1 hadden al sinds jaren terugkerende kale plekken, maar de laatste jaren had de aandoening zich uitgebreid. In groep 2 had één patiënte tien jaar geleden een totale kaalheid vertoond en bij nauwkeurige navraag meldden vijf anderen dat ze al eerder een beperkte alopecia areata gehad hadden. Sommigen waren daar al voor behandeld geweest waarna snel teruggroei was opgetreden.

Vijf van de acht alopecia-universalispatiënten van groep 1 (volledige kaalheid) meldden dat het haarverlies was opgetreden enige tijd na een schokkende gebeurtenis. Tevens noteerden we bij vier patiënten antecedenten van emotionele verwaarlozing en bij één patiënte een onverwerkte incestproblematiek. In groep 2 (gedeeltelijke kaalheid) vermeldden slechts twee patiënten een belastende levenservaring; wel rapporteerden alle overige patiënten dat ze zich gespannen voelden: één patiënt omwille van studiemoeilijkheden, twee omwille van relatieproblemen en de drie laatste omwille van familiale spanningen.

Conventionele therapie

De conventionele therapie wordt beschreven in de beide tabellen. Voor het starten van de hypnose waren alle patiënten conventioneel behandeld zonder dat dit de verdere uitbreiding had verhinderd. Groep1 was voornamelijk behandeld met immunotherapie (n = 5) of met cortisoninjecties (n = 4). Patiënten van groep 2 hadden vooral cortisoninjecties gekregen (n = 7). Bij beide pubers had zelfs een lokale immunotherapie, gecombineerd met cortison onder infuus, de uitbreiding van het haarverlies ter hoogte van de ganse schedel niet kunnen verhinderen.

Bij aanvang van de hypnosesessies werden drie patiënten uit groep 1 enkel met hypnose behandeld. De overigen kregen immunotherapie (n = 3), acupunctuur (n = 1) of een lokaal placebo (n = 1). In groep 2, waar hypnose werd toegevoegd aan de eerder ingestelde conventionele therapie, werden zes patiënten verder met cortisoninjecties behandeld, één andere patiënt met lokale immunotherapie.

Hypnotische techniek

Allereerst maakte de therapeut uitvoerig kennis met elke patiënt en deed hij navraag naar het ontstaan van de kaalheid en de aanwezigheid van belastende gebeurtenissen of levenservaringen. Vervolgens werd uitvoerig informatie gegeven over de mogelijke aanpak met hypnose. Alle patiënten stemden in met de alternatieve aanpak. De hypnotische inductie en verdieping gebeurde door het geven van relaxerende suggesties. Tijdens de hypnose stelden de patiënten zich een veilige plek voor. Nadien bood de therapeut symptoomverminderende suggesties aan, zoals het voelen van het helend effect van de zon en warmte op de schedelhuid. Er werd tevens gezocht naar een voor de patiënt zinvolle metafoor of symbolische voorstelling van de haargroei. Bij deze patiënten, die zich wegens de kaalheid minderwaardig en sociaal angstig voelden, bood de therapeut naast de symptoomgerichte interventies tevens ik-versterkende suggesties. In die zin werd hypnose ook aangewend om het psychisch lijden van de patiënten ten gevolge van de kaalheid te verlichten. Bij sommige patiënten onderzocht de therapeut ook de betekenis van de aandoening. Het dagelijks beoefenen van de zelfhypnose met de symptoomgerichte en ik-versterkende suggesties werd sterk gestimuleerd. De hypnosesessies vonden plaats om de twee à drie weken. Gezien de drukke professionele activiteiten van de patiënten was een frequentere behandeling niet haalbaar.

Casuïstiek

Hypnose als relaxerende en symptoomgerichte aanpak: De dame die overstuur was na conventioneel falen

Foto 1a Mevr. Hoedjes: beginnende haargroei vanaf de vierde hypnotherapeutische sessie.

Foto 1b Mevr. Hoedjes: evolutie naar totale haargroei op de gehele schedel.

Hypnose als ik-versterkende techniek: De ruziënde man met schuldgevoelens en sociale angst

Hypnose met metaforische suggesties voor de haargroei: De loodgieter met ingedeukte buizen

Hypnose als explorerende techniek: De verwaarloosde, boze vrouw

Foto 2a Mevr. Tersluik: beginnende haargroei vanaf de twaalfde hypnotherapeutische sessie.

Foto 2b Mevr. Tersluik: evolutie naar totale haargroei op de gehele schedel met beginnend recidief vier maanden later.

Hypnose als toekomstfantasie: De vrouw zonder zelfvertrouwen

Samenvatting van de resultaten

Tabel 1 rapporteert de resultaten van de hypnose bij de acht patiënten met alopecia universalis (groep 1, volledige kaalheid). Bij drie van hen bereikten we een volledige nieuwe haargroei op de gehele schedel na vier, dertien en drie sessies hypnotherapie. Te noteren valt dat het hier ging om een dikke haarbos die op de gehele schedel groeide. Het was opmerkelijk dat deze nieuwe haargroei bij twee patiënten vastgesteld kon worden nadat alle andere conventionele therapieën waren stopgezet en vervolgens uitsluitend gebruik werd gemaakt van hypnose. De derde patiënt onderging acupunctuur naast hypnose. De drie patiënten met nieuwe haargroei vielen wel terug, vooral na stresserende gebeurtenissen. Mevrouw Hoedjes beleefde een beperkte terugval, twee jaar na het stopzetten van de psychotherapie, maar de haaruitval kon spoedig een halt worden toegeroepen. Vier jaar later recidiveerde zij naar aanleiding van een heftig arbeidsconflict, maar het haar bleef gedeeltelijk behouden. Mevrouw Hoedjes wordt momenteel opnieuw behandeld. Ook mevrouw Tersluik beleefde een terugval, vier maanden na het stopzetten van de behandeling. Zij heeft op dit moment nog geen volledige haargroei. Opmerkelijk is wel dat ondertussen haar wimpers gedeeltelijk zijn teruggekomen en dat er haren op haar benen verschijnen. Vier van de patiënten van groep 1 worden nog steeds behandeld en wensen de behandeling vooral verder te zetten, omdat ze een gunstig effect ervaren op hun algemeen psychisch functioneren. Hun kaalheid hebben ze ondertussen perfect leren aanvaarden.

In de groep van acht patiënten met uitgebreide alopecia areata (groep 2, gedeeltelijke kaalheid) was de aanpak bij alle zes volwassen patiënten succesvol (tabel 2). Bij hen werd hypnose toegevoegd aan hun eerder ingestelde conventionele behandeling, omdat de aandoening verder uitbreidde. Na enkele sessies hypnotherapie bemerkten we geen verder haarverlies meer en verschenen nieuwe haren op de kale plekken. Tot op heden werd bij deze patiënten enkel beperkte terugval vastgesteld. Bovendien reageerden zij snel en gunstig op het hervatten van de hypnotherapie. Hypnose bleek ook de psychische toestand van deze groep gedeeltelijk kale patiënten gunstig te beïnvloeden. Ze voelden zich rustiger, zelfverzekerder en bekwamen meer ziekte-inzicht. Bij één patiënte was de psychische verbetering slechts tijdelijk en hebben we een antidepressivum moeten starten na een recidief dat ze zelf in verband bracht met een heftig conflict met haar zoon. Een van de patiënten met ernstige gedeeltelijke kaalheid consulteert nog regelmatig. Bij de anderen werd de behandeling afgesloten. De twee patiënten uit groep 2 waarbij de hypnotherapeutische aanpak onderbroken werd of mislukte, waren beide jongeren met ernstige familiale problemen. Bij deze problematiek lijkt een gezinstherapie meer aangewezen dan een individuele hypnotherapie.

Beschouwing

Vooreerst dient opgemerkt dat deze studie als een experiment dient beschouwd te worden. Bij de allereerste twee behandelde, volledig kale patiënten (mevrouw Hoedjes, mevrouw Tersluik) werd hypnose gestart omdat ze overstuur waren omwille van het falen van hun conventionele aanpak. Beide patiënten wensten geen behandeling met psychofarmaca. We beoogden een verbetering van het psychisch functioneren en we waren verwonderd over de nieuwe haargroei. Bij de patiënten van groep 2 werd hypnose toegevoegd om de uitbreiding van het haarverlies te beperken.

We beseffen dat onze resultaten moeilijk te interpreteren zijn, aangezien meerdere van onze patiënten naast hypnose ook op conventionele wijze behandeld werden. Vanuit pragmatische en ethische overwegingen opteerden we voor een combinatietherapie. Er was tevens geen controlegroep, waardoor we in feite geen ‘harde’ uitspraken kunnen doen over het nut van het toevoegen van hypnose aan de behandeling van deze patiënten. Een gecontroleerde studie is zeker aangewezen, maar is anderzijds uiterst moeilijk te plannen gezien de zeldzaamheid van deze klachten en hun diversiteit. Toch zijn de eerste ‘zachte’ bevindingen bemoedigend. In het kader van een psychotherapeutische aanpak werd bovendien nooit eerder over zo’n groot aantal alopeciapatiënten gerapporteerd.

Het meest opvallende resultaat werd vastgesteld bij drie patiënten met een jaren durende alopecia universalis die nieuwe aangroei vertoonden kort nadat ze met hypnose, als enige therapie, werden behandeld. De haargroei was uitvoerig en algemeen. Zes patiënten met uitgebreide alopecia areata reageerden gunstig nadat hypnose werd toegevoegd aan hun behandeling. Het toevoegen van hypnotische suggesties aan de behandeling blijkt op een of andere wijze een stimulerend effect te vertonen op de haargroei bij de meerderheid van de behandelde patiënten. Ook al zagen we bij sommige patiënten recidieven optreden; toch is dit resultaat gunstiger dan de resultaten beschreven in de studie van Harrison en Stepanek (1991), die slechts bij één van de vijf patiënten met uitgebreide alopecia areata via hypnose een cosmetisch aanvaardbare haargroei verkregen. De subjectieve verhalen van de patiënten suggereren tevens dat de hypnosesessies hun psychische welzijn verbeterden. Verschillende patiënten vertelden spontaan dat ze zich rustiger en zelfzekerder voelden en dat hun minderwaardigheids- en insufficiëntiegevoelens verminderden. Sommigen kregen meer inzicht in hun ziekte. Ten slotte bleken hypnotische technieken de emotionele weerslag van pijnlijke gebeurtenissen bij bepaalde patiënten te verminderen. In een vervolgonderzoek hopen we de psychische verbetering van de patiënten aan de hand van psychologisch testmateriaal verder te bestuderen.

Interessant was de vaststelling dat er opmerkelijke verschillen waren tussen beide patiëntengroepen (groep 1 met totale kaalheid en groep 2 met gedeeltelijke kaalheid). In tegenstelling tot patiënten met alopecia areata, brachten patiënten met alopecia universalis het haarverlies vaker in verband met pijnlijke gebeurtenissen en rapporteerden ze opvallend meer ervaringen van emotionele verwaarlozing tijdens hun kinder- en jeugdjaren. Nog opvallender waren de verschillen in het behandelingsresultaat tussen beide groepen. Bij de patiënten met totale kaalheid bleek het effect van de hypnotherapeutische aanpak eerder van korte duur. Wanneer de behandeling werd stopgezet, vielen alle patiënten terug. Daarentegen reageerden de patiënten met gedeeltelijke kaalheid sneller op de behandeling en vertoonden ze tot op heden beperktere terugval. Het behandelingsresultaat was blijvender. Ten slotte bleken ze sneller in staat om de therapie af te ronden.

We stelden ons de vraag wat het heilzame effect is van hypnose bij deze patiënten. Hoe kan men verklaren dat hypnose een gunstig effect heeft op de haargroei? We kunnen hierover slechts hypothesen formuleren. De meest plausibele verklaring lijkt ons dat warmtesuggesties ter hoogte van de schedel en hoofdhuid een vasodilatatie kunnen veroorzaken en hiermee de doorbloeding van de hoofdhuid kunnen bevorderen. De verbeterde doorbloeding zou de ontsteking kunnen verminderen, wat gunstig zou kunnen zijn voor de haargroei. Daarnaast wordt momenteel aangenomen dat alopecia areata een autoimmune aandoening is, gekenmerkt door een gewijzigde cytokine-expressie van de T-lymfocyten in de ontsteking rondom de haarfollikels. Mogelijk werkt hypnose een immunomodulatie in de hand. De meeste auto-immune aandoeningen zijn bovendien zeer stressgevoelig: bij confrontatie met spanningen verhoogt de kans op terugval. Dit lijkt ook het geval te zijn bij de alopeciapatiënten. Relaxerende hypnosesessies kunnen het spanningsniveau doen dalen en op deze wijze de kans op terugval verkleinen.

Op basis van deze beperkte ervaringen formuleren we hier enkele voorlopige richtlijnen voor de behandeling met hypnose van deze toch vaak therapieresistente alopecia areata en alopecia universalis. Onze beperkte ervaring suggereert verder dat hypnose ter bevordering van de haargroei vooral efficiënt blijkt bij patiënten met uitgebreide, doch gedeeltelijke kaalheid. De beperkte resultaten bij de groep patiënten met alopecia universalis en totalis en de talrijke recidieven, suggereren het beperktere nut voor deze groep patiënten. Misschien is een langdurige behandeling bij deze patiënten aangewezen om op deze wijze terugval te voorkomen. Uit onze ervaring blijkt bovendien dat het toevoegen van hypnose aan de behandeling van kaalheid bij pubers die geconfronteerd worden met een ernstige familiale problematiek, onvoldoende is. Desondanks lijkt het toevoegen van hypnotherapeutische technieken bij de behandeling van alopecia areata voor de meerderheid van de patiënten wel degelijk zinvol. Het is belangrijk dat de therapie snel gestart wordt na het vaststellen van de haaruitval en zeker wanneer de haaruitval begint uit te breiden.

De hypnotherapeutische aanpak kan steeds gecombineerd worden met een conventionele aanpak, zoals cortisoninjecties of lokale immunotherapie. In een eerste fase dient uitvoerig kennisgemaakt te worden en een vertrouwensrelatie met de patiënt opgebouwd. Er dient voldoende aandacht besteed te worden aan het exploreren van belastende levenservaringen, in de huidige situatie en in het verleden. Spanningen lijken de kans op recidieven immers te verhogen.

Bij de introductie van hypnose verdient in een eerste fase een relaxerende en symptoomgerichte aanpak de voorkeur. Er kunnen suggesties gegeven worden ter verbetering van de bloedsomloop ter hoogte van de schedel, ter stimulatie van de haargroei en ter verbetering van de immuniteit. Het suggereren van warmte ter hoogte van de schedel kan vermoedelijk een vasodilatatie bevorderen. Ook metaforen kunnen hierbij nuttig zijn. Voor de aanpak van de vaak aanwezige insufficiëntie- en minderwaardigheidsgevoelens kunnen ik-versterkende suggesties worden toegevoegd aan de behandeling. Relaxerende suggesties kunnen het spanningsniveau doen dalen. Ook het vermijdingsgedrag, indien aanwezig, kan aangepakt worden. De voorgestelde behandeling wordt inmiddels verder bestudeerd in een grotere groep alopeciapatiënten. We hopen hierover in de nabije toekomst te berichten.

Dankzegging

De begeleidende conventionele therapie werd uitgevoerd door A. Deconinck, L. Deraeve, M. Bauwens, S. de Hertogh, J. Delescluse, L. Derumeaux, J.P. Hachem, M. Michaux, D. Ostijn en C. Quireynen. Hoewel de supervisie van de hypnotische aanpak meestal door de tweede auteur gebeurde, werd de aanpak van enkele casussen ook besproken met W. van Craen.