Over de behandeling van angst te moeten plassen waar het niet kan (24-4-265)

Inleiding

Over de angst te moeten plassen waar het niet kan zijn mij geen publicaties bekend. Het is dan ook onbekend hoe vaak deze klacht voorkomt en evenmin is er iets bekend over de behandelmogelijkheden van deze klacht. Over andere problemen rondom plassen, zoals de angst om niet te kunnen plassen (paruresis) en over frequent of dwangmatig urineren is in de Nederlandstalige literatuur wel af en toe gepubliceerd, onder meer in dit tijdschrift (
Berretty, 1995;
Bouman & Van der Boom, 2001;
Hoogduin 1982;
Hoogduin & Borgerhoff Mulder, 1981;
Hoogduin, Hoogduin & Borgerhoff Mulder, 1992;
Jaspers, 1995;
Lange, 1994). In vrijwel alle gevallen betreft het een beschrijving van een behandelmodel aan de hand van een casus. De internationale literatuur geeft eenzelfde beeld te zien. Vrijwel alle publicaties over plasproblemen gaan over paruresis. Dit artikel gaat over de angst de controle over het plassen in specifieke situaties te verliezen. Voor de behandeling is aansluiting gezocht bij de gevalsbeschrijvingen van frequent of dwangmatig urineren. De werkwijze wordt geïllustreerd met twee gevalsbeschrijvingen.

Klinisch beeld

Hoogduin et al.(1992) beschrijven dat in spannende situaties een verhoogde drang tot urineren kan ontstaan die fysiologisch verklaarbaar is. Door spanning van de blaaswand verloopt het uitzetten daarvan minder gemakkelijk. Gevolg is dat men eerder het gevoel ervaart een ‘volle blaas’ te hebben. Hoogduin et al. beschrijven dit proces bij cliënten die in behandeling komen in verband met frequent (vaker dan normaal) urineren. Het door hen beschreven mechanisme kan echter ook leiden tot de angst de controle over het plassen te zullen verliezen in situaties waarin men niet naar het toilet kan gaan. Voorbeelden van dergelijke situaties zijn vergaderingen, bioscopen, theaters en lange autoritten in het bijzijn van derden. Het veronderstelde controleverlies kan gepaard gaan met de angst voor een negatieve beoordeling van anderen. Ook kan de angst bestaan negatief te worden beoordeeld als men in de situatie naar het toilet gaat.

Het gevolg kan zijn dat men anticipatieangst ontwikkelt en de betreffende situaties gaat vermijden. Niet te vermijden situaties doorstaat men met spanning, de aandacht richtend op de blaas. Het plassen na afloop van de situatie geeft opluchting, wat de klachten mogelijk instandhoudt. Ook kunnen er handelingen worden verricht om de kans op een volle blaas dan wel plasaandrang te voorkomen. Zulke handelingen zijn onder meer weinig drinken, extra toiletbezoek voorafgaand aan een spannende situatie of verminderde inname van dranken die verondersteld worden tot plasaandrang te leiden (koffie, thee, alcohol). Dit vermijden leidt tot instandhouding van het probleem, doordat het angstniveau op korte termijn daalt (
Soifer & Ziprin, 2000).

Het klachtenbeeld lijkt binnen het dsm-iv-tr-classificatiesysteem (2000) het meest te voldoen aan de criteria van de specifieke fobie, situationeel type. Er is een duidelijke en aanhoudende (anticipatie)angst in specifieke situaties, die overdreven is (criterium A). Blootstelling aan de situatie veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie (criterium B). De cliënt is zich ervan bewust dat de angst overdreven is (criterium C), maar vermijdt de situaties desalniettemin zo veel mogelijk of doorstaat ze met angst of spanning (criterium D). De klachten belemmeren het functioneren (criterium E). Differentieel-diagnostisch zijn vooral agorafobie en sociale fobie relevant. Bij agorafobie is de angst niet te kunnen ontsnappen in een situatie gekoppeld aan een paniekaanval in plaats van aan het moeten plassen. Bij sociale fobie staat de blootstelling aan onbekenden en de mogelijke kritische beoordeling centraal in situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren. Hoewel mogelijke kritische beoordeling zeker een rol speelt (zoals bij Jaap), gaat het bij het klachtenbeeld veel meer om het ongemak van de plasaandrang zelf, dat als probleem wordt ervaren. De mogelijke kritische beoordeling wordt pas relevant als men door de plasaandrang in sociale situaties naar het toilet zou gaan.

Behandeling

Hoogduin et al. (1981,
1992) stellen een gedragstherapeutische behandeling van frequent urineren voor, bestaande uit vijf elementen:

• klachtregistratie;
• uitleg over de fysiologie van het urineren en de betekenis van stress voor de aandrang tot urineren;
• ontspanningsoefeningen;
• symptoomgerichte aanpak, bijvoorbeeld blaastraining (
  Hoogduin, 1982);
• beïnvloeden van de uitlokkende factoren, in casu advisering omtrent stressreductie (
  Hoogduin, 1982).

Dit behandelprogramma diende als uitgangspunt voor de behandeling van de angst om te moeten plassen. Belangrijkste verschil met de aanpak van
Hoogduin et al. (1981,
1992) was de invulling van de symptoomgerichte aanpak. Deze bestond in de hier beschreven behandeling uit drie onderdelen:

• Taakconcentratietraining (zie voor een uitgebreide beschrijving
  Bögels, 1997). De cliënt leert met behulp van graduele oefeningen zijn aandacht steeds meer te richten op de taak (de film in de bioscoop bekijken, naar een collega luisteren in een vergadering) in plaats van op de eigen persoon (c.q. blaas). Overweging voor de toevoeging van taakconcentratietraining was het feit dat de twee cliënten beiden rapporteerden in moeilijke situaties vooral op te letten of ze al moesten plassen.
• Cognitieve interventies gericht op de angst voor negatieve beoordeling en de verwachting de controle over het plassen te zullen verliezen.
• Graduele exposure en responspreventie gericht op het opheffen van vermijdingsgedrag.

Aldus ontstaat het volgende behandelprogramma:

• uitleg over de fysiologische aspecten van urineren en de betekenis van stress voor de aandrang tot urineren;
• klachtregistratie;
• ontspanningsoefening (progressieve relaxatie);
• taakconcentratietraining;
• cognitieve interventies;
• graduele exposure en responspreventie.

De verschillende onderdelen worden kort toegelicht aan de hand van de twee cases.

Uitleg over de fysiologische aspecten van urineren en de betekenis van stress

De uitleg die
Hoogduin en Borgerhoff Mulder (1981; gebaseerd op
Gardner, Gray en O’Rahilly, 1963, en op adviezen van prof. dr. Schröder, uroloog) beschreven, werd in verkorte en enigszins aangepaste vorm aangeboden aan Gerben en Jaap in de eerste behandelsessie:

Voor Gerben en Jaap werkt de informatie verhelderend en enigszins geruststellend. Met name de vergelijking met examensituaties is herkenbaar.

Klachtregistratie

Gerben en Jaap werd verzocht om met behulp van dagboekregistraties elk uur van de dag hun spanningsniveau vast te leggen in een score tussen 1 (= geheel ontspannen) en 10 (= topspanning). Ook noteerden ze op welke momenten ze plasaandrang voelden en hoe vaak ze plasten. Het doel hiervan is drieledig:

• het in kaart brengen van het algemene spanningsniveau en plaspatroon (de ‘normale’ plasfrequentie is tot negen keer per etmaal;
  Yates en Poole, 1972);
• zicht krijgen op de relatie tussen oplopende spanning en plasaandrang;
• onderzoeken of er ook momenten van spanning zijn waarin zij geen plasaandrang ervoeren of waarin ze de plasaandrang konden hanteren.

De verwachte relatie tussen oplopende spanning en ervaren plasaandrang bleek bij Gerben en Jaap aanwezig. Beiden bleken, afgezien van de specifieke situaties, niet overmatig gespannen te zijn en niet meer dan gemiddeld te urineren. Ook hadden beiden momenten ervaren waarop ze plasaandrang hadden, maar niet naar het toilet konden. Ze ervoeren dit niet als situaties waarin ze de klachten konden hanteren, maar als het ‘doorstaan’ van de situatie tot ze naar het toilet konden. Gerben staakte het turven na enkele sessies, omdat hij het idee had vaker aandrang te ervaren doordat hij de aandacht er steeds op moest richten.

Ontspanningsoefening

Met behulp van progressieve relaxatie (
Öst, 1986) leert de cliënt zichzelf te ontspannen. Door de ontspannen toestand telkens met behulp van klassieke conditionering te koppelen aan een ‘cue’ (in dit geval het in gedachten zeggen van het woord ‘ontspan’), ontwikkelt de cliënt bovendien een hulpmiddel om in een probleemsituatie het gevoel van spanning te verminderen. Hierdoor wordt de fysiologische cyclus niet in gang gezet dan wel afgebroken. Dit heeft weer tot gevolg dat het gevoel een volle blaas te hebben niet optreedt respectievelijk afneemt.

Jaap kreeg de oefening snel onder de knie en hij kon het ontspannen gevoel goed oproepen in probleemsituaties. Dit gaf inderdaad opluchting en maakte het voor hem gemakkelijker in de situatie te blijven en zich uiteindelijk weer op de taak te richten.

Gerben had veel moeite met de ontspanningsoefening, vooral doordat zijn gedachten steeds afdwaalden naar zijn blaas. Uiteindelijk werd besloten in plaats van een ontspanningsoefening een buikademhalingsoefening aan te leren. Dit hielp Gerben; de oefening maakte hem ook in probleemsituaties rustig en verlichtte het gevoel van spanning in de maagstreek.

Taakconcentratietraining

Na uitleg van de rol van aandacht bij de instandhouding van de klachten en van het doel van taakconcentratietraining, werden met Gerben graduele concentratieoefeningen doorgenomen. Hij begon met niet-bedreigende situaties als door een bos lopen en daar de aandacht richten op wat hij zag, hoorde, rook en voelde, samenvatten van journaal- en krantenberichten, en gericht naar telkens een ander muziekinstrument luisteren bij het afspelen van cd’s (zie ook
Bögels, 1997, voor een uitgebreide beschrijving). Deze oefeningen kreeg hij snel onder de knie, waarna hij de instructie kreeg tijdens de oefeningen te gaan ‘spelen met zijn aandacht’, door zich afwisselend op de taak en zijn blaas te richten. Nadat ook dit lukte, ging Gerben in probleemsituaties oefenen. Dit gaf slechts beperkt resultaat. Gerben bleef het moeilijk vinden de aandacht van de plasaandrang af te wenden. Met name angstopwekkende cognities als ‘Ik ga dit niet volhouden en plas dan in mijn broek’ bleken bij nadere analyse hiervoor verantwoordelijk. Gerben stopte de taakconcentratieoefeningen en legde de nadruk meer op de inmiddels gestarte cognitieve interventies.

Bij Jaap had de uitleg over de rol van aandacht en het doel van de oefeningen al effect. Zonder expliciet de graduele oefeningen door te nemen, ging hij zelf meteen aan de slag met het richten van zijn aandacht op de taak, met name in het werkoverleg. Dit lukte hem uitstekend en hij bemerkte dat hij al snel geen plasaandrang meer ervoer in die situaties.

Cognitieve interventies

Met behulp van de socratische dialoog en gedragsexperimenten werden de disfunctionele cognities op hun geldigheid onderzocht (zie
Beck, 1998;
Ten Broeke, Van der Heiden, Meijer & Schurink, in druk). Bij zowel Gerben als Jaap waren twee typen te onderzoeken gedachten te onderscheiden: de kans dat ze de controle over het plassen zouden verliezen en de angst voor negatieve beoordeling door anderen als ze in de probleemsituaties naar het toilet zouden gaan.

Gerben beheerste het proces van het onderzoeken van zijn angstige gedachten al snel. De kans dat hij de controle over het plassen zou verliezen, schatte hij na enkele sessies op slechts 0,01 procent. Hier kwam overigens geen statistische procedure aan te pas; het was puur een schatting van Gerben op basis van het feit dat hij nog nooit de controle over het plassen was verloren en veelvuldig de ervaring had opgedaan zijn plas ondanks een sterke aandrang nog lang te kunnen ophouden. Hij wilde de kans echter niet tot nul reduceren, omdat de mogelijkheid zijns inziens bestond dat hij ooit eens een keer de controle zou kunnen verliezen. Door Gerben een dagboek te laten bijhouden van situaties waarin hij ofwel geen aandrang had ervaren ofwel controle over zijn plasaandrang had behouden, werd zijn nieuwe gedachte bevestigd en verder versterkt.

Ten aanzien van de angst negatief beoordeeld te zullen worden als hij zou gaan plassen in probleemsituaties, merkte Gerben inmiddels steeds meer op dat geregeld ook andere mensen in bijvoorbeeld de bioscoop naar het toilet gingen. Dit leidde tot een nieuwe gedachte dat het ‘eigenlijk wel normaal is als je eens een keer naar het toilet moet in een drukke omgeving als een bioscoop of theater’.

Na tien sessies vond er een terugval plaats: met name de anticipatieangst was gebleven en Gerben had in vijf situaties toch toegegeven aan de angst. Bij nadere analyse bleek dat hij vooral beangstigende beelden had van zichzelf in de betreffende situatie met een natte broek of van zichzelf in paniek vluchtend uit een rij of een zaal. Hij probeerde dit beeld weg te krijgen door aan iets anders te denken, maar zonder resultaat. Aan Gerben werd uitgelegd dat het onderdrukken van gedachten meestal leidt tot versterking van die gedachten (zie onder meer
Becker, Rink, Roth & Margraf, 1994;
Wegner, Schneider, Carter & White, 1987). Dit paradoxale effect werd gedemonstreerd met behulp van het ‘witte beer-experiment’ (
Wegner, 1989). In overleg met Gerben werd vervolgens ‘worry-exposure’ (
Brown, O’Leary & Barlow, 1993) toegepast, een procedure waarbij de beangstigende beelden juist opgeroepen in plaats van onderdrukt moeten worden. Dagelijks, op een vaste tijd stelde hij zichzelf in gedachten 25 tot 30 minuten bloot aan het meest beangstigende beeld, zonder dit beeld te relativeren. Vervolgens bedacht hij zo veel mogelijk alternatieve verklaringen of oplossingen voor de angstige verwachting.

Deze interventie hielp uitstekend. Tijdens de exposure nam zijn gevoel van angst na een aanvankelijke stijging snel af, terwijl hij de alternatieve verklaringen zeer geloofwaardig achtte.

Bij Jaap sloegen ook de cognitieve interventies snel aan. Hij gebruikte de informatie uit het verleden (‘heel vaak de angst gehad maar nooit de controle verloren’) om zijn kansschatting de controle over het plassen te verliezen tot nagenoeg nul te reduceren. Gevolg was dat zijn angst afnam en daarmee ook de ervaren plasaandrang. De angst negatief beoordeeld te zullen worden als hij zou gaan plassen verdween daarmee naar de achtergrond.

Graduele exposure aan vermeden situaties en responspreventie

Nadat de angstige gedachten met behulp van de cognitieve interventies zijn bijgesteld, vindt graduele exposure aan vermeden situaties plaats en worden responspreventie-instructies gegeven voor het ‘veiligheidsgedrag’, zoals voorafgaand toiletbezoek zonder plasaandrang of beperking van vochtinname.

Ondanks het voortbestaan van de anticipatieangst ervoer Gerben in de moeilijke situaties minder plasaandrang en kon hij er meer van genieten dan wel beter functioneren. Hij stopte geleidelijk met het ‘veiligheidsgedrag’: hij keek niet meer bij binnenkomst waar het toilet was en ging niet meer voorafgaand aan een voorstelling en in de pauze ‘voor de zekerheid’ naar het toilet als hij geen plasaandrang ervoer.

Jaap ging bewust moeilijke situaties opzoeken, met goed effect, en stopte met extra toiletbezoek en beperking van vochtinname voorafgaand aan moeilijke situaties. Het niet drinken van alcohol en cafeïnehoudende dranken wilde hij vanuit oogpunt van gezond leven continueren.

Resultaat en beschouwing

In dit artikel is een behandelprogramma gepresenteerd voor de angst de controle over het plassen in specifieke situaties te verliezen. Twee gevalsbeschrijvingen illustreerden de behandeling. Voor de behandeling werd aansluiting gezocht bij een behandelprogramma voor dwangmatig urineren (
Hoogduin et al., 1981,
1992).

Bij beide cases werd een goed effect bereikt. Gerben en Jaap gaven bij afsluiting van de behandeling aan dat de klachten ‘sterk afgenomen’ waren op een zevenpuntsschaal lopend van sterk afgenomen tot sterk toegenomen. De scores op de Symptom Checklist-90 (scl-90;
Arrindell & Ettema, 1986) namen af van 134 (hoog) bij aanvang naar 112 (gemiddeld) bij afsluiting van de behandeling, respectievelijk van 133 (hoog) naar 96 (zeer laag). Bij Gerben bleef de anticipatieangst bestaan, maar hij ervoer veel minder klachten in probleemsituaties. Hij kon daardoor beter functioneren in die situaties en beleefde meer plezier aan onder meer bioscoop- en theaterbezoek. Jaap was nagenoeg klachtenvrij. Bij beiden bleek het effect bij follow-up na drie maanden behouden.

Interessant is dat de behandelingen wat betreft behandelduur en (door Gerben en Jaap zelf als zodanig aangeduide) succesvolle ingrediënten nogal uiteenliepen. De behandeling van Gerben besloeg 16 sessies in 13 maanden. Voor hem was de belangrijkste eye-opener geweest de notie dat het onderdrukken van gedachten een contraproductief effect heeft. Het zelf oproepen van de gevreesde gedachten met behulp van worry exposure, een interventie die aanvankelijk geen deel uitmaakte van het behandelprogramma, had het meeste effect gehad. Daarnaast vond hij de ademhalingsoefening waardevol. Bij Jaap daarentegen werd de behandeling al na vier sessies in twee maanden afgesloten. Bij hem was met name de uitleg over de fysiologische aspecten van urineren en de invloed van spanning en gerichte aandacht op de plasaandrang effectief. Het lukte hem zelf al snel de aandacht op de taak (in plaats van op zijn blaas) te richten met goed resultaat. Daarnaast ervoer hij de bijgestelde kansschatting als effectief.

Uit het voorgaande kan men concluderen dat het aangepaste programma voor dwangmatig urineren ook werkzaam is bij de angst de controle over het plassen te verliezen in specifieke situaties. Echter, door de twee gepresenteerde cases werd duidelijk dat vooraf niet te voorspellen is welk(e) behandelelement(en) effect zullen sorteren.