recensie (24-1-72)

Alles onder controle is een in 2002 door Uitgeverij Nieuwezijds op de markt gebracht zelfhulpboek voor dwang en enkele aanverwante stoornissen uit het dwang-drangspectrum, geschreven door Lee Baer. Het is een vertaling van de twee jaar eerder verschenen Amerikaanse editie. Baer is hoogleraar psychologie aan de Harvard Medical School en het Massachusetts General Hospital. Hij heeft in 1983 samen met Michael Jenike en William Minichiello in dit ziekenhuis de ocs-(poli)kliniek opgericht, waar zich sindsdien ruim duizend patiënten met dwangklachten hebben aangemeld. Het wervende voorwoord is geschreven door Judith Rapoport, hoofd van de afdeling kinderpsychiatrie van het National Institute of Mental Health. Deze Rapoport kennen we als de auteur van De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide, een op het grote publiek gericht voorlichtingsboek over dwang uit 1989.

Alles onder controle is een fors uit de kluiten gewassen zelfhulpboek van bijna driehonderd pagina’s. Er staat ontegenzeggelijk veel in, maar is daarmee alles gezegd, zoals de titel suggereert?

Het boek is overzichtelijk opgebouwd uit een tiental hoofdstukken van vergelijkbare lengte. Elk hoofdstuk wordt voorafgegaan door een literair citaat. Het eerste en meteen langste hoofdstuk heet ‘Wat is ocs?’ De lengte heeft alles te maken met de aandacht die ook besteed wordt aan differentiële diagnostiek, aan wat ocd niet is. In korte vignetten worden patiënten geïntroduceerd, die later in het boek regelmatig terugkeren in de loop van hun behandeling.

Het tweede hoofdstuk beschrijft behandelopties, met verreweg de meeste aandacht voor zelfhulp-gedragstherapie thuis, samen met een bekende als cotherapeut. Kort komen enkele alternatieven aan bod: de psychoanalyse (uiterst kritisch) en hersenchirurgie.

Het derde hoofdstuk is weer diagnostisch van aard en bevat met toestemming van Wayne Goodman en Steven Rasmussen verschillende varianten van de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (y-bocs). Eerst wordt de 58 items lange Symptom Checklist van de y-bocs gepresenteerd, met de bedoeling aan te geven welke symptomen actueel zijn en dus prioriteit vragen in de behandeling. Dan volgt de y-bocs zelf, met interpretatie van de totaalscore. Afgesloten wordt met losse vragen over obsessies, mate van vermijding en comorbide depressiviteit.

Het vierde hoofdstuk geeft aanbevelingen voor het zelf formuleren van langetermijndoelen aan de hand van de ingevulde y-bocs-checklist. In een handomdraai kan de lezer daarmee de doelen voor zijn behandelplan formuleren. Daarmee voldoet hij tegelijk aan de wgbo-vereisten, daar komt geen big-geregistreerd psychotherapeut meer aan te pas! Vanuit de langetermijndoelen worden de praktische doelen geformuleerd, aan de hand van uitleg over de angstthermometer van 0 tot 100. Onnodig gewichtigdoenerig wordt dit de ‘suds’ genoemd, de Subjective Units of Distress Scale van Joseph Wolpe.

Het vijfde hoofdstuk gaat over het de baas worden over je dwangsymptomen. Dit gedeelte bevat instructies voor exposure en responspreventie, eerst in zijn algemeenheid, zowel voor cliënt als diens helper. Bijzondere gevallen krijgen daarna apart aandacht, bijvoorbeeld het belang van het schrappen van geruststellende tussenzinnetjes bij het vervaardigen van een exposure-oefening bij obsessies met een audiorecorder. De auteur vermeldt nog een leuke, mij onbekende metafoor als motivatietechniek: het platte-aardesyndroom. Hij vergelijkt de dwangpatiënt die verstrikt zit in zijn rituelen, met de matrozen van Columbus die ook niet verder konden kijken dan de horizon, en maar moesten vertrouwen op het perspectief van hun kapitein.

Het zesde hoofdstuk legt de lezer uit hoe deze zijn symptomen de baas blijft. Casusbeschrijvingen staan hier meer nog dan in de rest van de tekst centraal. De meeste kennen een goede afloop. Gelukkig wijst de auteur wel op restverschijnselen bij deze en gene.

Dan volgt een onverwacht hoofdstuk, dat helemaal niet over dwang gaat, maar over diagnostiek en behandeling van enkele aan dwang verwante stoornissen. Trichotillomanie en Gilles de la Tourette komen uitgebreid aan bod; huidpulken, stoornissen in de lichaamsbeleving en obsessies met lichaamsuitscheiding in een paar alinea’s. De auteur beklemtoont dat zijn informatie de basis kan vormen voor zelfhulp, maar waarschuwt er tegelijk voor dat voor dit soort ernstiger problematiek deskundige hulp onontbeerlijk blijkt. Als je dat vindt, laat het dan weg in een zelfhulpboek, dunkt mij.

Hoofdstuk acht handelt over farmacotherapie bij dwang. Vanzelfsprekend passeren de (s)sri’s de revue, maar ook mao-remmers en ‘versterkers’ uit de hoek van neuroleptica blijven niet ongenoemd.

Hoofdstuk negen vat het voorafgaande samen in een vraag- en antwoordspel. Het tiende hoofdstuk, ten slotte, richt zich direct op mensen in de leefomgeving van dwangpatiënten, zowel zij die geholpen willen worden aan de hand van dit zelfhulpboek, als zij die dit weigeren. Daarna volgt nog een appendix over de y-bocs, al eerder opgenomen in het derde hoofdstuk, maar nu apart ten behoeve van het vermenigvuldigen voor eigen gebruik, een korte lijst van wetenschappelijke verwijzingen en een trefwoordenindex. Verwijzingen naar vergelijkbare zelfhulpliteratuur of internetsites voor leken ontbreken in deze bijlagen.

Voor een zelfhulpboek is Alles onder controle een boek van lijvig formaat. Er is in Nederland al het nodige op de markt aan voorlichtingsmateriaal en zelfhulpliteratuur over dwang (Klepsch & Wilcken, 2000; Kwee & Van der Waal, 1987; Sterk & Swaen, 2001; Wisman, 1993), naast de al genoemde vertaalde uitgave van Rapoport (1989). De eerdere uitgaven halen deze omvang niet. Wat ook opvalt, is dat cartoons en formules als ‘How to change everything in seven steps’, die we gewend zijn in dergelijk materiaal van Amerikaanse oorsprong, volledig achterwege blijven. Het boek is niet alleen lijvig, maar ook zakelijk. De opbouw als een geprogrammeerde instructie voor zelfhulp is duidelijk en consistent, mede dankzij de stapsgewijze instructies en terugkerende vignetten. In de indeling vallen hoogstens enkele merkwaardigheden en ongerijmdheden op. Logischer was het mijns inziens geweest hoofdstuk twee (over behandeling) en drie (over nadere diagnostiek) om te draaien. Bovendien betwijfel ik of de lezer echt gebaat is bij halfbakken aandacht voor een enkele tic- en impulscontrolestoornis. De toonzetting is van begin tot einde serieus, het geheel straalt een ouderwetse degelijkheid uit. De digitale revolutie is aan Baer geheel voorbijgegaan: aanbevelenswaardige internetsites zijn nergens te vinden. Ook cognitieve therapie is aan hem niet besteed. Hij vermeldt dit alternatief niet in de rubriek alternatieve behandelingen. Sterker nog, in het uitgebreide trefwoordenregister is cognitie(f) niet eens opgenomen. Onder het klaarblijkelijke motto ‘back to the basics’ ontziet Baer ook zichzelf niet. Hij was me tot nu toe bekend als eerste auteur van een van de weinige betrouwbare studies naar het effect van hersenchirurgie (cingulotomie) bij therapieresistente dwang. Dit is een ongecontroleerd onderzoek (N = 18), waaruit bij een lange-termijn follow-up van ruim twee jaar bleek dat ruim een kwart duidelijk erop vooruitging (Baer et al., 1995). Zeker geen slecht resultaat. Maar hij volstaat in zijn eigen boek met een enkele korte gevalsbeschrijving. Aan zelfverheerlijking maakt hij zich dus zeker niet schuldig.

Mijn eindoordeel is gemengd. De pluszijde van de eindbalans vermeldt dat met Alles onder controle een degelijke gids voor zelfhulp-gedragstherapie bij dwang op de markt is gekomen. Het is de kracht van de auteur dat hij toestemming heeft gekregen om de y-bocs, de internationale maatstaf voor effectonderzoek bij dwang, integraal op te nemen. De informatie over farmacotherapie is up-to-date. Ik kan me voorstellen dat dit boek het goed doet als visitekaartje van dit ocd-centrum in Massachusetts. Aan de minzijde staat genoteerd dat het om een eenzijdig boek gaat, zeker gezien de omvang. Cognitieve therapie wordt geen recht gedaan, en de geïnteresseerde lezer wordt niet op het spoor gezet van betrouwbare andere zelfhulpboeken en internetsites. In deze eenzijdigheid doet dit boek me denken aan de uitgave van Rapoport, die verantwoordelijk is voor het voorwoord. Haar De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide bevat een bonte verzameling van meesterlijk beschreven gevalsbeschrijvingen. Rapoport noemt wel allerlei behandelopties, maar in de praktijk blijkt eigenlijk steeds clomipramine haar succesnummer te zijn. Dan biedt een recente uitgave Leven met een dwangstoornis van Sterk & Swaen, ondanks de bescheiden omvang, een vollediger beeld van de stand van zaken. Baer heeft zijn zaakjes wel goed op een rij staan, maar alles onder controle, dat is te veel eer.