Gezinstherapie is een aantal jaren enorm populair geweest. Terecht. Het zou common sense moeten zijn om patiënten niet te behandelen zonder iets van hun omgeving te begrijpen, en die omgeving erbij te betrekken. Hoezo is de gezinstherapie dan toch een beetje in het verdomhoekje terechtgekomen? Ten dele door iets waar de gezinstherapeuten niets aan konden doen. Nogal wat behandelaars die anders waren opgeleid, vonden het stomweg te ingewikkeld om meerdere mensen te zien. Bovendien kennen verzekeraars alleen individuen, geen relaties, zoals Choy (toenmalig voorzitter van de nvrg opmerkte in 2002 in een artikel in Systeemtherapie). Maar dit waren niet de hoofdoorzaken. Die hadden te maken met twee andere factoren. Gezinstherapie werd in de jaren zeventig gedomineerd door goeroe-achtige types met esoterische rigide opvattingen, waarin de harde confrontatie een belangrijk element was (Kempler, Whitaker), of rare paradoxale interventies (de Milanese school). Het pleit niet voor de gezinstherapeuten dat zij lange tijd slaafs achter deze lieden aan bleven huppelen. De gezinstherapie was ook eenzijdig. De focus lag helemaal op de interacties, individuele psychopathologie werd verwaarloosd. En ten slotte, er was bedroevend weinig affiniteit met onderzoek. Ik heb, zoals degenen die mijn werk kennen weten, hiertegen altijd gefulmineerd.
Welnu, het tij lijkt gekeerd, op alle fronten is de situatie verbeterd. De gezinstherapie is niet meer esoterisch en eenzijdig en er is een groeiende hoeveelheid gedegen onderzoek dat de effectiviteit bevestigt. Dit zien we allemaal in Effectiveness research in marriage and family therapy, het bescheiden uitgegeven boek van Sprenkle, zelf een vooraanstaand onderzoeker. Het bevat, los van de algemene introductie door hemzelf, elf hoofdstukken. Tien daarvan geven per klachtgebied een overzicht van het onderzoek naar de effectiviteit. Het gaat hierbij niet om anekdotisch of kwalitatief onderzoek, maar om ‘harde’, merendeels gerandomiseerde trials. Die documenteren overduidelijk de meerwaarde van gezinstherapie boven alleen individuele therapie. Ik formuleer het opzettelijk aldus; anders dan vroeger houdt gezinstherapie nu vaak een combinatie in van individuele interventies met systeemgerichte interventies. Met name bij de hoofdstukken over gedragsstoornissen, alcohol en drugs wordt ook duidelijk dat het vaak beter lukt om de patiënt te motiveren als de gezinsleden erbij worden betrokken. Het laatste hoofdstuk (Shadish et al.) beschrijft de resultaten van een meta-analyse over de effectiviteit van het gehele veld van de gezinstherapie.
Welke hoofdstukken zijn het meest pregnant? Voor mij waren het de hoofdstukken over behandeling van drugsgebruikers (Cynthia Rowe en Howard Liddle), alcoholverslaving (Timothy O’Farrell en William Fals-Stewart), schizofrenie (William McFarlane et al.), emotionele problemen van kinderen (met onder andere Wendy Silverman), gedragsstoornissen en delinquentie (Scott Henggeler et al.) en somatische ziekten (Thomas Campbell). Het gaat hier om uitgebreide reviews of meta-analyses die de meerwaarde van het betrekken van partners en gezinsleden ondubbelzinnig bevestigen. Het hoofdstuk over depressie (Beach) heeft dezelfde teneur maar is niet zo helder. Daar blijft bijvoorbeeld onduidelijk of de auteur met de term ‘relatietherapie’ bedoelt dat alleen aan de relatie wordt gesleuteld of dat het gaat om een combinatie van individuele behandeling en relatietherapie.
Het hoofdstuk van Johnson over relatieproblemen vond ik inspirerend. De bevindingen lijken verrassend. Zo blijkt eft (emotion focused family therapy) het in de meeste gevallen veel beter te doen dan bft (behavioral family therapy). Dat betekent dat in relatietherapie de pure gedragsgerichte aanpak (onderhandelen, gedragscontracten) vaak niet voldoende is. Uit haar overzicht blijkt dat dit vooral geldt als het om ernstige relatieproblemen gaat. Bij nader inzien hoeft dit niet zo verrassend te zijn, omdat de bft-studies waarschijnlijk nogal ‘uitgekleed’ waren. In de praktijk zijn in gedragsgerichte relatietherapieën ervaringsgerichte en inzichtgevende interventies bepaald niet verboden. Als het goed is, is de tegenstelling niet zo groot als de auteur hier doet vermoeden.
Het hoofdstuk over geweld tegen partners (Stith et al.) is een van de weinige hoofdstukken die maar weinig empirische studies bespreken, er zijn er niet veel. Dit hoofdstuk is niettemin interessant omdat de auteurs duidelijk de tekortkomingen aangeven van de onderzoeken die er wel zijn en wegen uitstippelen voor de toekomst. Het, volgens hen, beste onderzoek is uitgevoerd door Fals-Stewart et al. Dit toont in een gerandomiseerde trial ondubbelzinnig aan dat het betrekken van de partner een meerwaarde heeft bij geweld gebruikende drugsverslaafden. Ik vond het een minpunt dat er alleen over de manlijke dader wordt gesproken (‘husbands’) alsof er geen gewelddadige ‘wives’ bestaan. Er is genoeg onderzoek dat het tegendeel bevestigt. Het hoofdstuk van Halford, Markman et al. over preventie vond ik als enige hoofdstuk echt zwak. Het is vaag, bevat veel geneuzel en geen duidelijke resultaten.
In zijn totaliteit proeft men in Effectiveness research in marriage and family therapy dat relatie- of gezinstherapie niet langer betekent dat het individu niet meetelt. Het laat ook duidelijk zien dat gezinstherapie meer ‘down to earth’ is geworden en dat er veel toponderzoekers zijn die het onderzoek naar gezinsinteracties en gezinstherapie aandurven. Het zijn dezelfde onderzoekers die men aantreft in toonaangevende vakbladen als het Journal of Consulting and Clinical Psychology. In zijn inleidend hoofdstuk waagt Sprenkle zich aan de constatering dat de beste wetenschappers, in hun openheid voor nieuwe ervaringen, lijken op de beste kunstenaars. Dit geldt volgens hem ook voor de wereld van de therapie. Er is, met andere woorden, geen tegenstelling tussen goede wetenschappers en goede clinici. Ik denk dat dit waar is, al zijn er natuurlijk velen die zich vooral op het ene richten en minder op het andere.
Effectiveness research in marriage and family therapy is natuurlijk een aanrader voor iedereen die de gezinstherapie een warm hart toedraagt, maar ook voor degenen die dat nog niet doen, die van hun vooroordelen moeten worden afgeholpen. Hierbij moet ik wel vermelden dat in het afgelopen jaar alle hoofdstukken zijn opgenomen in verschillende afleveringen van het Amerikaanse Journal of Marital and Family Therapy. De beste zullen bovendien verschijnen in een Nederlandse vertaling, in verschillende afleveringen van Gezinstherapie Wereldwijd.
Het boek is in paperback en wat lay-out betreft bescheiden. Dat is sympathiek, drukt de prijs, maar ik vind het wel jammer dat de auteurs niet zijn vermeld in de inhoudsopgave. Daar staat alleen het onderwerp van hun bijdrage. Effectiveness research in marriage and family therapy is niet alleen wat lay-out betreft bescheiden. Het pretendeert ook niet dat het volledig is. Er missen bepaalde klachtgebieden. Eetstoornissen komen bijvoorbeeld niet aan bod. Dit is jammer, omdat de gezinstherapie op dat gebied van oudsher claims heeft en er de laatste decennia ook interessant onderzoek op dit terrein is geweest. Vooral in Engeland (Dare, Eisler) zijn sympathieke naturalistische studies uitgevoerd naar de effecten van gezinstherapie voor patiënten met anorexia en boulimia nervosa.
Aangezien dit zo’n beetje mijn enige kritiek op Effectiveness research in marriage and family therapy is, zal het wel duidelijk zijn hoe belangrijk ik dit boek vind.