De gegeneraliseerde angststoornis (25-3-316)

Inleiding

De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) mag zich pas recent verheugen in toenemende aandacht van theoretici en onderzoekers. Dit is vooral een gevolg van verheldering van de diagnostische criteria in de DSM-III-R (APA, 1987) en de DSM-IV (APA, 1994). Voordien was de GAS min of meer een restclassificatie. Dit verklaart mede de beperkte aandacht voor theorievorming over en behandeling van de GAS. In de DSM-III-R werd excessief en/of onrealistisch piekeren over minimaal twee onderwerpen als centraal kenmerk van de GAS benoemd. In de DSM-IV werd de oncontroleerbaarheid van het piekeren daar als tweede specifieke criterium aan toegevoegd. Hiermee verwierf de GAS zich de status van zelfstandige classificatie en kwam theorievorming over en onderzoek naar de aard van de GAS op gang (Dugas, 2000; Roemer & Orsillo, 2002). Ook werden specifieke behandelmethoden beschreven (Brown, O’Leary, & Barlow, 1993; Dugas & Ladouceur, 2000; Wells, 1995, 1997; Korrelboom, Visser, & Ten Broeke, 2004).

Hoewel de klachten volgens de DSM-IV-criteria slechts minimaal zes maanden aanwezig hoeven te zijn voor het stellen van de diagnose GAS, is er meestal sprake van een levenslange geschiedenis van de klachten, zonder een duidelijk beginpunt (Brown et al., 1993; Rapee, 1991). Onderzoek wijst op een hoog niveau van ‘trait anxiety’ bij de gegeneraliseerde angststoornis (Butler, Fennell, Robson, & Gelder, 1991; Rapee, 1991; Barlow, 1988), wat verschillende theoretici ertoe heeft gebracht voor te stellen de GAS als persoonlijkheidsstoornis te conceptualiseren. Hoe dan ook is de GAS een chronische, pervasieve stoornis (Roemer & Orsillo, 2002), waarbij de kans op spontaan herstel klein is (slechts in 8% van de gevallen; Yonkers, Warshaw, Massion, & Keller, 1996).

Zowel piekeren als de GAS komen veel voor (Eysenck, 1992; Van Boeijen, Visser, & Van Balkom, 2001) en veroorzaken aanzienlijk lijden (Wittchen, Zhao, Kessler, & Eaton, 1994). De 12-maandsprevalentie van de gegeneraliseerde angststoornis is 3,1%, de lifetime prevalentie 5,1% (APA, 1994). Hoehn-Saric (1998) spreekt zelfs van de meest voorkomende angststoornis, Craske (1999) vindt het voorkomen van de gegeneraliseerde angststoornis vergelijkbaar met de paniekstoornis en de dwangstoornis. Uit Nederlands onderzoek komt een iets ander beeld naar voren (zie ook Korrelboom et al., 2004). De lifetime prevalentie blijkt in ons land 2,3% (Bijl, Van Zessen, & Ravelli, 1997). Desondanks stellen Van Boeijen et al. (2001) dat de gegeneraliseerde angststoornis de meest voorkomende diagnose is in de huisartsenpraktijk is. Schattingen van de prevalentie in huisartsenpraktijken lopen uiteen van 2-8% (Robinson, 1993) tot 10-15% (Goldberg, 1995). In de helft van de gevallen zou de GAS niet als zodanig herkend worden, maar als een somatisch probleem behandeld worden (Ten Broeke, Biert, & De Jongh, 1995). Daarbij komt nog dat slechts de helft van de mensen met deze stoornis een arts consulteert (Tonks, 2003). Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt de GAS dikwijls als aanvullende (comorbide) diagnose gesteld, naast een andere angststoornis of naast een stemmingsstoornis. De behandeling richt zich dan niet zelden alleen op de primaire diagnose en niet op de gegeneraliseerde angststoornis (Korrelboom et al., 2004).

In de loop der jaren zijn verschillende behandelmethoden ontwikkeld en onderzocht bij de GAS. Hoewel verschillende directieve methoden als applied relaxation, anxiety management en cognitieve interventies tot significante afname van klachten leidden (Borkovec & Costello, 1993; Dugas & Turvey, 1987; Öst & Breitholtz, 2000), bleef de effectiviteit achter bij de resultaten van cognitief-gedragstherapeutische behandelprogramma’s voor andere angststoornissen (Hunt, 2002; Wells & Butler, 1997). Cognitieve therapie bleek in vergelijkend onderzoek, zeker op langere termijn, effectiever dan andere therapievormen (non-directieve therapie, angstmanagementtraining, applied relaxation, exposure therapie) (DeRubeis & Crits-Cristoph, 1998; Durham et al., 1999). Op basis van die gegevens wordt cognitieve therapie aangemerkt als behandeling van eerste voorkeur (zie ook Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997; Tonks, 2003). Ook in de ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’ (LSMR, 2003) wordt cognitieve therapie als meest effectief op de lange termijn aangemerkt, hoewel er geen voorkeur wordt uitgesproken in vergelijking met farmacotherapie. Desondanks valt ook na een cognitieve therapie slechts ongeveer 60% van de cliënten met de diagnose GAS in de normale range van functioneren (Elgersma & Arntz, 1999), terwijl uit sommige studies blijkt dat cliënten na afloop van de behandeling nog altijd gemiddeld 40% van de dag piekeren (Craske, 1999).

Wells (1997) zag als verklaring voor de beperkte resultaten het ontbreken van een stoornis-specifiek model voor de behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis. Inmiddels zijn er twee stoornis-specifieke modellen voor de GAS ontwikkeld, beiden binnen het cognitief-gedragstherapeutische referentiekader. Omdat deze modellen in het Nederlandse taalgebied relatief onbekend zijn, worden ze tezamen met de daarop gebaseerde behandelprogramma’s in dit artikel toegelicht.

Het metacognitieve model van Wells

Theorie

Centraal in het model van Wells (1995; 1997) staat het onderscheid tussen enerzijds de inhoud en anderzijds de eigen inschatting van het piekeren (bijvoorbeeld ‘Ik moet piekeren om controle te houden’). Daar de inhoud van GAS-piekeren niet te onderscheiden bleek van de inhoud van ‘normaal’ piekeren, veronderstelde Wells dat niet de inhoud (het zogenaamde type-I-piekeren) verantwoordelijk is voor de stoornis, maar het eigen oordeel over het piekeren (het zogenaamde type-II- ofwel meta-piekeren). In recente onderzoeken vonden Wells en Carter (1999; 2001) bevestiging voor een dergelijke samenhang, die onafhankelijk bleek van ‘trait anxiety’ en de inhoud van piekeren.

In het model wordt ervan uitgegaan dat de GAS zich geleidelijk, over een langere tijd ontwikkelt. Piekeren wordt aanvankelijk gebruikt als copingstrategie voor echte of veronderstelde problemen. De strategie is gebaseerd op positieve inschattingen die iemand heeft over piekeren, de zogenaamde positieve metacognities. Het gaat dan eigenlijk meer om ‘anticiperen’ dan om het (per definitie) negatief geladen piekeren. Positieve metacognities zijn aangeleerd door modelleren of bekrachtiging (zie ook Borkovec, Hazlett-Stevens, & Diaz, 1999). Als bijvoorbeeld gevreesde gebeurtenissen uitblijven, kan er een verband gelegd worden met het piekeren over die gebeurtenissen. Dit verband kan in het geheugen gerepresenteerd worden als (bijvoorbeeld) ‘Piekeren helpt me negatieve gebeurtenissen te voorkomen’ of ‘Door piekeren ben ik goed voorbereid’. Op grond van dergelijke positieve associaties zal piekeren steeds vaker als coping- of veiligheidsstrategie worden gebruikt. Op korte termijn leidt dit tot de veronderstelde positieve resultaten: gevreesde gebeurtenissen vinden niet plaats en gevoelens van spanning en angst nemen af. Op de langere termijn blijft het piekeren in stand en wordt zelfs verder versterkt. Bovendien kan het piekeren leiden tot een grotere gevoeligheid voor ‘gevaargerelateerde’ informatie. Dat wil zeggen dat men steeds meer neutrale situaties als gevaarlijk gaat interpreteren en grotere aandacht krijgt voor bedreigende aspecten van een situatie. Bovendien worden er door het voortdurende gepieker steeds meer mogelijke negatieve uitkomsten gegenereerd, die elk weer kunnen leiden tot verder piekeren.

In de loop van de tijd neemt het gebruik van de (in de beleving van de cliënt) succesvolle copingstrategie in frequentie en tijd toe. Dit kan dusdanige vormen aannemen dat het piekeren als onbeheersbaar of schadelijk beleefd gaat worden. In plaats van alleen als positief wordt het piekeren dan ook als negatief beoordeeld (negatieve metacognities). Ook nieuwe informatie kan leiden tot een negatieve beoordeling van het piekeren. Als bijvoorbeeld een rolmodel dat veel piekerde een hartaanval krijgt of depressief wordt, of als men zelf steeds meer klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn) krijgt door het piekeren, kan het piekeren als negatief of zelfs bedreigend beleefd gaan worden. Tot slot kunnen algemene opvattingen in de maatschappij (door Wells als algemene folklore aangeduid) over gevaren van stress en piekeren bijdragen aan het ontstaan van negatieve metacognities.

De negatieve metacognities leiden tot ‘piekeren over het piekeren’ (bijvoorbeeld: ‘Straks word ik nog gek van dat gepieker’), door Wells als type-II-piekeren aangeduid. Dit type-II-piekeren geeft gevoelens van spanning en angst (emotionele responsen), die geïnterpreteerd kunnen worden als een bevestiging van de negatieve metacognities. De klachten zullen dan toenemen. Om te voorkomen dat dit zichzelf versterkende proces in werking treedt, probeert de cliënt het piekeren zelf te voorkomen dan wel de negatieve gevolgen ervan te reduceren. Verschillende strategieën kunnen worden toegepast, die onderverdeeld kunnen worden in twee groepen: gedragsresponsen en gedachtecontrolepogingen.

De ‘gedragsresponsen’ kunnen onderverdeeld worden in verschillende categorieën. Ten eerste pogingen zaken of gebeurtenissen te vermijden die aanleiding kunnen geven tot piekeren. Een voorbeeld is het vermijden van bepaalde informatie uit de media (over ziekten of over inbraken in de buurt). Pogingen het piekeren zelf te vermijden vormen een tweede categorie binnen de groep gedragsresponsen. Door voortdurend actief te blijven kan men trachten de aandacht van het piekeren af te leiden. Een laatste gedragsrespons is het zoeken van geruststelling. Vreest iemand bijvoorbeeld dat zijn dochter op weg naar school verongelukt zal zijn, dan geeft een telefoontje naar de school opluchting als blijkt dat de ‘ramp’ zich niet heeft voltrokken. Een ander voorbeeld is een belangrijke ander, bijvoorbeeld de partner of huisarts, om geruststelling vragen over de mogelijkheid gek te kunnen worden van piekeren.

Binnen de groep ‘gedachtecontrolepogingen’ (ofwel cognitieve pogingen het piekeren te beheersen) zijn eveneens enkele categorieën te onderscheiden. Ten eerste pogingen om het als bedreigend ingeschatte piekeren te onderdrukken. Gevolg hiervan is vaak juist een toename van het piekeren. (Dit bleek bijvoorbeeld uit het ‘witte beer’-experiment (Wegner, 1989). Deelnemers die de instructie hadden gekregen niet aan een witte beer te denken, rapporteerden veel meer gedachten aan een witte beer dan deelnemers die te horen hadden gekregen dat ze wel aan een witte beer mochten denken). De toename van het piekeren als gevolg van de pogingen gedachten te onderdrukken kan weer leiden tot nieuwe negatieve metacognities of versterking van bestaande metacognities (‘piekeren is oncontroleerbaar’). Een laatste gedachtecontrolepoging is piekeren te gebruiken als een manier om andere, nog bedreigender of aversievere beelden te blokkeren (piekeren als cognitieve vermijdingsstrategie; Borkovec & Inz, 1990). Op dit laatste aspect wordt later in dit artikel uitgebreider ingegaan.

Elk van de strategieën houdt de negatieve metacognities in stand, doordat voorkomen wordt dat strijdige informatie (bijvoorbeeld dat je van piekeren niet ‘gek’ wordt) voor de persoon toegankelijk wordt. Het cognitieve model van Wells (1997) wordt in figuur 1 weergegeven.

Het model van Wells wordt door verschillende onderzoeksgegevens ondersteund (zie ook Wells, 2002): zowel positieve als negatieve opvattingen over piekeren zijn positief gecorreleerd met de neiging tot pathologisch piekeren (Cartwright-Hatton & Wells, 1997), GAS-cliënten scoren hoger op de beoordeling van positieve redenen om te piekeren dan niet-angstige personen (Borkovec & Roemer, 1995), GAS-cliënten rapporteren significant meer negatieve opvattingen over piekeren dan cliënten met een paniekstoornis of sociale fobie en dan een niet-klinische controlegroep (Wells & Carter, 2001), type-II-piekeren is een betere voorspeller voor pathologisch piekeren dan type-I-piekeren (Wells & Carter, 1999) en negatieve metacognities bleken een voorspeller voor GAS (Nassif, 1999). Voor een uitgebreid overzicht wordt verwezen naar Wells (2004).

Behandeling

De implicatie van het model van Wells is dat het succesvol wijzigen van het type-II-piekeren (ofwel het meta-piekeren) essentieel is voor het slagen van de behandeling. Wells (2004) stelt dat de effectiviteit van de behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis zal toenemen, als de interventies direct op de metacognities gericht worden. Voor deze stelling bestaat tot nu toe nauwelijks empirische ondersteuning. Er is slechts een effectiviteitsstudie verricht naar metacognitieve therapie bij de GAS (zie Wells, 2004). Een belangrijke beperking van het onderzoek is het ontbreken van een controlegroep. Uit het onderzoek bleek dat de behandeling leidde tot grote en significante verbeteringen op maten voor piekeren, angst en depressie. Deze verbeteringen bleven behouden bij follow-ups na zes en twaalf maanden. Ruim 87% van de cliënten voldeed na behandeling niet meer aan de DSM-IV-TM-criteria voor de GAS. Op basis van dit open onderzoek kan niet gesteld worden dat het expliciet richten van de behandeling op de metacognities inderdaad leidt tot betere resultaten dan andere behandelprogramma’s voor de GAS.

Voor het onderzoeken en wijzigen van zowel negatieve als positieve metacognities wordt naast standaardtechnieken uit de cognitieve therapie (Beck, 1999; Ten Broeke, Van der Heiden, Meijer, & Schurink, 2004) ook gebruik gemaakt van specifiek voor het onderzoeken van metacognities ontwikkelde technieken (Wells, 1997). In zijn behandelingsprogramma heeft Wells verschillende fasen onderscheiden. Gestart wordt met het identificeren van type-II-piekeren (fase I). Vervolgens worden de negatieve metacognities onderzocht en gewijzigd, waarbij gestart wordt met opvattingen over oncontroleerbaarheid van piekeren en pas in tweede instantie met de andere negatieve metacognities (fase II). In de derde fase worden de positieve metacognities onderzocht. Afgesloten wordt met het exploreren en oefenen van alternatieve copingstrategieën om gevaar in te schatten en met veronderstelde bedreigingen om te gaan (fase IV). Onderscheidend ten opzichte van andere GAS-behandelprogramma’s is dat de behandeling niet gericht is op de inhoud van het piekeren (type-I-piekeren) en dat er geen manieren aangeleerd worden om het piekeren onder controle te brengen of te houden.

Fase I: Identificeren van type-II-piekeren

Men begint met het opsporen van type-II-piekeren. Hiervoor staan de therapeut verschillende technieken ter beschikking. Ten eerste kan gericht gevraagd worden naar de beoordeling van het piekeren door te informeren naar de inschatting van de gevolgen, het ergste dat er volgens de cliënt zou kunnen gebeuren en de redenen waarom hij er niet mee stopt. Ten tweede kan er samen met de cliënt een voor- en nadelenlijst van het piekeren opgesteld worden. Een derde methode is een experiment voor te stellen, waarbij de cliënt gevraagd wordt zich op het piekeren te concentreren. Door dit experiment worden metacognities direct geactiveerd. Door na te vragen of de cliënt pogingen doet het denken te stoppen en zo ja, wat de reden daarvan is, komt men eveneens metacognities op het spoor.

Een laatste methode om metacognities op te sporen is het laten invullen van de Meta-Cognitie Vragenlijst (MCV; Hermans, Crombez, Van Rijsoort, & Laeremans, 1998), een vragenlijst om inter-individuele verschillen te meten met betrekking tot positieve en negatieve overtuigingen over piekeren en intrusieve gedachten. Deze vragenlijst die bestaat uit 65 items, is de geautoriseerde vertaling van de Meta Cognitions Questionnaire ontwikkeld door Cartwright-Hatton en Wells (1997). Uit onderzoek onder 581 proefpersonen bleek de MCV een intern consistent instrument te zijn met een goede test-hertestbetrouwbaarheid (Hermans, Crombez, Van Rijsoort, & Laeremans, 2002).

Fase II: Onderzoeken en wijzigen van negatieve metacognities

Wells (1997) adviseert de interventies eerst te richten op negatieve metacognities over de oncontroleerbaarheid van het piekeren en pas in tweede instantie op de overige negatieve metacognities. Hiervoor paste Wells (1995; 1997) een aantal technieken uit de cognitieve therapie speciaal voor de GAS aan. Deze technieken kunnen worden onderverdeeld in verbale reattributietechnieken en gedragsexperimenten. Een voorbeeld van een specifiek op de GAS gerichte verbale techniek is te vragen of de cliënt ervaringen heeft gehad waarin het lukte de aandacht van het piekeren af te leiden. Als dat zo is, wordt besproken wat de betekenis van die ervaringen is voor de ingeschatte oncontroleerbaarheid van het piekeren. Een ander voorbeeld is het gebruik van dissonantietechnieken. Met de cliënt wordt het tegelijkertijd bestaan van positieve en negatieve metacognities besproken. Vervolgens wordt nagevraagd hoe de cliënt dit verklaart. Specifieke gedragsexperimenten die bij de behandeling van de GAS gebruikt kunnen worden, zijn het op vaste momenten oproepen van het piekeren (‘gecontroleerde piekerperioden’) met als doel de beleefde oncontroleerbaarheid en het veronderstelde gevaar te testen, de paradoxale instructie geven het piekeren op te roepen en daarbij te proberen de controle te verliezen, en de cliënt te vragen bij spontane piekerperioden ‘erger’ te gaan piekeren met als doel de gevreesde gevolgen te testen.

Fase III: Onderzoeken en wijzigen van positieve metacognities

Om te voorkomen dat piekeren ook in de toekomst als strategie gebruikt blijft worden, met het gevaar dat de klachten terugkeren, moeten ook de positieve metacognities bijgesteld worden. Ook hier kan naast standaard cognitieve interventies een aantal specifiek voor GAS ontwikkelde technieken gebruikt worden. Er kan bijvoorbeeld aan de cliënt gevraagd worden of hij zich situaties kan herinneren, waarin hij niet piekerde maar de afloop wel positief was. Ook kunnen zogenoemde mismatch-strategieën gebruikt worden. Deze zijn gericht op het onderzoeken van de aanname dat piekeren tot accurate voorspellingen leidt.

Er zijn twee vormen: een retrospectieve en een prospectieve variant. In de retrospectieve variant wordt een recente piekerperiode gedetailleerd uitgevraagd (met name de beangstigende voorspelling) en vergeleken met de uiteindelijke uitkomst. In de prospectieve variant worden zorgelijke gedachten over een toekomstige gebeurtenis opgespoord, waarna de cliënt gevraagd wordt de situatie op te zoeken. De reële uitkomst wordt in de volgende sessie vergeleken met de verwachte uitkomst. In beide varianten wordt aan de cliënt gevraagd wat de uitkomsten betekenen voor de houdbaarheid van de positieve metacognitie. Voorbeelden van specifieke gedragsexperimenten voor het toetsen van positieve metacognities zijn ‘stoppen met piekeren’-experimenten om te toetsen of de gevreesde negatieve gevolgen van niet-piekeren optreden en een ‘piekertoename’-experiment om te onderzoeken of de prestaties inderdaad beter worden door piekeren.

Fase IV: Oefenen met alternatieve manieren van informatieverwerking

In de laatste behandelfase worden manieren geoefend om anders met informatie om te gaan dan erover te piekeren. De interventies zijn enerzijds gericht op het modificeren van de overgevoeligheid (hypervigilantie) voor cognitiebevestigende informatie (zoals letten op berichten in de media over inbrekers, de aandacht richten op lichamelijke verschijnselen als bewijs dat piekeren inderdaad tot bepaalde klachten leidt) en anderzijds op wijzigingen in de ‘denkstrategie’. Ook hier staan de therapeut weer verschillende technieken ter beschikking, die deels overlappen met technieken die ook in de andere fasen gebruikt konden worden.

Om de overgevoeligheid voor informatie die de eigen gedachtegang bevestigt te verminderen, worden standaard cognitieve technieken als de socratische dialoog, de taartpunttechniek, een logboek van positieve gebeurtenissen en gedragsexperimenten gebruikt (zie Beck, 1999; Ten Broeke et al., 2004). Doel is te leren de aandacht te richten op informatie die laat zien dat de gedachten niet of niet helemaal kloppen. Daardoor neemt de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke gedachten af en kunnen er alternatieve gedachten geformuleerd worden, met als resultaat verandering van de negatieve gevoelens.

Wijzigingen in de ‘denkstrategie’ kunnen op drie manieren bereikt worden. Ten eerste kan de cliënt geleerd worden een nieuw einde voor oude zorgen te bedenken door in brainstormsessies positieve uitkomsten te genereren. Ook kan geoefend worden met het laten gaan van gedachten in plaats van ze te onderdrukken. Een laatste mogelijkheid zijn exposure- en responspreventieoefeningen (door Wells countervermijdingsstrategieën genoemd), zoals niet meer opbellen om te controleren of een belangrijke ander op de plaats van bestemming is gearriveerd, geen geruststelling meer vragen of vermeden informatie bewust gaan opzoeken.

Het ‘intolerance of uncertainty’-model van Dugas

Theorie

In het model van Dugas, Gagnon, Ladouceur en Freeston (1998) staat ‘intolerance of uncertainty’ (IofU; het niet tolereren van onzekerheid) centraal. IofU wordt gedefinieerd als ‘de neiging negatief te reageren op onzekere gebeurtenissen of situaties, ongeacht de kans dat deze optreden en ongeacht de gevolgen van de situaties of gebeurtenissen’ (Ladouceur, Gosselin, & Dugas, 2000). Iemand met een hoge IofU zou het onaanvaardbaar vinden dat een negatieve gebeurtenis kan voorvallen, hoe klein die kans ook is (Dugas, Gosselin, & Ladouceur, 2001).

Volgens het model zou intolerance of uncertainty leiden tot toenemende ‘rampscenario’s’ na een aanvankelijke ‘wat als?’-vraag. Intolerance of uncertainty zou zelfs leiden tot het uitlokken van ‘wat als?’-vragen zonder dat er een uitlokkende stimulus is (Dugas et al., 1998). Verondersteld wordt dat IofU het resultaat is van:

• een lagere drempel voor het waarnemen van ambiguïteit;
• sterkere reacties in ambigue situaties (er wordt meer onzekerheid en angst ervaren en meer gepiekerd in vergelijkbare situaties door mensen met een hoge IofU dan mensen met een lage IofU); en
• het anticiperen op gevreesde toekomstige gevolgen van onzekerheid (Krohne, 1993).

Omdat het dagelijks leven per definitie veel onzekere en ambigue situaties omvat, zullen mensen met een hoge IofU dan ook veel mogelijke gevaren zien. Gevolg daarvan zijn vele zorgen en negatieve emoties, zoals angst en somberheid (Dugas, Freeston, Blais, & Ladouceur, 1994; Macleod & Mathews, 1988). Hiermee vertoont IofU veel overlap met piekeren, het centrale probleem van de gegeneraliseerde angststoornis, dat volgens onderzoeksgegevens (voor een overzicht wordt verwezen naar Ladouceur et al., 2000) gekenmerkt wordt door:

• de neiging ambigue situaties als bedreigend te interpreteren;
• een verhoogde kansschatting voor mogelijk gevaar; en
• de neiging in onzekere situaties negatieve scenario’s te genereren.

Uit onderzoek bleek dat IofU een sterke voorspeller is van de neiging tot piekeren (Dugas, Ladouceur, & Freeston, 1995; Lachance, Dugas, & Ladouceur, 1995) en geassocieerd is met piekeren (Ladouceur et al., 2000). Dugas et al. (2001) stelden op basis van deze gegevens dat piekeren mogelijk een gevolg is van IofU. De precieze aard van het verband tussen IofU en piekeren is echter nog altijd onduidelijk (Ladouceur et al., 2000). Uit onderzoek bleek verder dat IofU onderscheidend is voor de GAS ten opzichte van niet-klinische gemiddelde piekeraars (Dugas, Freeston, & Ladouceur, 1994), een normale populatie (Dugas et al., 1998) en andere angststoornissen zoals de obsessief-compulsieve stoornis, paniekstoornis en sociale fobie (Ladouceur, Blais, Freeston, & Dugas, 1998).

Naast de centrale component in dit model, intolerance of uncertainty, omvat het model een drietal andere componenten: opvattingen over piekeren, slechte probleemoriëntatie en cognitieve vermijding (zie Figuur 3). Alle drie de componenten zijn aan de GAS gerelateerd (Dugas et al., 1998) en worden volgens het model door intolerance of uncertainty beïnvloed.

Mensen met meer (negatieve en positieve) opvattingen over de gevolgen van piekeren hebben een grotere neiging tot piekeren (Davey, Tallis, & Capuzzo, 1996) (zie ook de theorie van Wells). GAS-patiënten hebben vergeleken bij matige, niet-klinische piekeraars bovendien meer positieve cognities over piekeren (Ladouceur, Blais, Freeston, & Dugas, 1998). Dit soort metacognities worden mogelijk negatief bekrachtigd door het uitblijven van de gevreesde gebeurtenis, wat toegeschreven wordt aan het piekeren. Intolerance of uncertainty zou volgens het model bijdragen aan de instandhouding van disfunctionele opvattingen over piekeren. GAS-cliënten zouden bijvoorbeeld geloven dat ‘piekeren helpt om geliefden te beschermen’, omdat ze het moeilijk vinden te accepteren dat de kans bestaat dat hun kinderen iets overkomt.

Probleemoriëntatie kan gedefinieerd worden als de opvattingen die iemand heeft over problemen (onder meer probleemperceptie, probleemattributie en probleeminschatting) en het eigen vermogen problemen op te lossen (Maguth, Nezu, D’Zurilla, & Friedman, 1996). Mensen met een slechte of gebrekkige probleemoriëntatie hebben de neiging ambigue situaties sneller als bedreigend in te schatten, hebben minder vertrouwen in hun eigen vermogen problemen op te lossen en zijn beter in het bedenken van problemen dan in het bedenken van oplossingen (Davey, Hamptom, Farrell, & Davidson, 1992). Bij GAS-cliënten lijkt met name een slechte probleemoriëntatie een rol te spelen en niet zozeer een gebrek aan oplossingsvaardigheden (Davey et al. 1992; Ladouceur et al., 1998). GAS-cliënten lijken wel te weten wat ze moeten doen om problemen op te lossen, maar hebben moeite de oplossingsvaardigheden toe te passen vanwege de ambigue of onzekere elementen van een probleemsituatie en het probleemoplossingsproces (Dugas & Ladouceur, 2000). Dit speelt vooral in gemiddeld ambigue situaties (Ladouceur et al., 1997). In een poging de onzekerheid omtrent de situatie en het probleemoplossingsproces op te heffen, wordt overmatig veel nagedacht over relatief onbelangrijke details van de situatie waarover gepiekerd wordt. Dit verstoort het effectief probleemoplossen en verklaart ook waarom piekeraars er langer over doen een beslissing te nemen in ambigue situaties (Ladouceur, Talbot, & Dugas, 1997). Dugas et al. (1997) toonden aan dat intolerance of uncertainty het aandeel van probleemoriëntatie bij piekeren in belangrijke mate verklaart.

De laatste component in het model van Dugas et al. is de cognitieve vermijdingsfunctie van piekeren. Borkovec, Ray en Stober (1998) definiëren piekeren als ‘overwegend negatief geladen verbaallinguïstische denkactiviteit’, waarbij men denkt aan negatieve gebeurtenissen die in de toekomst zouden kunnen plaatsvinden. Piekeren gebeurt vooral in woorden en zinnen en veel minder in beelden (Borkovec, 1994; Borkovec et al., 1998; Borkovec & Inz, 1990; Rapee, 1993; Tallis, Davey, & Capuzzo, 1994). De functie hiervan zou zijn om heftige gevoelens van angst die door bedreigende beelden opgeroepen worden, te vermijden. Deze gevoelens zijn vergelijkbaar met de autonome ‘fight-or-flight’-activatie (Craske & Hazlett-Stevens, 2002). Anders dan bij andere angststoornissen bestaan er nauwelijks andere vermijdings-, vlucht- of veiligheidsgedragingen om deze activatie te beheersen dan piekeren.

In psychofysiologisch onderzoek werd ondersteuning voor deze hypothese gevonden. Angstinducerende beelden blijken inderdaad tot een toename van aversieve lichamelijke activatie te leiden (onder meer cardiovasculaire activiteit; Vrana, Cuthbert, & Lang, 1986). Het (semantische) piekeren daarentegen blijkt juist tot een afname van aversieve lichamelijke activatie te leiden (Borkovec & Lyonfields, 1993; Thayer, Friedman, & Borkovec, 1996; Lyonsfields, Borkovec, & Thayer, 1995).

Ook zelfrapportagedata ondersteunen de cognitieve vermijdingshypothese. Uit deze data bleek dat GAS-cliënten piekeren beschrijven als een manier om ‘zichzelf van meer emotionele onderwerpen af te leiden’ (Borkovec & Roemer, 1995; Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas, & Ladouceur, 1994). Het piekeren wordt door zowel de afname van aversieve lichamelijke arousal als het afgeleid worden van emotionele onderwerpen negatief bekrachtigd (Borkovec, 1994). Hierdoor wordt het piekeren in stand gehouden en op de langere termijn mogelijk zelfs versterkt.

Intolerance of uncertainty zou aan cognitieve vermijding bijdragen doordat beelden van gevreesde toekomstige gebeurtenissen die per definitie onzeker zijn, moeilijker te verdragen zijn voor mensen met een hoge IofU dan voor mensen met een lage IofU (Dugas & Ladouceur, 2000).

Behandeling

De op dit model gebaseerde behandeling richt zich op het leren onderscheiden van twee typen piekeren:

• piekeren over situaties die zich lenen voor probleemoplossen;
• piekeren over situaties die zich daar niet voor lenen.

Een conflict met een collega is een voorbeeld van het eerste type, piekeren over de mogelijkheid ooit failliet te gaan zonder dat er sprake is van financiële problemen is een voorbeeld van het tweede type (Dugas & Ladouceur, 2000). Doel van de behandeling is cliënten onzekerheden (beter) te leren verdragen door het onderscheid tussen de twee typen piekeren te leren maken en vervolgens de juiste strategie bij de typen te leren toepassen. Dit doel is onderscheidend ten opzichte van andere cognitief-gedragstherapeutische behandelmethoden voor de gegeneraliseerde angststoornis.

Dugas en Ladouceur (2000) beschrijven een behandelprogramma, waarin vier fasen onderscheiden worden:

• bewustwording van dagelijkse zorgen;
• herevaluatie van opvattingen over het piekeren met behulp van cognitieve interventies;
• probleemoriëntatietraining; en
• blootstelling aan zorgen over situaties die zich niet lenen voor probleemoplossing.

In twee gecontroleerde onderzoeken bleken de behandelde cliënten op alle uitkomstmaten significant meer verbeterd dan cliënten uit de wachtlijstconditie. In het ene onderzoek werd de behandeling individueel gegeven (Ladouceur et al., 2000), in het andere onderzoek werd de behandeling groepsgewijs aangeboden. De groepen bestonden uit vier tot zes cliënten met een GAS (Dugas et al., 2003).

Fase I: Bewustwordingstraining

Op vastgestelde tijden stopt de cliënt met zijn bezigheden om onmiddellijk de eigen piekergedachten te registreren in een dagboek. Het doel is de cliënt bewuster te maken van zijn dagelijkse zorgen. Vervolgens wordt de cliënt gevraagd de geregistreerde zorgen onder te verdelen in één van de twee typen piekeren.

Fase II: Herevaluatie van opvattingen over piekeren

Opvattingen over het piekeren worden opgespoord aan de hand van geregistreerde piekerperioden. Met behulp van (standaard) cognitief-gedragstherapeutische technieken (zie onder meer Beck, 1999; Ten Broeke et al., 2004) worden de opvattingen over het piekeren geanalyseerd. Vooral het nut van piekeren wordt onderzocht. Voor uitgebreide informatie en verbatim verslagen over deze basistechnieken van de cognitieve therapie wordt verwezen naar onder meer Beck (1999), Bögels en Van Oppen (1999) en Ten Broeke et al. (2004).

Fase III: Probleemoriëntatietraining

In fase I leerde de cliënt al onderscheid maken tussen de twee beschreven typen piekeren. In deze fase worden de interventies gericht op het piekeren over situaties die zich lenen voor probleemoplossing. In het proces van constructief probleemoplossen worden vijf stadia onderscheiden (D’Zurilla & Goldfried, 1971):

• algemene oriëntatie;
• omschrijven en formuleren van het probleem;
• ontwikkelen van keuzemogelijkheden;
• het nemen van de beslissing; en
• evaluatie van de uitgevoerde oplossing.

De therapeut helpt de cliënt gericht te blijven op het probleem en helpt de belangrijkste elementen van de probleemsituatie te identificeren, in plaats van zich overmatig op relatief onbelangrijke details te concentreren (stadia 1 en 2). Vervolgens wordt de patiënt aangemoedigd oplossingsvaardigheden toe te passen (stadia 3, 4 en 5). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een stappenplan, dat uit zeven stappen bestaat (zie onder meer Van der Heiden, 2004). In tabel 1 wordt een uitgewerkt stappenplan van Diny weergegeven: in dit geval het stappenplan met betrekking tot het probleem ‘slechte relatie met mijn partner’.

Met behulp van het stappenplan leert Diny de als ‘oplosbaar’ getypeerde zorgen concreet aan te pakken. Door het maken en uitvoeren van concrete stappenplannen nam het piekeren over de betreffende onderwerpen af. Diny rapporteerde meer controle over de situaties te hebben.

Tabel 1. Stappenplan voor probleemoplossing van Diny.

Figuur 3 Intolerance of uncertainty-model (Dugas et al., 1998).

Relatietherapie
voor:	deskundige hulp
	we staan er niet alleen voor
	een onafhankelijke partij kijkt mee
tegen:	ik weet niet of Gerard het wil
	het kost veel tijd en we hebben het al zo druk
	wat zullen anderen er wel van denken?
verwacht resultaat:	Gerard wil het niet en dan krijgen we daar ruzie over
Zelf met Gerard overleggen over het meer en beter met elkaar praten
voor:	kost minder tijd
	voelt goed als we het zelf hebben gedaan
	we moeten zoiets toch zelf kunnen regelen
	Gerard wil waarschijnlijk toch niet naar een therapeut
tegen:	tot nu toe is het ons samen niet gelukt
	misschien krijgen we juist wel weer ruzie
verwacht resultaat:	met adviezen van mijn therapeut moet het lukken en het zal goed voelen het zelf te doen
Uit elkaar gaan
voor:	dan hebben we geen ruzies meer
	misschien vinden we dan een betere partner
tegen:	we willen juist met elkaar verder!!
	ik zou niet zonder Gerard kunnen
	dan moeten we ons huis verkopen
	hoe gaat het dan verder met onze vrienden
	dan vind ik misschien nooit meer een partner
verwacht resultaat:	we zouden ons beiden slecht voelen
Advies vragen aan vrienden of aan Gerards ouders
voor:	is vertrouwd
	het zijn verstandige mensen
tegen:	we willen de vuile was niet buiten hangen
	wat zullen ze wel niet van ons denken?
verwacht resultaat:	liever eerst een andere optie: dit geeft te veel schaamte
Advies aan mijn moeder vragen
voor:	ze heeft ervaring met dit soort problemen
tegen:	ik kan met mijn moeder ook niet goed praten
	ze zal vast negatief over me zijn en me een schuldgevoel geven
verwacht resultaat:	negatieve gevoelens

• Beschrijving van het probleem waarover gepiekerd wordt
  Slechte communicatie met Gerard: als we met elkaar praten is dat alleen maar in een ruzieachtige sfeer.
• Formulering van het doel, in concrete termen

  Ik wil weer op rustige wijze met Gerard kunnen praten over het dagelijks leven en over onze relatie.

• Brainstormen over mogelijke oplossingen
  • Relatietherapie
  • Zelf met Gerard overleggen over het meer en beter met elkaar praten
  • Uit elkaar gaan
  • Advies vragen aan vrienden of aan Gerards ouders
  • Advies aan mijn moeder vragen
• Voor- en nadelen, en waarschijnlijk resultaat van elke oplossing
• Kies een oplossing die toegepast gaat worden (op basis van stap 4)

  Ik wil zelf met Gerard de problemen bespreken. Ik plan een gesprek met hem en zal in de therapie het gesprek voorbereiden. Ik noteer de punten die ik wil bespreken. Het gesprek wil ik oefenen in de therapie, opdat ik goed beslagen ten ijs kom.

• Uitvoering van de gekozen oplossing
  Op dinsdag 7 juni hebben we een rustig avondje samen. Dan ga ik het probleem met Gerard bespreken.
• Evaluatie: heeft de gekozen oplossing geleid tot het gestelde doel?
  Het gesprek is goed verlopen. Ik heb het gesprek goed aangepakt en ben blij zelf het probleem ter sprake te hebben gebracht. Het resultaat was prima. Gerard wilde ook graag anders communiceren. We hebben afgesproken na het avondeten in elk geval een kwartier na te tafelen om elkaars wetenswaardigheden te bespreken. Wat betreft het bespreken van lastige onderwerpen hebben we afgesproken dit voortaan op rustige momenten te doen. Mocht de spanning oplopen, dan nemen we een time-out. Uiterlijk de volgende dag komen we erop terug.

Fase IV: Blootstelling aan zorgen over situaties die zich niet lenen voor probleemoplossing

In de laatste behandelfase wordt de cliënt blootgesteld aan zorgen over situaties die zich niet lenen voor probleemoplossing. De cliënt beschrijft voor belangrijke piekeronderwerpen de beangstigende of zorgelijke beelden die hij tracht te vermijden. Deze beschrijving wordt meerdere malen achter elkaar (op een cassettebandje) opgenomen. Vervolgens stelt de cliënt zichzelf bloot aan de beelden door het bandje af te luisteren. Bij deze exposure-oefening wordt een responspreventie-instructie gegeven: de cliënt mag niet toegeven aan (overte dan wel coverte) activiteiten of pogingen om het beeld te neutraliseren.

Naast het opheffen van het (coverte) vermijdingsgedrag is het doel van deze interventie ook intolerance of uncertainty te doen afnemen, door de betekenis te veranderen van toekomstige gevreesde gebeurtenissen.

Tot besluit

Gecontroleerde studies naar de behandeleffecten bij de gegeneraliseerde angststoornis zijn beperkt. Uit deze studies komt naar voren dat er wel effectieve behandelingen voor de GAS bestaan, maar dat de behandeleffecten slechts bescheiden zijn (Hunt, 2002). Er kan op basis van de onderzoeksgegevens geen duidelijke voorkeur uitgesproken worden voor farmacotherapeutische of psychologische behandeling, tenzij er sprake is van een ernstige comorbide depressie (LSMR, 2003). Binnen de psychologische behandelingen is er een lichte voorkeur voor cognitieve therapie, met name vanwege de betere langetermijneffecten in vergelijking met gedragstherapie (zie Korrelboom et al., 2004). Echter, in vergelijking met de behandeleffecten van vooral cognitieve gedragstherapie bij andere angststoornissen zijn ook de resultaten van cognitieve therapie bij de GAS matig. Een mogelijke verklaring hiervoor is het ontbreken van stoornisspecifieke theoretische modellen (Wells, 1997; zie ook Öst & Breitholtz, 2000). Onderzoek naar nieuwe behandelmethoden gebaseerd op GAS-specifieke theoretische modellen is om die reden van groot belang (zie ook Hunt, 2002).

In dit artikel zijn twee recent ontwikkelde, GAS-specifieke modellen en de daarop gebaseerde behandelprogramma’s beschreven. Beide behandelprogramma’s bestaan uit cognitief-gedragstherapeutische interventies. In het metacognitieve model van Wells (1995, 1997) staat niet het piekeren centraal, maar de gedachten over het piekeren zelf. De interventies worden ook direct op deze zogenaamde metacognities gericht. Wells ontwikkelde specifieke technieken om de metacognities te onderzoeken en te wijzigen. In het ‘intolerance of uncertainty’-model van Dugas et al. (1998) wordt de neiging het onaanvaardbaar te vinden dat een negatieve gebeurtenis kan voorvallen, als belangrijkste klachtonderhoudende factor gezien. De interventies worden gericht op de drie componenten die door intolerance of uncertainty beïnvloed worden, te weten opvattingen over piekeren, slechte probleemoriëntatie en cognitieve vermijding. Door die drie componenten gunstig te beïnvloeden wordt de intolerance of uncertainty in positieve zin gewijzigd, waardoor de neiging tot piekeren afneemt.

Beide modellen sluiten min of meer aan op een van de twee ‘grove’ theorieën die er bestaan over piekeren bij de GAS (zie Korrelboom et al., 2004). Het metacognitieve model van Wells (1995) sluit aan bij de theorie die het autonome karakter van piekeren benadrukt. Piekeren is volgens deze visie een uit de hand gelopen vorm van probleemoplossen, waarover de cliënt de controle heeft verloren (Davey, 1994). Het functionele aspect komt tot uiting in de positieve metacognities, het ervaren controleverlies in de negatieve metacognities. Het intolerance of uncertainty-model van Dugas et al. (1998) sluit aan bij de theorie die de functionele aspecten van het piekeren benadrukt. In die visie is piekeren een min of meer doelgerichte activiteit die ervoor zorgt dat al te heftige angstgevoelens als gevolg van bedreigende beelden worden voorkomen. Dit komt in het model met name tot uiting in de veronderstelde cognitieve vermijdingsfunctie van het (semantische) piekeren.

Overeenkomst tussen beide modellen is dat opvattingen over piekeren een rol spelen in de visie op de klachten. Verschil is dat deze metacognities, zoals gezegd, in het metacognitieve model centraal staan, terwijl ze in het IofU-model een veel minder prominente rol spelen. Dit komt ook in de gebruikte interventies naar voren. In het behandelprogramma van Wells zijn de interventies vooral gericht op de metacognities, waarbij gebruik wordt gemaakt van specifiek hiervoor ontwikkelde interventies. In het IofU-model vormt het onderzoeken van metacognities slechts één van de vier fasen van de behandeling, waarin gebruik gemaakt wordt van standaard cognitief-gedragstherapeutische interventies.

De effectiviteit van de beschreven behandelprogramma’s is nog slechts beperkt onderzocht. De resultaten uit deze beperkte onderzoeken zijn echter veelbelovend (Dugas et al., 2003; Ladouceur et al., 2000; Wells, 2004). Gecontroleerd onderzoek waarin de twee programma’s direct met elkaar vergeleken worden, is nog helemaal niet uitgevoerd. Recent is door de auteurs een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek opgezet, waarin twee experimentele groepen vergeleken zullen worden met een controleconditie. De experimentele groepen worden behandeld volgens protocollen die gebaseerd zijn op de bovenbeschreven modellen. De overeenkomsten tussen beide behandelprogramma’s worden in deze protocollen zo veel mogelijk geminimaliseerd. Dat betekent dat met name de interventies voor cognities over het piekeren zelf (de centrale component van het metacognitieve model) niet in het op het intolerance of uncertainty-model gebaseerde protocol worden opgenomen. De bedoeling is zo goed mogelijk te onderzoeken of er verschillen in effectiviteit bestaan tussen een behandelprogramma gericht op het wijzigen van de metacognities en een behandelprogramma gericht op het verminderen van IofU. Daardoor wordt onder meer duidelijk of het, zoals Wells meent, noodzakelijk is de behandeling direct te richten op de metacognities, of dat volstaan kan worden met een meer algemeen cognitief-gedragstherapeutische aanpak bij de behandeling van de GAS.

Gezien de overeenkomsten kan niet uitgesloten worden dat de beide modellen in de toekomst nadrukkelijker geïntegreerd dienen te worden. Zo zouden bijvoorbeeld de specifieke interventies van Wells om de metacognities te bewerken ingepast kunnen worden in het intolerance of uncertainty-model. Mogelijk geeft dit nog betere resultaten dan behandelingen die uitsluitend gericht zijn op de metacognities of op intolerance of uncertainty. Nader onderzoek zal dat verder moeten uitwijzen.