Psychodramatechnieken voor de behandeling van angst bij stemmen (26-1-5)

Inleiding

Auditieve hallucinaties zijn vaak overheersend en dwingend. Ongeveer 70% van de psychotische stemmenhoorders ervaart de stem als mannelijk en kwaadwillend, kleinerend en schaamte uitlokkend (Nayani & David, 1996). Mensen die stemmen horen gaan met de stemmen om alsof het werkelijk bestaande buitenstaanders zijn. Omdat het anderen lijken wordt er zoals in alle sociale relaties een taxatie van de machtsverhouding gemaakt, waarbij patiënten zichzelf als minder krachtig en machtig beleven dan de stem.

De sociale-rangordetheorie van Gilbert (1992) beschrijft hoe dominantie en onderdanigheid samenhangen met depressie en angst. Deze theorie gebruiken wij ook om de machtsrelatie tussen stem en stemmenhoorder te beschrijven. De probleemformulering die daaruit volgt kan met cognitieve gedragstherapie of met psychodramatechnieken beïnvloed worden.

Cognitieve gedragstherapie is de eerste keuze bij psychologische behandeling van psychotische symptomen als hallucinaties en wanen. De aanbevolen therapeutische strategieën bij stemmen richten zich eveneens op een verschuiving in de machtsbalans tussen stemmen en stemmenhoorder. Ook contraconditioneren leent zich daarvoor. Psychodrama gaat uit van territoriumconflicten. Innerlijke territoriumconflicten kunnen met psychodrama worden verkend, uitgebeeld en bewerkt. In dit artikel onderzoeken we of bij de behandeling van angst bij auditieve hallucinaties een brug is te slaan tussen cognitieve gedragstherapie en psychodrama. Aan de hand van een casus illustreren we de integratie van psychodramatechnieken, cognitieve gedragstherapie en contraconditioneren met behulp van de sociale-rangordetheorie.

Cognitieve gedragstherapie

Recentelijk pleitten Korrelboom en Ten Broeke (2004) in hun boek Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie voor een algemene psychotherapie die therapiescholen overstijgt. De cognitieve gedragstherapie is de ruggengraat van hun model. Bewezen effectiviteit, wetenschappelijke attitude, efficiëntie en bereidheid tot het plegen van ‘diefstal’ zijn de argumenten bij hun pleidooi voor cognitieve gedragstherapie. Het laatste argument daagt psychodrama uit te onderzoeken waar het zich een plaats kan veroveren binnen de geïntegreerde cognitieve gedragstherapie.

Na een periode waarin de cognitieve therapie zich vooral bezighield met het ontwerpen van verbale en rationele interventies, is geleidelijk aan het besef ontstaan dat betekenisverlening en gedrag vaak door emotionele factoren worden bepaald. Veel patiënten vertellen dat het hun alleen lukt rationele alternatieven toe te passen als ze niet te veel emoties ervaren. Bij veel emoties voelen patiënten zich overgeleverd aan de situatie. Gevaar kan op die manier krachtige overlevingsmechanismen uitlokken, zoals vechten, vluchten, verstijven, flauwvallen, onderwerping en allerlei verdedigingshoudingen. Het vinden van een schuilplaats en het verdedigen van het territorium is dan van groter belang dan het beantwoorden van de vraag of de interpretaties wel juist zijn. Primitieve gedragsreacties en emotionele waardering zijn sneller dan verstandelijke redeneringen (Vroon, 1989; 1992).

Sociale-rangordetheorie bij auditieve hallucinaties

Mensen beleven stemmen met een negatieve inhoud doorgaans als aversief, indringend, machtig en sterk. De relatie tussen hallucinaties en gehoorzamen wordt onder andere beïnvloed door opvattingen over de identiteit, macht en bedoeling van de stem (Byrne, Trower, Birchwood, Meaden, & Nelson, 2003). De relatie die patiënten hebben met stemmen is mogelijk een weerspiegeling van opvattingen en beelden die ze van zichzelf hebben in relatie tot anderen.

De sociale-rangordetheorie van Gilbert (1992) beschrijft aangeboren psychobiologische mechanismen, waarmee mensen zich snel organiseren. Zij actualiseren dan affecten, cognities en actietendensen in onderlinge samenhang. Het vecht-vluchtsysteem bij bedreiging is een bekend voorbeeld. Een ander voorbeeld is het reageren met angst op een oncontroleerbaar trauma. Mensen zoeken naar ontsnappingsmogelijkheden en belanden in een toestand van hulpeloze passiviteit als ontsnappen niet lukt. Genetische verschillen, rijping en eerder opgedane ervaringen bepalen de mate waarin deze genetisch verankerde reactiewijzen tot uiting komen.

Ook bij afwezigheid van sterke emoties is de positie ten opzichte van anderen belangrijk. ‘Welke positie neem ik in ten opzichte van anderen?’ en ‘Heb ik nog gelijkgestemde soortgenoten om mij heen?’ zijn vragen die het sociaal gedrag sturen. In een sociale hiërarchie zijn personen met superieure kracht en vaardigheden in staat om minder bedeelden te bedreigen, aan te vallen en te intimideren. Personen in een ondergeschikte positie rest weinig anders dan een politieke strategie van verzoening door concessies te doen (appeasement), of van onderwerping met tekenen van onderdanigheid en nederigheid (submission).

Byrne et al. (2003) onderzochten de klinische bruikbaarheid van deze theorie bij de aanpak van bevelshallucinaties en doen aanbevelingen voor klinische interventies. Als stemmenhoorders hun stemmen ervaren als machtig en van externe oorsprong, dan is er in hun belevingswereld een machtsrelatie tussen een dominante stem en een daaraan ondergeschikt zelf. Birchwood, Meaden, Trower, Gilbert en Plaistow (2000) vonden dat de mate van onderdanigheid ten opzichte van anderen overeenkwam met de mate van onderdanigheid ten opzichte van hun stemmen. Depressie ontstond wanneer patiënten naast machtige stemmen ook veel negatieve en kritische gedachten over zichzelf hadden (‘Ik ben slecht en minderwaardig, ‘Ik verdien niet beter’) en geen mogelijkheid zagen om aan de negatieve gedachten en vijandige stemmen te ontsnappen (Gilbert et al., 2001). Gedachten als ‘Ik moet’, ‘Ik zal’ en ‘Ik behoor’ spelen waarschijnlijk een vergelijkbare rol.

Een stemmenhoorder wil aan de stemmen ontsnappen: vechten en vluchten worden geactiveerd. Maar de stemmenhoorder moet wel een vergelijk vinden met de optredende stemmen, aangezien ontsnappen aan het eigen brein onmogelijk is. Stemmen en negatieve gedachten leveren dan een configuratie op die vergelijkbaar is met het paradigma van de aangeleerde hulpeloosheid bij oncontroleerbare traumata.

Voor therapeutische interventies betekent dit alles dat de subjectief ervaren machtsbalans tussen stem en stemmenhoorder een sleutelrol krijgt toebedeeld. In een blinde gerandomiseerde trial vonden Trower et al. (2004) dat met cognitieve gedragstherapie het gehoorzamen aan stemmen afnam (effect size d = 1.1) en dat de overtuiging dat de stemmen machtig en superieur zijn verminderde, terwijl de stemmen even vaak en luid bleven optreden.

Wat is contraconditioneren?

Contraconditioneren is een cognitief-gedragstherapeutische techniek. Deze kan men inzetten als een patiënt zegt dat hij weet dat hij niet angstig hóeft te zijn, maar dat in beangstigende situaties toch is. Als de angst groot is, dan zijn rationele gedachten niet sterk genoeg om de angst te beteugelen. Contraconditioneren bestaat uit het versterken van rust, kracht en zelfverzekerdheid. Als de patiënt deze snel kan oproepen, worden ze vervolgens gekoppeld aan situaties die angst oproepen.

Korrelboom en Appelo (2002) beschrijven de werkwijze bij contraconditioneren. Behandelaar en patiënt zoeken naar situaties waarin de patiënt zich wél weerbaar, krachtig, trots op zichzelf of gevuld met zelfrespect voelde. Het gaat om eigenschappen die bruikbaar zijn om zich teweer te kunnen stellen, onverschillig te raken of de aandacht op andere zaken te richten. Met behulp van mentale oefeningen en gedragsoefeningen als imaginatie, zelfspraak en verandering van lichaamshouding probeert de patiënt dit te actualiseren. Oefening moet dit versterken. Hierna zet de patiënt zijn nieuwe vaardigheid in bij nare ervaringen. Deze procedure vormt het hart van contraconditionering.

Van der Gaag (2005) formuleerde een variant van contraconditioneren bij het horen van stemmen. Als de patiënt de stemmen kan horen zonder bang te worden, neemt hij (of zij) nog meer afstand van de stemmen. Dit doet de patiënt imaginair. Hij laat zich voorstellen dat hij en de stemmen op het toneel staan, maar dat hij daarna van het toneel afstapt, op de achterste rij van de zaal gaat zitten en denkt: ‘Kijk daar schreeuwt mijn stem. Ik maak geen deel meer uit van het spel op het toneel. Ik kan rustig en zelfverzekerd als toeschouwer mijn stemmen aanhoren, zonder erop in te gaan en zonder me ertegen te verzetten. Als ik niets doe, gaan ze weer weg.’ Van der Gaag gebruikt deze variant, als uitdagen ertoe heeft geleid dat de patiënt de stemmen niet langer beleeft als machtig en weet dat hij niet hoeft te gehoorzamen, maar bijvoorbeeld nog wel vindt dat de stem gelijk heeft wanneer deze hem een ‘sukkel’, ‘stommeling’ of ‘regelrechte loser’ noemt. De stem reactiveert dan herinneringen aan gebeurtenissen met negatieve ervaringen en oordelen over de eigen persoon.

Wat is psychodrama?

Psychodrama is oorspronkelijk ontwikkeld door J.L. Moreno (1945). Het is een psychotherapeutische methode waarbij innerlijke conflicten in een rollenspel worden uitgebeeld en gespeeld. De werkwijze in vogelvlucht is:

• inventarisatie van belangrijke aspecten van een probleem;
• kiezen van een kenmerkende scène en locatie;
• kiezen en bespreken van rollen;
• uitspelen van de scènes;
• ervaren en verwoorden van nieuwe inzichten en betekenissen.

Het klassieke psychodrama kent een opwarmfase, actiefase en afrondingsfase, met aparte voorschriften. Kellerman (1992) geeft als beschrijvende definitie:

De theoretische onderbouwing van psychodrama is van oudsher mager en de toepassing wordt vooral bepaald door praktijkervaring, intuïtie en creativiteit. In psychodramaopleidingen ligt de nadruk op het leren toepassen van technieken. Er bestaat weinig gesystematiseerde kennis over wanneer welke interventie het beste werkt.

Het klassieke psychodrama vindt plaats in een groep. Deelname aan groepsessies van anderhalf tot twee uur is vaak onhaalbaar voor psychotische patiënten. Veel van deze patiënten prefereren, zeker in het begin, een individuele behandeling. De psychodramatische mogelijkheden zijn dan beperkter en vragen creativiteit en improvisatie van de therapeut. Casson (2004) beschrijft verschillende psychodramatechnieken voor stemmenhoorders in individuele en groepsettings. In ‘Gevalsbeschrijving en psychodramatechnieken’ (zie verderop) geven we een voorbeeld van een individuele behandeling.

Corstens en Romme (2004) beschreven de voice dialogue-methode bij stemmenhoorders. De overeenkomsten met psychodrama zijn interessant. Beide methoden propageren het op gang brengen van een proces van respectvol, niet interpreterend bevragen van kenmerken en functies van stem en relevante kanten van de persoonlijkheid. Stemmen worden in de spreekkamerruimte neergezet, uitgebeeld en bevraagd, waarna de interactie tussen stem en stemmenhoorder wordt onderzocht en bewerkt. Beide methoden maken gebruik van rolwisseling, waarbij de therapeut oplet dat de stem over de patiënt praat als een ander. Een verschil is dat psychodrama meer werk maakt van het inrichten en aanschouwelijk maken van het territorium waar ‘het drama’ zich afspeelt. Ook is het verwoorden van emotionele aspecten door anderen meer gangbaar (dubbelen). Bij een dubbel gaat iemand achter de patiënt of deelnemer aan het rollenspel staan en zegt wat hij denkt dat er in betrokkene omgaat. De gedubbelde persoon zelf beslist of hij accepteert wat is verwoord. De patiënt is wat dat betreft de baas. Doorgaans wordt afgesloten met een reflectie.

De relatie tussen psychodrama en contraconditioneren

Het jargon van de cognitieve gedragstherapeut en de psychodramaturg verschillen, maar in beschrijvingen van procedure en doel van contraconditioneren en psychodrama zijn overeenkomsten te vinden. In beide therapievormen actualiseert men emoties die een rol spelen bij klachten en problemen. Men koppelt moeilijke situaties vervolgens aan nieuwe ervaringen en gedrag. Contraconditioneren maakt bij uitleg en opbouw van het therapieproces een duidelijker markering tussen het negatieve zelfbeeld en het positieve zelfbeeld dat wordt ingezet om zich teweer te stellen tegen nare ervaringen. Bij de opbouw van een psychodrama lopen deze fasen meer door elkaar. Men actualiseert, verkent en bewerkt problemen en schema’s in een rollenspel. Rolwisselingen, dubbelen en zelfobservatie ondersteunen het zoekproces naar de eigen emotionele kracht en weerbaarheid. Standpunten worden herontdekt en krijgen idealiter in dezelfde sessie vorm. Belemmerende schema’s raken op de achtergrond en nieuwe emotionele betekenissen maakt men zich eigen.

Odysseus werd overweldigd door de stemmen van de Sirenen, maar omdat hij zich via een zelfcontroleprocedure aan de mast liet binden, had de overweldiging geen gevolgen voor hem en de bemanning. Stemmenhoorders kunnen hun stem niet rechtstreeks afzetten, hebben net als Odysseus vaak angst voor controleverlies, en kunnen baat hebben bij een methode om de emoties te controleren.

De volgende gevalsbeschrijving gaat over een patiënt van een dagkliniek voor mensen met ernstige en langdurende psychiatrische problematiek (onder meer schizofrenie en schizo-affectieve stoornissen).

In het volgende fragment wordt de psychologische make-up rondom de stem opgesteld en verkend. Deze techniek is bruikbaar als er verwarring is over hoe het probleem in elkaar steekt.

De interactie start bij ‘Hans die stem hoort’ tegen ‘stem’. Een aantal rolwisselingen levert (samengevat) de volgende configuratie op:

Commentaar

Psychodrama geeft psychotische patiënten gelegenheid om de ervaring van stemmenhoren te verkennen en copingstrategieën te ontwikkelen. Belangrijk is om rolwisseling met stemmen kort te houden. Het doel is niet om de stem meer potentie te geven, maar om de patiënt in staat te stellen heen en weer te bewegen tussen stem en betekenisvolle kanten van zichzelf met als resultaat vergroting van eigen kracht en zelfbeschikking.

Patiënten kunnen achter betekenisvolle kanten komen en door spiegeltechnieken een stap naar achteren zetten en zichzelf observeren. In psychodrama kunnen stemmenhoorders ook tegen hun stemmen praten, als die door anderen worden verwoord. Onderhandelen, een dialoog voeren, herrangschikken en herschrijven van hun innerlijke drama zijn daarbij op te vatten als therapeutische externalisatie van een vastgelopen innerlijk drama.

Geformuleerd in termen van contraconditioneren ontstaat in het therapiefragment een beeld van het zelf. Het aan de stem gekoppelde gedachteschema ‘Ik moet wel gehoorzamen, want anders sart en treitert de stem maar door’ wordt vervangen door ‘Ik heb recht op mijn eigen kwaadheid en verzet, als mijn leven wordt vergald’; ‘Ik bepaal zelf of ik aan psychologische terreur toegeef of dat niet doe’. Hans beseft dat ‘bescheidenheid’ vredesplannen maakt in oorlogstijd. Het uiten van agressie tegen de stem is overigens geen doel op zich, integendeel. Boosheid en verzet fungeren als tussenstation. De patiënt neemt een krachtig besluit over te stappen op een andere trein, waarmee hij zich distantieert van de stem en kan besluiten om onverschilliger te raken of de aandacht op andere zaken te richten.

In volgende sessies is met Hans gezocht naar eigenschappen die hij kan inzetten in situaties die veel angst oproepen. Nuchterheid, evenwicht en doorzettingsvermogen leken geschikte eigenschappen. Hans oefende een aantal malen per dag met het versterken van krachtige gevoelens bij deze eigenschappen middels de mentale-fitnessprocedure zoals beschreven bij contraconditioneren. Hij vond het oefenen prettig. Het maakte hem rustiger in zijn hoofd.

Behandelaar en Hans kiezen samen een voortdurend terugkerende situatie: Hans ligt nog niet in bed of zijn stem beveelt hem om naar beneden te gaan en de administratie te controleren. Na licht verzet gehoorzaamt Hans steevast de stem ‘om maar van het gezeur af te zijn’, terwijl hij volledig overtuigd is dat er met zijn kleine overzichtelijke administratie helemaal niets mis is. Het tweede therapiefragment illustreert de mogelijkheid om contraconditionering en psychodrama te combineren.

Commentaar

Wij zijn individuen, omdat we ons kunnen en durven afscheiden van anderen. Om ons af te scheiden moeten we beschikken over passende grenzen en in staat zijn om ons op een stellige manier te vestigen in relatie met andere mensen en de wereld. In termen van de sociale-rangordetheorie is duidelijk dat Hans zichzelf ervaart in een ondergeschikte positie ten opzichte van zijn overheersende stem. Hij hoopt al jaren dat zijn strategie van concessies doen de stem mild zal stemmen. Het faillissement van deze strategie is hem wel duidelijk, maar het ontbreekt hem nog aan krachtige en passende alternatieven. Het identificeren en terugvinden van eigen krachtbronnen en het heroveren van zelfbeschikking en controle helpt dan bij het opklimmen in de sociale rangorde.

Bij het zoeken van een therapeutische uitweg is het van belang te beseffen dat bij mensen in de evolutie ook een rangordesysteem is ontwikkeld op basis van aantrekkelijkheid. Wij bepalen onze plaats in de rangorde ook aan de hand van besef van ons talent, rolcompetentie, waardering, enzovoort. Zoals negatieve affecten zijn verbonden met het verliezen of ontbreken van een plaats in de rangorde, zo zijn positieve affecten (bijvoorbeeld trots) verbonden aan het zichzelf relatief verbeteren in de (eigen interne) rangorde. Een belangrijk effect van contraconditioneren lijkt zelfversterking en stijgen in deze interne rangorde.

Problemen en schema’s (bijvoorbeeld: Ik ben machteloos) zijn in een rollenspel geactualiseerd en daarbinnen verkend. Positieve zelfbeelden (Ik ben best wat waard, ik maak zelf uit waar ik mijn aandacht op richt, ik ga mijn gang) worden geactualiseerd en toegevoegd als hulpbronnen in de strijd om rust en kalmte. De patiënt beseft dat hij beter af is, wanneer hij zich niet langer op zijn kop laat zitten en laat commanderen. Hij stopt het gevecht met de stem en geeft voorrang aan zijn eigen wensen.

Het therapiefragment illustreert de mogelijkheid om contraconditionering en psychodrama te combineren. Het positieve zelfbeeld met nuchterheid, evenwicht en doorzettingsvermogen als kernelementen is in een aantal rollenspelen versterkt. Het koppelen van dit zelfbeeld aan de emotioneel betekenisvolle situatie ‘naar bed gaan’,’de stem horen’ en ‘uit bed stappen’ vindt plaats in de nagebootste slaapkamer. Simulatie van de bedscène bevordert overdracht naar de echte slaapkamer.

Besluit

Psychodrama en contraconditioneren zijn beide vormen van leren in een emotioneel beladen situatie. De casuïstiek illustreert dat psychodrama mogelijkheden heeft om de complexe relatie tussen stem en stemhoorder op soortgelijke wijze te behandelen als relaties tussen patiënt en belangrijke anderen. Het sociale-rangordemodel kan daarbij voor psychotherapeuten fungeren als vruchtbare mal voor het herkennen van betekenisvolle aspecten en aangrijpingpunten in het werk met patiënten die stemmen horen.

Contraconditioneren leunt op de mogelijkheid zich goed een voorstelling te kunnen maken in gedachte, beeld, houding en zelfspraak, en gebruikt imaginatie om de emoties op te roepen. Psychodrama stelt verschillende aspecten voor in de ruimte en is in dat opzicht concreter. Door weg te lopen wordt letterlijk afstand genomen. Deze techniek is bij patiënten die moeilijk kunnen verbeelden, aangewezen boven contraconditioneren.

Zowel bij contraconditioneren als psychodramatechnieken ontbreekt het nog aan evidentie voor de werkzaamheid, omdat de studies eenvoudigweg nog niet gedaan zijn bij stemmenhoorders. Het is dus ook nog wat vroeg om te speculeren over de werkingsmechanismen, maar de eerste klinische ervaringen met beide technieken zijn positief, en veel patiënten ondervinden voor het eerst enige controle over hun emoties en kunnen zich beter richten op belangrijker zaken in het leven dan het gehoorzamen aan stemmen, waarvan iedereen zegt dat ze er niet zijn.