Geprotocolleerde behandeling van paniekstoornis via internet (27-2-73)

Inleiding

Er zijn nogal veel mensen met psychologische problemen die de weg naar de geestelijke gezondheidszorg niet inslaan (World Health Organization, 2001). Van de mensen met paniekklachten zoekt maar 25% hulp (Carlbring, Ekselius, & Andersson, 2003) en krijgt slechts 15% een effectieve behandeling (Craske & Zucker, 2001). Moderne communicatiemiddelen bieden in dit kader een mogelijke oplossing. Op internet kan men dan ook verschillende soorten werkzame hulp vinden om paniekstoornis aan te pakken. Het gaat dan om pure zelfhulpprogramma’s (Cuijpers, 2004), begeleide zelfhulp of internetbehandeling met behulp van een behandelaar. Van de zelfhulpprogramma’s voor paniek is Fearfighter het meest bekend (Kenwright, Liness, & Marks, 2001). Schneider, Mataix-Cols, Marks en Bachofen (2005) onderzochten in een gerandomiseerde studie de effectiviteit van het programma. Fearfighter werd daarin vergeleken met een ander zelfhulpprogramma: Managing Anxiety. Beide lieten op sommige metingen goede effecten zien voor degenen die het programma afmaakten, maar van de 68 deelnemers stopten er 20 (29%) voortijdig. Dit werd niet in de effectberekening verdisconteerd. Bovendien was er geen controlegroep van onbehandelde patiënten.

Carlbring et al. (2005) ontwikkelden een zelfhulpprogramma voor paniekklachten met beperkt e-mailcontact tussen therapeut en cliënt. In een gecontroleerde studie vergeleken zij deze behandeling met 10 face-to-face sessies cognitieve gedragstherapie, waarbij beide behandelingen even effectief bleken (een gemiddelde effectgrootte van d= .8). Klein en Richards (2001) onderzochten de effectiviteit van een online cognitief-gedragstherapieprogramma voor mensen met een paniekstoornis. De experimentele groep werd vergeleken met een controlegroep waarin men slechts zijn paniekaanvallen registreerde. Deelnemers in de experimentele groep rapporteerden een sterkere vermindering van paniekaanvallen, vermijding, algemeen angstniveau en lichaamsbewustzijn (een gemiddelde effectgrootte van d= 1.1) dan deelnemers in de controlegroep.

In dit artikel presenteren wij een geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie die volledig via internet wordt uitgevoerd. We beschrijven de screeningsmethode, de behandelelementen en een vergelijkende studie waarbij de resultaten van de behandeling worden vergeleken met die van een wachtlijstcontrolegroep. Daarnaast is ter illustratie een gevalsbeschrijving opgenomen.

Methode

Design

Het gaat om een gerandomiseerd gecontroleerd effectonderzoek, met pre-postmetingen. Deelnemers werden aselect toegewezen aan één van twee condities: behandeling meteen of na elf weken (de duur van de behandeling). Zes weken na afloop van de behandeling werden aan de deelnemers opnieuw vragenlijsten voorgelegd.

Screening: procedure en exclusiecriteria

Screening van cliënten gebeurde in twee stappen. In eerste instantie werden online vragenlijsten afgenomen waarvan de scores automatisch werden vergeleken met (klinische) normtabellen. De computer genereerde vervolgens een in-/exclusierapport voor de behandelcoördinator. De conclusies uit dit rapport werden middels een 15 minuten durend gestructureerd telefonisch interview gevalideerd.

Er waren twee soorten exclusiecriteria:

• factoren die een te hoog risico voor behandeling via internet met zich mee zouden brengen;
• andere prevalerende klachten.

In beide gevallen werden potentiële deelnemers verwezen naar andere instanties of behandelaars. Aanmelders werden ook uitgesloten van de studie als zij op dat moment elders in psychologische behandeling voor paniekstoornis waren of als zij jonger waren dan 16 jaar. Voor deze criteria werd gebruikgemaakt van de Interapy Biografische Vragenlijst (BIO; Abels-Reguera & Brunner, 2002). De vragenlijst werd tevens gebruikt voor het verzamelen van gegevens over leeftijd, opleidingsniveau, ervaring met internet en motivatie voor de behandeling. Toegelaten cliënten werd gevraagd een getekend Informed Consent-formulier op te sturen, waarin zij aangaven op de hoogte te zijn van de aard en achtergronden van de behandeling en het onderzoek, en eraan te willen deelnemen.

Risicofactoren

• Risico voor Psychose. De Gewaarwordingenlijst (GL; Lange, Schrieken, Blankers, Van de Ven, & Slot, 2000) werd gebruikt om vast te stellen of de cliënt last had van psychoseachtige verschijnselen of een verhoogde kans om in een psychose te geraken. Deze zelfbeoordelinglijst bestaat uit 8 items die gescoord worden op een vijfpunts Likert-schaal. De vragenlijst inventariseert positieve psychotische symptomen zoals weergegeven in de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). De interne consistentie voor de normale populatie is α=.73 en voor de patiëntenpopulatie α=.83 (Lange et al., 2000). Uitsluiting van deelname geschiedde bij een score hoger of gelijk aan 5 op de schaal ‘Auditieve Hallucinaties’.
• Eerdere psychiatrische opname. Aanmelders werden eveneens uitgesloten als zij in de voorgaande twee jaar waren opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis of in een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis.
• Bipolaire stoornis. Personen met bipolaire stoornis werden uitgesloten op grond van enkele vragen uit het Diagnostisch Interview Schedule (DIS; Helzer & Robins, 1988).
• Risico voor suïcide. Dit werd vastgesteld aan de hand van de Interapy Suïciderisico Lijst (SUI). Deze is gebaseerd op werk van Blaauw en Kerkhof (1999), Van Heeringen en Kerkhof (2000) en Joiner, Steer, Brown, Beck, Pettit en Rudd (2003). Potentiële deelnemers werden doorverwezen voor vis-à-vis behandeling wanneer zij in de voorgaande drie jaar één of meer suïcidepogingen hadden ondernomen of concrete plannen voor suïcide hadden gehad.
• Dissociatieve klachten. Hiervoor werd de Somatoform Dissociation Questionnaire-5 (SDQ-5; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, & Vanderlinden, 1997) gebruikt. De vragenlijst van vijf items op een vijfpunts Likert-schaal meet lichamelijke uitingsvormen van dissociatie. De betrouwbaarheid van de SDQ-5 is goed (α=80) en de cross-validatie bevredigend. Het instrument maakt onderscheid tussen patiënten en niet-patiënten. De lijst heeft een cut-off score die is gebaseerd op een klinische normgroep. Cliënten mogen niet aan de behandeling deelnemen bij een SDQ-score hoger dan of gelijk aan 8.
• Psychofarmaca. De Interapy Medicijnenlijst vraagt naar medicijngebruik op het moment van aanmelding. Uitsluiting van deelname geschiedde bij niet-gestabiliseerd gebruik van antidepressiva of benzodiazepinen of gebruik van neuroleptica.
• Middelenmisbruik. Hiervoor werd een korte door Interapy ontwikkelde lijst gebruikt, de Interapy Middelenlijst. Aanmelders werden afgewezen als zij gemiddeld meer dan zes eenheden alcohol per dag consumeerden of als zij harddrugs gebruikten.
• Somatische aandoeningen. Met behulp van de Interapy Klachten Vragenlijst (KVL) werd gevraagd naar somatische aandoeningen die een verklaring voor de paniek konden zijn. Als er in dit opzicht duidelijke aanwijzingen waren voor hartklachten, klachten aan de luchtwegen, schildklieraandoeningen of diabetes werden cliënten naar hun arts verwezen.

Andere prevalerende stoornis

• Hypochondrie. Hypochondrie werd uitgesloten met de Whitely Index (WI; Speckens, Van Hemert, Spinhoven, & Bolk, 1996). De Cronbach’s α en de test-hertestbetrouwbaarheid van de vragenlijst is goed, respectievelijk α=.80, r=.80. Bij een score hoger dan 15 werden deelnemers uitgesloten.
• Posttraumatische stressstoornis. De herziene Schokverwerkingslijst (SVL-R) is de Nederlandse bewerking van de Impact of Event Scale – Revised (Weiss & Marmar, 1996). De SVL-R meet de eventuele aanwezigheid van posttraumatische stressklachten. De lijst bestaat uit 21 items die herbeleving, vermijding en hyperarousal meten. Alleen de schalen voor herbeleving en vermijding zijn genormeerd. De betrouwbaarheid voor de Herbelevingsschaal varieert van α=.72 tot α=.81, de Vermijdingsschaal van α=.66 tot α=.78. Opgeteld geven de schalen een traumatotaalscore. Uitsluiting van deelname geschiedde bij een totaalscore hoger dan 35 op de Herbelevings- en Vermijdingsschaal (Neal et al., 1994).
• Andere angststoornissen. Een vragenlijst van zeven items afkomstig uit het Diagnostisch Interview Schedule (DIS; Helzer & Robins, 1988) werd gebruikt om andere angststoornissen (obsessief-compulsieve stoornis, sociale fobie en specifieke fobie) te signaleren.

Deelnemers

In diverse media werden mensen met paniekklachten gewezen op de mogelijkheid van deelname aan het onderzoek. Een interview in het Algemeen Dagblad leverde het merendeel op van de 164 mensen die zich geïnteresseerd toonden.

Van de 164 aanmelders vielen er 106 (65%) af, voornamelijk (n=73) omdat zij het screeningstraject niet volledig afmaakten (doordat zij de vragenlijsten gedeeltelijk of niet invulden, onbeschikbaar waren voor het telefonische interview of het Informed Consent niet terugstuurden). 33 Personen werden afgewezen omdat zij voldeden aan de exclusiecriteria. Elf van hen werden niet toegelaten omdat internetbehandeling een gevaar voor hen zou kunnen opleveren (suïciderisico, alcoholmisbruik, dissociatieve klachten of eerdere opname in een psychiatrisch ziekenhuis). Achttien van de 33 afgewezen personen werden uitgesloten omdat hun toestand hoogstwaarschijnlijk werd veroorzaakt door somatische problemen of door een andere psychische stoornis (voornamelijk sociale fobie). Vier mensen werden uitgesloten omdat ze elders in behandeling waren of nog niet goed waren ingesteld op een psychofarmacum. Zie Figuur 1 voor een gedetailleerd overzicht van de redenen voor exclusie.

58 Personen werden tot het onderzoek toegelaten en aselect aan de condities toegewezen: 31 kwamen in de controlegroep en 27 in de experimentele groep. Tabel 1 geeft een beschrijving van beide groepen op een aantal biografische variabelen. We zien hierin dat ongeveer de helft van de deelnemers hoog was opgeleid. Meer dan de helft was getrouwd, en de gemiddelde leeftijd was iets lager dan 40 jaar. Zoals was te verwachten, was bijna driekwart van de deelnemers vrouw. We zien ook dat de deelnemers al lange tijd last hadden van paniekaanvallen (gemiddeld 9 jaar), en dat velen al eerder voor paniekstoornis en/of andere stoornissen waren behandeld. T-toetsen en chi-kwadraattoetsen lieten zien dat de experimentele groep en de controlegroep op geen van de variabelen significant van elkaar verschilden.

Tabel 1 Overzicht van gegevens deelnemers.

	Wachtlijst n = 31		Behandeling n = 27		Allen n = 58
a PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale – Self Report; BSQ: Body Sensation Questionnaire; ACQ: Agoraphobic Cognitions Questionnaire; MI: Mobility Inventory; DASS: Depressie Angst Stress Schaal. Voor alle variabelen geldt: hoe lager de score des te minder stoornis. b De gemiddelden en standaarddeviaties zijn berekend op de ruwe gegevens en de F-statistieken geven het resultaat van de tests op de verschillen tussen de posttestgemiddelden na aanpassingen voor pretestverschillen (ANCOVA). c De pretestscores van deelnemers die de posttest niet invulden (n = 4) werden naar de posttest gekopieerd.
Demografisch
Vrouw	65%	20	81%	22	72%	42
Leeftijd (M SD)	39	10	38	11	38	10
Opleiding: tertiair	48%	15	44%	12	47%	27
Huwelijkse staat:
getrouwd ongetrouwd gescheiden	55% 39% 6%	17 12 2	52% 48% 0%	14 13 0	53% 43% 3%	31 25 2
Klachten
Jaren met klachten	8	7	11	9	9	8
Eerder behandeld voor paniekstoornis	32%	10	41%	11	36%	21
Eerder behandeld voor andere stoornis	65%	20	59%	16	62%	36

Hoewel paniekstoornis geen inclusiecriterium was, zien we verderop, in Tabel 2, dat de gemiddelde score op de meting van paniekstoornis (PDSS-SR) in de klinische range lag. Ongeveer 50% van de deelnemers scoorde op deze vragenlijst boven de klinische cut-off score. Ongeveer 85% kreeg in de week voorafgaand aan het onderzoek minimaal één paniekaanval. Later, in Tabel 3, komen we hierop terug.

De behandeling

Het behandelprotocol bestaat uit zeven modules. De deelnemers voeren opdrachten uit en rapporteren over hun ervaringen daarmee. Aan elke huiswerkopdracht inclusief de terugrapportage besteden zij circa drie kwartier. Gedurende de gehele behandeling registreren de cliënten de frequentie en intensiteit van paniekaanvallen. Aan het begin van iedere module krijgen deelnemers uitleg over hoe de specifieke opdrachten eruitzien en wat het doel is. De deelnemers geven in een planningsscherm aan op welke dag en op ongeveer welk tijdstip zij de opdracht gaan uitvoeren. De behandelaars geven na één werkdag feedback en nieuwe instructies.

Hieronder geven we een beschrijving van de opeenvolgende modules. Daaraan gaat echter het een en ander aan psycho-educatie vooraf. Die heeft onder andere betrekking op de invloed van cafeïne. Als uit de Middelenvragenlijst bijvoorbeeld blijkt dat cliënten meer dan acht koppen koffie per dag drinken, geeft de behandelaar nog vóór de eerste module uitleg over de werking van cafeïne en krijgen zij het advies om dit sterk te beperken. De behandelaar controleert later wat er met het advies gebeurt. Ook als cliënten minder koffie drinken, maar nog wel substantieel, kan de behandelaar dit advies geven, maar dan is het meer terloops en niet standaard.

Module 1: Bewustwording door schrijven

De eerste interventie staat in het teken van bewustwording. Cliënten lezen online psycho-educatie. Aan de hand van een schema wordt uitgelegd hoe een paniekaanval ontstaat en welke factoren paniekklachten in stand houden. Centraal hierin staat de vicieuze cirkel zoals weergegeven in Figuur 2. Een toevallige aanval met fysieke symptomen leidt tot angst voor een nieuwe aanval en catastroferende gedachten, met overmatige focus op lichamelijke sensaties. De daarmee gepaard gaande angst en stress vergroten de kans op lichamelijke sensaties en vergroten de gevolgen, waardoor nieuwe paniekaanvallen ontstaan, enzovoort (Clark, 1986).

Om de bewustwording te vergroten begint de cliënt de behandeling met een gedetailleerde beschrijving van een paniekaanval uit het verleden. De cliënt schrijft in de tegenwoordige tijd (‘alsof je je in de situatie bevindt’). De behandelaar legt uit dat het mogelijk is dat de cliënt tijdens het schrijven lichamelijke reacties opmerkt die lijken op een paniekaanval, en benadrukt dat het belangrijk is hier goed op te letten, aangezien het informatie over de aard van de paniekaanvallen kan opleveren. Al in deze fase bevat het protocol een paradoxaal getinte houding voor de behandelaar volgens het helpparadigma (Lange 2006, par. 10.5.4): mocht zich een paniekaanval voordoen, dan is dat juist gunstig want het geeft informatie om later de aanvallen te voorkomen.

Module 2: Bewustwording: registreren, uitdagen en subtiele exposure

De bewustwording wordt verder vergroot door het registreren van de paniekaanvallen. Op online registratieformulieren analyseert de cliënt elke aanval die zich voordoet. De cliënt noteert de belangrijkste lichamelijke reacties, gedachten en de duur van de paniekaanval. Met een cijfer op een schaal van 1-10 geeft de cliënt de mate van angst aan. Een pilotstudie leerde ons dat veel cliënten lichamelijke reacties, zoals ‘mijn hart klopt sneller’ of ‘ik voel me duizelig’, in de categorie ‘gevoelens’ onderbrengen. Het onderscheid tussen lichamelijke reacties en gevoelens is blijkbaar moeilijk te maken. Vandaar dat het protocol niet vraagt om gevoelens te registreren, maar gedachten. Op subtiele wijze begint hier al iets van exposure, door de suggestie om zoveel mogelijk situaties op te zoeken zodat er veel valt te registreren.

In deze fase beginnen de cliënten eveneens met het uitdagen van hun catastroferende gedachten (Hermans & Van de Putte, 2003; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Zij noteren waarvoor ze tijdens een paniekaanval het meest bang zijn. Meestal gaat het om gedachten als ‘ik ben bang dat ik doodga, dat ik gek word, dat ik geen controle meer heb over mezelf’. Nadat de meest beangstigende gedachte is opgeschreven, vult de cliënt een klein testje in. Door de vragen te beantwoorden berekent de cliënt vanzelf de door haar geschatte kans dat de paniekaanval afloopt zoals zij vreest. Een voorbeeld van een cliënt die bang is dat zij tijdens een paniekaanval doodgaat: ‘Hoe vaak heb je in het afgelopen jaar een paniekaanval gehad?’ Antwoord: ‘200 keer’. ‘Hoe vaak is het afgelopen jaar gebeurd waarvoor je bang bent, ofwel hoe vaak ben je doodgegaan?’ Het zal de lezer niet verbazen dat het antwoord ‘0’ is. Ook met andere angstgedachten komt de kans verbluffend vaak als zeer gering uit de bus. Het beantwoorden van deze vragen zaait twijfel over de houdbaarheid van de disfunctionele gedachten. Later in de behandeling worden de gedachten verder uitgedaagd.

Module 3: Leren ontspannen

De derde module is erop gericht de cliënten te leren ontspannen. Het doel is tweeledig: verlaging van het algehele niveau van lichamelijke spanning en simpele ontspanningsoefeningen paraat krijgen om toe te passen als een paniekaanval zich aandient. Zij krijgen als het ware gereedschap waardoor zij minder bang zijn voor een paniekaanval. De kans op een aanval wordt daardoor kleiner. Tijdens deze module komen de behandelaars, indien van toepassing, terug op het eerder gegeven advies om minder koffie te drinken: ‘Merk je of dit verschil heeft gemaakt?’

De cliënten kunnen kiezen uit spierontspanning of ademhalingsoefeningen. Cliënten downloaden de door hen gekozen ontspanningsinstructies vanaf de website (schriftelijk en audio). Zij oefenen gedurende drie dagen intensief. Zodra cliënten het gevoel krijgen de oefening onder de knie te hebben en er rustiger van te worden, krijgen zij de opdracht de oefening toe te passen in situaties waarin zij een paniekaanval verwachten.

De ontspanningstechnieken spelen een belangrijke rol in de paradoxale houding die de therapeuten later tijdens de exposurefase aannemen als de cliënten gaan oefenen in de tot dan toe vermeden situaties. Mogelijke paniekaanvallen worden hierbij niet negatief opgevat, maar als iets waar je blij mee mag zijn omdat het de gelegenheid geeft te oefenen met de ontspanningstechniek om de aanval te couperen. Dat zal uiteindelijk het gevoel van controle teruggeven.

Module 4: Exposure en verder registreren

In deze fase bevatten de registratieopdrachten behalve bewustwording ook exposure-elementen. Cliënten registreren niet alleen elke paniekaanval, de behandelaar helpt hen ook om een specifieke situatie op te zoeken waarin een aanval wordt verwacht. De houding van de therapeut is paradoxaal getint (De Beurs & Van Widenfelt, 2004; Frankl, 1960; Lange, 2006, par. 10.5.4). Deze houding zet een aanval in deze fase in een ander daglicht, waardoor de angst afneemt.

We gaan bij de exposure-oefeningen uit van het belang van de cognitieve veranderingen die optreden als cliënten ervaren dat de aanval en de panieksensaties zonder medicatie of andere medische ingrepen ‘vanzelf’ overgaan. De angstwekkende gedachten komen niet uit (De Beurs & Van Widenfelt, 2004; Van den Hout, 1996).

Sommige cliënten zijn moeilijk over te halen om te gaan oefenen. De behandelaar stelt dan voor dat zij thuis de lichamelijke reacties opwekken die zij tijdens een paniekaanval verwachten: ‘interoceptieve exposure-opdrachten’. Na de exposure-oefeningen (in vivo of interoceptief) beschrijven de cliënten hoe het oefenen is gegaan, waarbij zij er speciaal op letten in hoeverre hun catastrofale verwachtingen zijn uitgekomen.

Module 5: Focus op uitdagen van automatische gedachten

In deze fase gaan de cliënten verder met het uitdagen van hun catastroferende gedachten zoals begonnen in module 2. Vervolgens introduceren we de perspectiefwisseling. De cliënt schrijft een steunende adviesbrief aan een denkbeeldige vriend (of vriendin) die dezelfde angsten heeft als zijzelf. Om goed advies te geven zoekt de cliënt op internet of in de bibliotheek informatie op over datgene waarvoor zij bang is. In de brief geeft zij steun en stelt de vriend gerust door uit te leggen waarom een paniekaanval niet verkeerd kan aflopen. Daarnaast bespreekt zij strategieën die ingezet kunnen worden tegen de paniek. De belangrijkste punten uit de brief worden op een zelfinstructiekaartje gezet. De inhoud van het kaartje lezen cliënten meerdere malen hardop voor zichzelf.

Module 6: Exposure, verder registreren + fading out

In deze module gaan de cliënten een stapje verder dan in module 4. Zij zoeken nu – zonder hulp van de therapeut – verschillende situaties op die zij vrezen en vermijden. Zij beschrijven zo gedetailleerd mogelijk welke situatie zij gaan opzoeken en wat zij verwachten dat er gaat gebeuren. Opnieuw is de houding van de behandelaar paradoxaal:

Behalve de ontspanningstechnieken lezen ze hierbij hun zelfinstructiekaartje als ondersteuning. Zij houden bij of de negatieve verwachtingen uitkomen. Aangezien het einde van de behandeling nadert, stelt de therapeut zich in deze fase minder sturend op. Cliënten bepalen hoe vaak zij nog willen oefenen. De behandelaar stimuleert hen om het zichzelf vooral moeilijk te maken. Nu is de behandelaar er immers nog om bij te sturen.

Module 7: Terugvalpreventie / het toekomstplan

De cliënten gaan weer schrijven. Zij kijken terug op hun behandeling en verzamelen informatie voor een aan zichzelf gericht document. Hierin beschrijven zij de signalen die in de toekomst op een terugval zouden kunnen duiden en welke van de geleerde technieken zij dan gaan gebruiken om een aanval te voorkomen of zo nodig te couperen.

Therapeuten

De behandelingen werden uitgevoerd door elf behandelaars (1 man en 10 vrouwen) in de leeftijd van 22 tot 36 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 28 jaar (SD=3.5). Vier van hen waren afgestudeerd psycholoog en zeven in de laatste fase van hun studie klinische psychologie. Allen hadden tijdens hun studie een cursus gedragsveranderende relatie- en gezinstherapie gevolgd met veel nadruk op motiveringstechnieken. Voorafgaand aan de behandeling bij Interapy hadden zij deelgenomen aan een cursus van een week, die specifiek was gericht op het desbetreffende paniekprotocol en het medium waarin de behandeling is verweven. Tijdens de behandelingen kregen zij wekelijks anderhalf tot twee uur groepssupervisie. Bovendien was het mogelijk om tussendoor te overleggen met medebehandelaars en de supervisors.

Effectmetingen

• Dagelijkse registratie van paniekaanvallen: frequentie en ernst. Gedurende de week voorafgaand aan de behandeling of aan de wachtperiode legden alle cliënten – ook de controlegroep – dagelijks met behulp van een ‘elektronisch dagboek’ hun aanvallen vast, evenals de ernst van elke aanval (schaal van 1-10). Hetzelfde gebeurde gedurende de laatste week van de behandeling en voor de controlegroep aan het einde van de wachtperiode. Dit vormt de meest rechtstreekse en daarmee belangrijkste uitkomstmaat.
• Panic Disorder Severity Scale – Self Report (PDSS-SR). Deze vragenlijst is oorspronkelijk ontwikkeld als een diagnostisch interview, de Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear et al., 2001). Later is de PDSS door Houck, Spiegel, Shear en Rucci (2002) omgewerkt tot een zelfrapportagevragenlijst, de Panic Disorder Severity Scale – Self Report (PDSS-SR). De lijst meet paniekklachten naar aanleiding van de frequentie van aanvallen, anticipatieangst en vermijding. De lijst bestaat uit zeven items, alle met vijf antwoordmogelijkheden. De vragenlijst heeft volgens de oorspronkelijke auteurs een hoge interne consistentie (α=.88) en een goede convergente en divergente validiteit. De cut-off score voor paniekstoornis is c=8. Een Nederlandse vertaling is onderzocht door Van der Meer en Burgerhout (2004). In een vooronderzoek van Van Tienhoven (2005) bleek dat deze Nederlandse bewerking van de PDSS-SR tot verwarring en irritatie leidde. Op grond daarvan werd een bondiger formulering gegenereerd voor de huidige studie.
• Body Sensations Questionnaire (BSQ). De Nederlandse BSQ (Bouman, 1998) is gebaseerd op de Engelstalige BSQ (Chambless, Caputo, Bright, & Gallagher, 1984) en meet de angst voor lichamelijke sensaties, die kunnen optreden wanneer men gespannen of angstig is. De lijst bestaat uit 17 items. De interne consistentie van de schaal is hoog: α=.91 voor de totaalscore op de schaal. De test-hertestbetrouwbaarheid van de totaalscore is r=.81. De schaal hangt substantieel samen met andere schalen voor paniekstoornis, zoals de hieronder beschreven ACQ en in mindere mate met schalen voor depressieve klachten. De cut-off score is: c=1.93 (De Beurs, 1993).
• Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ). De Nederlandse ACQ (De Beurs, 1993; Bouman, 1995) is gebaseerd op de Engelstalige ACQ (Chambless et al., 1984). De interne consistentie van de schaal is hoog (α=.89) met een test-hertestbetrouwbaarheid van r=.78 en een cut-off van c=1.55.
• Mobility Inventory (MI) De Mobility Inventory (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely, & Williams, 1985; De Beurs, 1993) meet de mate van agorafobische vermijding. De lijst omvat een reeks activiteiten of situaties, die vaak worden vermeden door mensen met paniekstoornis en agorafobie. Er zijn twee subschalen: MI-Alleen: vermijding wanneer iemand alleen is en MI-Samen: vermijding wanneer iemand samen met een vertrouwde ander is. De respondent geeft voor elke situatie op een vijfpunts Likert-schaal aan in hoeverre zij bepaalde situaties of activiteiten vermijdt. Hoe hoger de score, des te meer iemand vermijdt. De interne consistentie van de twee subschalen is goed. De alfa’s bedragen α=.94 voor Vermijding Alleen en α=.95 voor Vermijding Samen. De test-hertestbetrouwbaarheid van Vermijding Alleen is r=.76, van Vermijding Samen is r=.90. De schaal hangt substantieel samen met andere metingen van agorafobische vermijding en in mindere mate met instrumenten die depressieve klachten meten of angst voor lichamelijke verschijnselen. Er zijn voor beide subschalen normen beschikbaar voor de normale populatie en patiëntenpopulatie. De cut-off score voor de overgang van klinische naar normale waarden is c=2.18 voor MI-Alleen en c=1.59 voor MI-Samen.
• Algeheel psychisch functioneren (DASS) De Nederlandse Depressie Angst en Stress schaal is gebaseerd op (Lovibond & Lovibond, 1995) en bewerkt door De Beurs, Van Dyck, Marquenie, Lange en Blonk (2001). De vragenlijst heeft drie subschalen: Depressie, Angst en Stress (nerveuze spanning). De lijst bestaat uit 42 vragen, 14 per subschaal, waarin wordt gevraagd naar het vóórkomen van symptomen in de afgelopen week. De items hebben vierpunts-antwoordcategorieëen. Hogere scores duiden op slechter psychisch functioneren. De vragenlijst heeft een goede interne consistentie voor alle subschalen (Cronbach’s α tussen de .94 en .97) en heeft een test-hertestbetrouwbaarheid van respectievelijk r=.75, r=.89 en r=.79 voor de subschalen Depressie, Angst en Stress.

Exploratieve metingen

• Beoordeling invalidering door de paniekstoornis (de thermometer). Na elke behandelmodule gaven de cliënten met een cijfer van 1 t/m 10 aan hoe ernstig de paniekklachten hen op dat moment belemmerden in hun dagelijks functioneren.
• Evaluatielijst Interapy. Na afloop van de behandeling beantwoordden de cliënten vijftien vragen over de zinvolheid van elk van de modules, de totale behandeling, en hoe zij dachten over diverse aspecten van de behandelrelatie.

Statistische Analyses

Intention to treat

Bij de vergelijking van de experimentele groep en controlegroep werden ook de scores gebruikt van de deelnemers die uitvielen, met dien verstande dat er bij de ‘non completers’ die geen nameting invulden van uit werd gegaan dat zij niet waren veranderd. De scores van de voormeting werden dus ‘meegenomen’ in de nameting.

Statistische significantie

De verschillen tussen de experimentele condities zijn getoetst met covariantieanalyses (ANCOVA’s). Voor de toetsing van de effecten bij de follow-up werden de deelnemers van de controlegroep (inmiddels behandeld en zowel postmeting als follow-upmeting ingevuld) samengenomen met de experimentele groep. De verschillen tussen premeting en post- en follow-upmeting werden getoetst met post-hocvergelijkingen in een variantieanalyse voor herhaalde metingen met correctie voor meervoudige toetsing.

De grootte van de effecten

Bij de pre-postanalyse werden de effecten op twee manieren berekend. De effectgrootte binnen de groep geeft aan hoeveel effect er is als men alleen naar de behandelgroep kijkt. Voor de tussengroepeffectgrootte wordt de grootte van het behandeleffect gecorrigeerd voor de vooruitgang in de controlegroep; die wordt er als het ware van afgetrokken. Cohen’s d (Cohen, 1988) werd gebruikt als maat voor deze effecten. Voor de follow-up werden alleen binnengroepeffectgroottes berekend, aangezien de controlegroep inmiddels behandeld was. Deze effectgroottes werden bepaald op basis van een procedure van Robey (2004).

Klinische relevantie

Voor alle deelnemers werd onderzocht of hun vooruitgang groter was dan op grond van toevallige meetfouten mocht worden verondersteld. Hiervoor werd de Reliable Change Index gebruikt volgens de formule van Jacobson en Truax (1991). Bovendien werd onderzocht of zo’n betrouwbare verandering klinisch relevant was. Dit is het geval als een deelnemer vooraf in de klinische range scoort (boven de cut-off) en achteraf in de normale range (onder de cut-off). Uiteraard werden in deze laatste analyse alleen cliënten meegenomen wier klachten tijdens de voormeting in de klinische range vielen. De verschillen in klinische vooruitgang tussen de experimentele condities werden getoetst met Fisher Exact tests en uitgedrukt in Odds Ratios (Hillis & Woolson, 2002).

Resultaten

Drop-out

In totaal beëindigden 4 personen (7%) het onderzoek voortijdig zonder nameting in te vullen: drie in de behandelgroep (11%) en één in de controlegroep (zie Figuur 1 voor details).

Significantie van verschillen en grootte van de effecten

Tabel 2 laat de gemiddelden en standaarddeviaties van de behandelde groep en controlegroep zien op de voor- en nameting en Figuur 3 geeft de resultaten op de paniekmaten grafisch weer. De afnamen in de behandelde groep zijn op alle metingen significant. Er zijn geen significante verbeteringen in de controlegroep, met uitzondering van significante vooruitgang op de MI-Samen-schaal [t(30)=2.4, p=.02]. De tabel geeft verder de toetsing van de verschillen tussen de groepen (F-waarden), de groottes van de effecten per meting binnen de groep en de effectgrootte als de verandering in de controlegroep is verdisconteerd (tussengroepeffectgrootte). Toetsing van de verschillen laat zien dat de behandelde groep op alle metingen behalve één (de Agoraphobic Cognition Questionnaire) significant meer vooruitgaat dan de controlegroep. De sterkste effecten zien we in de dagelijkse registraties: de verschillen in effecten voor de twee groepen wat betreft aantal en ernst van de paniekaanvallen is groot met d-waarden tussen d=.8 en d=1.4.

We zien dat de PDSS-SR weliswaar significante verschillen tussen de groepen laat zien en dat het effect van de behandeling redelijk groot is (d=.6), maar doordat de controlegroep hier ook vooruitgang laat zien is het relatieve effect van de behandeling op deze meting slechts matig. We komen hierop in de discussie terug.

Tabel 2 Resultaten RCT (Intention-to-Treat): behandelgroep (n = 27) vs. wachtlijst groep (n = 31)

						Tussencondities
	Pre		Post b,c				ANCOVA
Variabele a	M	SD	M	SD	d	d	F 1,55	p
a PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale – Self Report; BSQ: Body Sensation Questionnaire; ACQ: Agoraphobic Cognitions Questionnaire; MI: Mobility Inventory; DASS: Depressie Angst Stress Schaal. Voor alle variabelen geldt: hoe lager de score des te minder stoornis. b De gemiddelden en standaarddeviaties zijn berekend op de ruwe gegevens en de F-statistieken geven het resultaat van de tests op de verschillen tussen de posttestgemiddelden na aanpassingen voor pretestverschillen (ANCOVA). c De pretestscores van deelnemers die de posttest niet invulden (n = 4) werden naar de posttest gekopieerd.
Paniekstoornis
Aantal paniekaanvallen p.w.
Behandeling	4.3	3.6	1.6	1.8	1.0	.8	10.4	.002
Wachtlijst	3.6	2.7	3.3	3.3	.1
Intensiteit paniekaanvallen
Behandeling	4.9	1.8	2.7	1.7	1.3	1.4	14.6	< .001
Wachtlijst	4.6	1.6	4.8	1.7	.1
PDSS-SR
Behandeling	9.0	5.5	5.9	4.4	.6	.4	7.3	.009
Wachtlijst	9.4	5.3	8.4	4.6	.2
BSQ
Behandeling	2.3	.6	1.9	.5	.7	.4	8.6	.005
Wachtlijst	2.5	.7	2.4	.8	.1
Agorafobie
ACQ
Behandeling	1.0	.6	.8	.5	.4	.2	1.6	.208
Wachtlijst	1.1	.6	.9	.6	.2
MI-Alleen
Behandeling	2.6	1.1	2.2	1.0	.4	.3	4.1	.048
Wachtlijst	2.5	1.0	2.4	.9	.1
MI-Samen
Behandeling	2.1	.9	1.8	.7	.5	.4	7.4	.009
Wachtlijst	2.2	.8	2.1	.7	.1
Algeheel psychisch functioneren
DASS Depressie
Behandeling	9.5	8.0	3.9	4.1	.9	.7	9.5	.003
Wachtlijst	8.6	8.4	8.3	8.3	.0
DASS Angst
Behandeling	11.8	6.7	6.7	4.9	.9	.5	8.8	.005
Wachtlijst	14.2	8.2	12.9	9.3	.1
DASS Stress
Behandeling	14.1	7.8	8.5	4.7	.9	.8	9.3	.004
Wachtlijst	12.5	8.1	12.9	9.2	.0

Klinische relevantie

Tabel 3 laat per conditie zien hoeveel van de deelnemers betrouwbare en klinisch relevante vooruitgang vertoonden. Uitgaande van de PDSS-SR mag 47% van de behandelgroep als genezen worden beschouwd tegenover 12% van de controlegroep. De odds ratio laat zien dat de relatieve kans op genezing (betrouwbare vermindering + niet meer in de klinische range) in de behandelgroep bijna zes keer zo groot is als in de controlegroep. De verschillen tussen de twee groepen zijn ook in dit opzicht significant.

Tabel 3 Klinisch relevante vooruitgang in de behandelgroep (n = 27) vs. de wachtlijstgroep (n = 31)

			Herstel
Variabele a	cn b	c% b	n	%	OR c	p d
a PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale-Self Report; BSQ: Body Sensation Questionnaire; ACQ: Agoraphobic Cognitions Questionnaire; MI: Mobility Inventory; d Kolom cn and c% geven het aantal en het percentage deelnemers dat bij aanvang een klinische score had. c OR: Odds Ratio – de relatieve kans op vooruitgang/herstel in de behandelde groep in vergelijking met de wachtlijstgroep. d De p-waarden zijn het resultaat van de Fisher Exact test van de 2 x 2 tabel.
Paniekstoornis
Aantal paniekaanvallen p.w.
Behandeling	24	89	18	75	11.80	< .001
Wachtlijst	26	84	5	19
PDSS-SR
Behandeling	15	47	7	47	5.76	.040
Wachtlijst	16	52	2	12
BSQ
Behandeling	20	74	5	25	7.34	.060
Wachtlijst	24	77	1	4
Agorafobie>
ACQ
Behandeling	7	26	3	43	1.12	.650
Wachtlijst	10	32	4	40
MI-Alleen
Behandeling	15	56	2	13	1.22	.630
Wachtlijst	18	58	2	11
MI-Samen
Behandeling	18	67	2	11	2.56	.420
Wachtlijst	22	71	1	5

Als we uitgaan van de paniekregistratie blijkt dat 75% van de behandelde deelnemers het aantal aanvallen met de helft zag afnemen. Bij de controlegroep geldt dat slechts voor 19%. Ook wanneer een strenger criterium (geen paniekaanvallen) wordt gehanteerd, blijken de verschillen tussen de groepen significant (38% in de behandelde groep vs. 0% in de controlegroep, p<.001). Ten aanzien van de niet-directe paniekmetingen zijn de percentages ‘recovery’ niet indrukwekkend en zijn de verschillen met de controlegroep niet significant.

Follow-up

Voor de follow-up werden de deelnemers van beide condities uitgenodigd. De controlegroep was inmiddels ook behandeld en de groepen werden derhalve samengevoegd. In Tabel 4 zien we de resultaten hiervan, uitgedrukt in gemiddelden op de metingen en effectgroottes bij vergelijking van premeting met de postmeting en met de follow-upmeting. De tabel laat zien dat er nauwelijks verschil is in de grootte van de effecten bij de postmeting en die van de follow-up. Op alle metingen, behalve vermijding (Mobility Inventory), gaat het al bij de postmeting om middelgrote tot grote effecten die zes weken later niet substantieel zijn afgenomen of toegenomen.

Tabel 4 Gemiddelden en effectgroottes bij deelnemers uit de(gepoolde) groep die de behandeling afmaakten (n = 42).

	Pre		Post			Follow-up b
Variabele a	M	SD	M	SD	d	M	SD	d
a PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale-Self Rate; BSQ: Body Sensation Questionnaire; ACQ: Agoraphobic Cognitions Questionnaire; MI: Mobility Inventory; DASS: Depressie Angst Stress Schaal. b n = 36.
Paniekstoornis
Aantal paniekaanvallen p.w.	4.0	3.6	1.7	1.9	.8	–	–	–
Intensiteit Paniekaanvallen	4.7	1.8	2.8	1.7	1.1	–	–	–
PDSS-SR	8.7	5.3	4.5	3.5	.9	4.4	3.5	1.0
BSQ	2.4	.7	1.8	.5	.8	1.8	.6	.8
Agorafobie
ACQ	1.0	.6	.7	.5	.6	.7	.5	.5
MI-Alleen	2.5	1.0	2.1	.9	.5	2.1	1.0	.4
MI-Samen	2.1	.8	1.6	.6	.6	1.6	0.6	.7
Algeheel psychisch functioneren
DASS Depressie	9.5	8.4	3.4	4.4	.9	2.6	3.8	1.1
DASS Angst	12.9	8.6	5.0	4.6	1.2	5.4	4.4	1.1
DASS Stress	13.8	8.8	7.0	5.4	.9	7.0	6.1	.9

Exploraties

Afname klachten na elke module: de invalideringsthermometer

Alle cliënten die de behandeling hebben afgerond, ook diegenen uit de controlegroep die later alsnog werden behandeld, gaven na afloop van elke module/behandelfase op een schaal van 1-10 aan in hoeverre hun klachten hen invalideerden. Bijvoorbeeld: de score 5 bij schrijven is de invaliditeitsscore na het schrijven in de eerste module. Figuur 4 laat het verloop zien. Het is opvallend dat er een gestage daling is. Alleen na de modulen ‘Ontspanning’ en ‘Exposure’ is er een lichte stijging. Daarna gaat het steeds beter. Een ANOVA voor herhaalde metingen laat zien dat de daling van invaliditeitsgevoelens overall sterk significant is [F(1,39)=13.2, p<.001] met een effectgrootte van d=1.2 (tussen de eerste en de laatste meting). Contrastanalyses laten bovendien zien dat de daling extra sterk is na de module ‘Registreren’ [F(1,38)=5.9, p=.02] en na de module ‘Uitdagen automatische gedachten’ [F(1,38)=9.4, p=.004], en ‘Exposure 2’ [F(1,38)=5.5, p=.02].

Predictoren

We hebben onderzocht of bepaalde groepen meer profijt van de behandeling hadden dan andere. De volgende variabelen werden onderzocht: opleiding, leeftijd, ervaring met internet, duur van de klachten, depressiviteit, veel versus weinig vermijding, en al of geen recente behandeling voor paniekstoornis te hebben gehad. Geen van deze variabelen bleek een rol van betekenis te spelen in het behandelresultaat.

Evaluatie van de behandeling

In Tabel 5 zien we van de cliënten die de behandeling hebben voltooid hoe ze achteraf terugkijken op de behandeling: hoe effectief ze die gevonden hebben en hoe nuttig ze elke module vonden. Het is opvallend dat de helft van de deelnemers het overall effect van de behandeling als gemiddeld beschouwde, maar dat 81% de impact in hun praktische situatie als groot ervoer. Het valt ook op dat de deelnemers de zinvolheid van drie van de zeven modules met een 8 (op schaal van 1-10) beoordeelden en vier modules met een 9. Ook de therapeuten werden hoog beoordeeld (met een gemiddelde van 9) en 81% vond het contact persoonlijk. Hoewel 95% het internet een bevredigend medium vond voor de behandeling, miste 29% toch het individuele contact. Driekwart van de cliënten was tevreden over de duur van de behandeling: niet te lang, niet te kort.

Tabel 5 Evaluatie van behandelaspecten door de deelnemers die de behandeling afmaakten (n = 42 Eén van hen maakte wel de behandeling af, maar niet de hele posttest. Dit verklaart waarom niet alle percentages opgeteld tot 100 komen, en waarom er niet overal 42 deelnemers staan vermeld. ).

	Beoordeling
	% of M	n of SD
* De nummers tussen haakjes zijn rangnummers van 1 (gemakkelijk) tot 11.5 (moeilijk).
Effect
Grootte: klein	24%	10
Grootte: gemiddeld	50%	21
Grootte: groot	24%	10
Praktische impact: ja	81%	34
Behandelmodulen (1-10)
Bewustwording	9	1
Registreren	8	1
Ontspannen	9	1
Exposure	8	2
Automatische gedachten	9	1
Exposure 2	8	2
Toekomstplan	9	1
Behandelaars
Beoordeling (1-10)	9	1
Contact: persoonlijk	81%	34
Behandeling algemeen
Zou aanbevelen	93%	39
Structuur: duidelijk	90%	38
Taalgebruik: duidelijk	95%	40
Schrijven op computer: prettig	95%	40
Tijd
Behandelduur: te kort	24%	10
Behandelduur: goed	71%	30
Behandelduur: te lang	2%	1
Uren per week: 1-2	60%	25
Uren per week: 2-4	31%	13
Uren per week: > 4	7%	3
Internetbehandeling
Medium: geschikt	95%	39
Kwaliteit van het contact (1-10)	9	1
Face-to-face behandeling: gemist	29%	12

Discussie

Intention to treat

De bevindingen met de hier beschreven behandeling via internet zijn hoopgevend. De effectgroottes zijn op de meeste metingen gemiddeld tot groot. Met name de afname van het aantal paniekaanvallen, zoals rechtstreeks door de cliënten geregistreerd, is opzienbarend.

Bij de beschouwing van de vergelijkende studie mogen we ook bedenken dat alle analyses werden uitgevoerd op basis van ‘intention to treat’. Hierbij hebben we een conservatief uitgangspunt genomen. De afvallers deden in de postmeting mee op basis van hun voormeting, alsof ze totaal geen baat bij de behandeling hadden gehad.

Herstel versus effectgrootte

Kijken we zoals in Tabel 2 naar gemiddelde waarden, dan zijn de effecten van de behandeling in vergelijking met geen behandeling over bijna het gehele scala van metingen middelgroot tot groot. Er is echter reden voor voorzichtigheid als we kijken naar het aantal deelnemers dat voldoet aan het – strenge – criterium van ‘zowel betrouwbaar verbeterd als niet meer in de klinische range’. We zien dan weliswaar significant meer herstelde deelnemers in de behandelde groep dan in de controlegroep, maar de percentages zijn alleen redelijk op de paniekmetingen, niet op de meer cognitieve metingen.

Overigens zijn de herstelpercentages die in de behandelstudies over paniekstoornis vaak worden aangegeven (tussen 74% en 85%) veelal te positief gekleurd, aangezien er geen rekening met drop-outs en terugval wordt gehouden. Bij veel vergelijkende studies met betrekking tot face-to-face cognitieve gedragstherapieën bij paniekstoornis blijken nabehandelingen nodig te zijn geweest (De Beurs, Van Balkom, Van Dyck, & Lange, 1999). Het bereiken van remissie in paniekaanvallen ligt eerder rond de 50% (Rayburn & Otto, 2003). Ook Addis et al. (2006) zijn niet zo positief over de resultaten van paniekbehandelingen in het algemeen. Wanneer men de drop-outs meerekent kan men slechts bij een derde van de deelnemers na één of twee jaar spreken van betrouwbare en klinisch significante verbetering. Er zal meer onderzoek nodig zijn om hierover helderheid te verkrijgen.

Klinisch relevante verbetering en voorkómen van terugval blijven een punt van zorg. Ook bij de veelbelovende internetbehandelingen dienen we ons niet blind te staren op mooie gemiddelden, maar te blijven kijken naar het aantal individuen dat er echt baat bij heeft. In dat verband dienen we ook niet te volstaan met een follow-upstudie van zes weken, maar ligt het in de bedoeling om follow-upstudies van één of meer jaren te doen, vergelijkbaar met de follow-ups bij de internetbehandelingen van posttraumatische stress, werkgerelateerde stress en depressie (Krips & Van Hinsberg, 2006; Lange et al., 2005; Ruwaard, Lange, Bouwman, Broeksteeg, & Schrieken, in druk).

Uitval bij de screening en drop-outs

Van de aanmelders viel 44% af in de screeningsfase. Dit lijkt veel, maar is het niet. Bij internetstudies is de drempel voor mensen om zich aan te melden laag. Hierdoor kan het gebeuren dat personen zich aanmelden om vervolgens vrij snel in het screeningsproces af te haken. We hebben geen aanwijzingen dat degenen die er in deze fase mee stopten, ernstigere klachten hadden dan de anderen. Wel werden nogal wat deelnemers met ernstige andere klachten in de screeningsfase afgewezen op grond van die klachten.

In de behandelgroep van de RCT waren drie afvallers (11%). Dat is aanmerkelijk minder dan in vergelijkbare internetstudies waar al gauw 20% drop-outs wordt gerapporteerd (Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter, & McGhee, 2004), en ook veel minder dan in een eerdere pilotstudie werd geobserveerd (Jager, Emmelkamp, & Lange, 2005). Ook in de eerder gegenereerde Interapy-behandelingen waren veel meer drop-outs dan hier (Lange et al., 2003; Lange et al., 2005; Ruwaard et al., in druk).

Voor het lage drop-outpercentage zijn verschillende verklaringen die elkaar niet uitsluiten:

• De screening was uiterst zorgvuldig, waardoor veel cliënten die geen baat bij de behandeling konden hebben werden geëxcludeerd.
• Het behandelprotocol was inhoudelijk subtiel: combinatie van cognitieve gedragstherapie met pure directieve therapie.
• Het protocol bevatte standaard veel aandacht voor het motiveren van de cliënten, en de therapeuten waren bovendien getraind om in de geïndividualiseerde feedback hun cliënten te motiveren.
• Het protocol was flexibel genoeg zodat de behandelaars zich konden aanpassen aan de cliënten. Dat was bijvoorbeeld het geval als cliënten geen van de twee aangeboden soorten ontspanningsoefeningen wilden leren, maar bijvoorbeeld wel yoga.
• De structuur van de website was ook sterker dan in eerdere Interapy-behandelingen.
• Als er problemen dreigden werden de cliënten sneller benaderd, eventueel telefonisch. Uit de positieve evaluaties blijkt dat de deelnemers ook waardering hadden voor deze facetten van de behandeling.

Generalisatie naar de praktijk

De exclusiecriteria waren gedetailleerd geformuleerd. Een flink gedeelte van de aanmelders werd niet tot het onderzoek toegelaten. Dit zal niet in alle klinische praktijken het geval zijn. Het wordt wel steeds meer usance in de ggz-instellingen om het diagnostisch onderzoek te gebruiken om aangemelde patiënten gericht aan een behandeling toe te wijzen. Anders dan in sommige RCT’s hebben wij aanmelders niet afgewezen als hun paniekklachten onder het niveau van de paniekstoornis volgens de DSM-IV bleven. Niettemin had het merendeel van de deelnemers al vele jaren paniekklachten, met een gemiddelde van 9 jaar. Een subklinisch niveau was voldoende. Dit heeft voordelen: het sluit aan bij de klinische praktijk en door de grotere range van paniekklachten wordt oneigenlijke extrapolatie van de resultaten vermeden.

De verschillende effectmetingen

De meeste metingen lieten positieve effecten zien, maar niet alle. De PDSS-SR liet weliswaar significante verbetering zien met gemiddelde effecten, maar die waren veel geringer dan bij de paniekregistratie. Uit onderzoek van Van Tienhoven (2005) bleek dat de meeste deelnemers moeite hadden met de invulling van deze oorspronkelijke observatielijst, waardoor de betrouwbaarheid niet denderend is .

De ACQ laat nauwelijks verbetering zien. Dat betekent waarschijnlijk dat de cliënten wel minder paniekaanvallen kregen en dat ze ook minder intens waren, maar dat er op het cognitieve vlak minder was veranderd. Dit kan veroorzaakt zijn door een ‘bodemeffect’. In verhouding tot de paniekklachten waren de cognitieve distorties laag in vergelijking met de door Bouman (1995) genoemde cut-off waarden. Er viel op dit vlak dus relatief weinig te verbeteren. Het zou ook kunnen zijn dat de cognitieve kant minder belangrijk is dan vaak wordt aangenomen, dat de ervaringskant van groter belang is. Deze stelling wordt op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderbouwd door Longmore en Worrell (2007). De hoge waardering die onze cliënten hadden voor het uitdagen van automatische gedachten (Tabel 5) en de scherpe daling in paniekklachten na de module over uitdagen ondersteunt de redenering van Longmore en Worrell echter niet. De ‘bodemverklaring’ lijkt waarschijnlijker. Een interessant thema voor verder onderzoek.

Het is opvallend dat de grote winst voor de deelnemers heeft gelegen in het terugdringen van de paniekaanvallen. De afname van vermijding was geringer. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen:

• Het feit dat het protocol voorschreef dat de behandelaar in een relatief vroeg stadium het kiezen van oefensituaties aan de cliënten overliet;
• dat de behandelaar de ‘virtuele controle’ minimaliseerde om de zelfstandigheid van de cliënten te vergroten.

We hebben hiervoor echter geen aanwijzingen in de gegevens. De mogelijkheden om ook in internetbehandelingen meer controle op de exposure-oefeningen uit te voeren zullen in toekomstige studies niettemin onderzocht moeten worden. Het kan ook zijn dat het registreren van paniekaanvallen betrouwbaardere en meer valide gegevens opleverde dan de Mobility Inventory zoals die hier is gebruikt. Anders dan bij de andere vragenlijsten waren de deelnemers niet verplicht om alle items van de MI in te vullen, omdat ze niet allemaal van toepassing waren. Dit kan tot verwarring hebben geleid en tot onbetrouwbaarheid. In de toekomst zal hierin verandering komen.

Omslagmomenten

De invalideringsthermometer is een interessante nieuwe maat, vooral omdat hij na elke module werd ingevuld. Figuur 4 liet zien dat er in het begin – in de bewustwordingsfase – een vrij forse daling was in het gevoel van geïnvalideerd zijn. Dat is een niet ongebruikelijk effect van registreren en schrijven: een eerste aanzet tot het gevoel van controle. Tijdens module 3 (Ontspannen) stegen daarentegen de invalidatiegevoelens. Dat is minder verwonderlijk dan het lijkt. De cliënten moesten ademhalingsoefeningen doen die hen aanvankelijk herinnerden aan de symptomen waar ze juist bang voor waren. Ze kregen er pas profijt van als ze de oefeningen onder de knie hadden. Daarna – ze hebben inmiddels gereedschap – werden in module 5 de invaliditeitsgevoelens echt minder. De combinatie van exposure en uitdagen van catastroferende gedachten sorteerde daar waarschijnlijk veel effect, wat zich tot het einde doorzette.

Tevredenheid

De deelnemers waren over de meeste aspecten van de behandeling zeer te spreken. Niettemin gaf 29% aan vis-à-vis contact te hebben gemist. In een gerandomiseerd onderzoek naar de internetbehandeling van sociale fobie (Andersson et al., 2006) bevatte het protocol twee groepsexposure-sessies in vivo met de therapeut als begeleider. Helaas vermeldt de publicatie niet of deze toevoeging de uitkomsten sterker maakt en in hoeverre de deelnemers dit op prijs stellen. Een studie van Carlbring, Furmark, Steckzó, Ekselius en Andersson (2006) suggereert dat de exposure-groepssessie niet wezenlijk bijdraagt aan het effect, aangezien de combinatie afbreuk doet aan inzetbaarheid en de flexibiliteit van het medium internet het niet lijkt aan te bevelen om live sessies toe te voegen.