DT-31-2-250.pdf 467.42 KB 355 downloads
Exposure en responspreventie bij tics: Van Renterghem legt uit ...Samenvatting
Aan de hand van twee oude casussen van de Nederlandse arts en psychotherapeut Albert Willem van
Renterghem (1846-1939) beschrijft de auteur twee voor de hand liggende methoden om patiënten van hun
tics af te helpen. Tics kenmerken zich door plotselinge, repetitieve, onvrijwillige bewegingen of
vocalisaties. Exposure en responspreventie kunnen in veel gevallen de tics voorgoed doen verdwijnen.
Inleiding
Verdellen, Keijsers, Cath en Hoogduin publiceerden in 2004 de resultaten van hun onderzoek naar de
effecten van psychologische interventies bij de behandeling van tics en het syndroom van Gilles de la
Tourette. Ze vergeleken daartoe twee strategieën: habit reversal volgens Azrin (Azrin
& Nunn, 1973) en exposure en responspreventie (Hoogduin, Verdellen, & Cath, 1997; Verdellen,
Hoogduin, & Plandsoen, 1994).
Bij habit reversal wordt de cliënt getraind zich bewust te worden van de tics,
aangezien zij vaak ongemerkt plaats vinden. Vervolgens wordt er een actie vastgesteld die onverenigbaar
is met de tic. Zodra de cliënt de tic voelt aankomen, dient hij deze respons uit te voeren.
Bijvoorbeeld: wanneer de tic bestaat uit het optrekken van de schouder kan de onverenigbare respons
bestaan uit het krachtig omlaagtrekken van de schouder en deze in die stand fixeren. De ticbeweging kan
vervolgens niet worden uitgevoerd. Het blijkt dat tics op deze wijze aangepakt, afnemen en dikwijls
zelfs verdwijnen. Vaak hebben cliënten meerdere tics.
Bij de habit-reversal-procedure worden de tics een voor een aangepakt.
Bij exposure en responspreventie wordt gebruikgemaakt van het fenomeen dat tics voorafgegaan worden
door zogenaamde premonitory sensations. Deze, aan de tic voorafgaande vaak onaangename
sensaties in de spieren die betrokken zijn bij de tic, maken het mogelijk een sequentie vast te stellen.
Deze verloopt als volgt:
premonitory sensations → de neiging om de tic uit te voeren en → de tic uitvoeren
en tot slot het verdwijnen van de onaangename jeukachtige premonitory sensations.
In deze keten kan vervolgens geïntervenieerd worden. Door te voorkomen dat de tic wordt uitgevoerd,
ontstaat er een natuurlijke exposure aan de premonitore sensaties.
Uit onderzoek is gebleken dat er vervolgens habituatie (gewenning) plaatsvindt aan dat onaangename
gevoel en de neiging om te ticcen afneemt (Verdellen et al., 2004).
Verdellen vergeleek beide strategieën en stelde vast dat beide behandelmethoden tot een significante
klachtenreductie leidden, waarbij geen verschil tussen de behandelingen kon worden aangetoond (Verdellen
et al. 2004).
Tot zover dit onderzoek dat vervolgd zal worden door een studie waarbij de effecten van medicamenteuze
behandeling (antipsychotische medicatie waarvan de effectiviteit is aangetoond) vergeleken worden met
exposure en responspreventie. Deze studie lijkt van groot praktisch nut omdat de meerderheid van
cliënten met een ernstig ticsyndroom (Gilles de la Tourette) met een op zich werkzame medicatie na
kortere of langere tijd stoppen met het medicijngebruik.
Belangwekkend onderzoek en belangwekkende nieuwe ontwikkelingen. Interessant is dat goed observeren,
goed luisteren naar de klachten en ook gezond verstand nogal eens leiden tot − noem het maar −
therapeutische exercities, die soms naar later blijkt ook wetenschappelijk verantwoord zijn geweest.
Albert Willem van Renterghem (1846-1939), bevriend met de schrijver Frederik van Eeden, was een van de
eerste artsen in Nederland die psychoanalyse toepaste. In 1904 rapporteert hij over twee succesvolle
behandelingen van cliënten met tics met wat hij noemt ‘rationele geneeswijze’.
Casus 1 Een 16-jarig meisje met grimasseren en trekkingen in de arm
Sinds haar vroege jeugd had het meisje last van trekkingen in haar gezicht en maakte zij doelloze
bewegingen met armen en schouders. Ze was door vele artsen en specialisten onderzocht en behandeld
zonder enig effect. Ten slotte kwam ze bij Van Renterghem terecht. Hij beschrijft de behandeling als
volgt:
‘Deze [de behandeling, red.] bestond uit een systematische oefening van rust en beweging
der verschillende spiergroepen, die ziekelijke verrichtingen vertoonden.’
Hij liet haar daartoe op een ruststoel liggen en vroeg haar volkomen stil te liggen zonder een spier
te bewegen. Die stille momenten liet hij daarna aangroeien tot minuten.
‘Vervolgens plaatste ik haar voor een spiegel en droeg haar op in de spiegel ziende het
gelaat strak te houden gedurende een korte tijd die ik geleidelijk verlengde.’
Deze behandeling duurde ongeveer een halfuur. Zij moest deze oefeningen samen met haar moeder na het
opstaan en voor het slapengaan herhalen.
Na enkele weken was zij klachtenvrij. Desondanks kwam zij daarna nog dagelijks gedurende twee maanden
bij Van Renterghem voor de oefeningen en ook thuis moest zij blijven oefenen. Na vier maanden bleek
zij nog steeds klachtenvrij en ook daarna bleek het herstel ‘volledig en duurzaam’.
Casus 2 Een jonge vrouw met een vocale tic
Een 20-jarig gezond dienstmeisje heeft, nadat ze een keer een hevige hoestbui heeft gekregen, last
van een eigenaardige tic van het stemorgaan. Eerst was het een blafhoest, maar de laatste tijd is het
meer een getoeter (‘het best te vergelijken met het getoeter van een fietssignaal’). Ze toetert bij
alles: op haar werk, tussen het eten door, tijdens het praten. Ze is eerder behandeld met onder andere
elektriceren. Dit alles zonder succes. Naast het getoeter heeft ze ook last van huil- en lachbuien.
Bovendien blijkt ze in een matige voedingstoestand te verkeren, omdat ze nog maar eenmaal per dag
eet.
De behandeling heeft bestaan uit teloefeningen. We volgen opnieuw de beschrijving van Van Renterghem:
‘Ik liet patiënt languit op een ruststoel uitgestrekt, tellen met aanmaningen rustig adem
te halen en zooveel en zoolang mogelijk het hinderlijke geluid terug te houden. Zoo bracht ik haar
in eene zitting ertoe om langzaam klimmend van 1 tot 100 te tellen zonder te toeteren. Gaandeweg
werd ze rustiger en scheen verbluft over de macht, die ze bleek terug te krijgen om door eigen
kracht het geluid weg te krijgen.’
Vervolgens moest zij elk uur van de dag deze oefening herhalen. Ze bezocht hem nog vier
achtereenvolgende dagen waarna de klacht was verdwenen. Ook kon ze weer normaal eten.
Bij follow-up na een week bleek ze klachtenvrij.
Na dit bezoek was de vocale toetertic weer teruggekeerd, nadat ze een paard had zien vallen. Het
lukte goed de klacht andermaal op te heffen. Na drie weken was er opnieuw een recidief, nadat midden
in de nacht luid aan de bel was getrokken. Van Renterghem kon de klacht opnieuw verhelpen en gaf haar
vervolgens in hypnose de verzekering dat ze ‘door schrik nimmer meer vervallen zou in de
lastige kwaal.’
Hij beëindigt zijn gevalsbeschrijving met de mededeling dat hij sindsdien niet meer van haar heeft
gehoord en durft te veronderstellen dat ditmaal de genezing duurzaam is geweest. Hoe het met de huil-
en lachbuien is gegaan, vermeldt Van Renterghem overigens niet.
Discussie
De behandeling van de eerste cliënt bestond in eerste instantie uit relaxatie en responspreventie. Haar
werd gevraagd de tics tegen te houden, eerst seconden, later minuten (exposure en
responspreventie). Later combineerde hij dit met een bewustwordingstraining (voor de spiegel en
met het oefenen van een met gezichten trekken onverenigbare respons, namelijk door haar gezicht strak te
houden (habit reversal)).
De behandeling van de tweede cliënt is een schoolvoorbeeld van de toepassing van habit
reversal. Het hardop tot 100 tellen is op te vatten als een fraaie onverenigbare respons. Juist
het tellen zal effectiever zijn dan hardop praten, omdat het hardop tellen ook nog min of meer
automatisch gedaan kan worden.
In beide gevallen is duidelijk dat Van Renterghem zich bij de behandeling niet spaart. Steeds is hij
bereid veel tijd en moeite te investeren in zijn behandelingen. De eerste cliënte blijft hij ook na het
verdwijnen van de klachten nog wekenlang iedere dag helpen met het doornemen van de oefeningen. Beide
cliënten herstellen geheel. Voor personen met een enkelvoudige tic, zoals de vocale toetertic, lukt het
in de praktijk meestal de klacht te verhelpen. Bij het syndroom van Gilles de la Tourette, waarmee het
eerste meisje behept lijkt te zijn, is volledig herstel meestal niet te bereiken. Rond de pubertijd
wordt wel bij veel cliënten (50%) een spontane vermindering van de klachten gezien waarna sommigen ook
geheel klachtenvrij blijven. Mogelijk heeft dit gegeven Van Renterghem geholpen dit fraaie resultaat te
boeken.
Slot
Kunnen we, mede gelet op het voorgaande, dus vertrouwen op de creatieve, experimentele behandeling van
experts uit het verleden?
Nee, beter niet.
Niet alleen het steensnijden bleek geen goede oplossing voor psychische klachten, ook in het verslag
van Van Renterghem worden vreemde praktijken genoemd. Zo moest het 16-jarige meisje voor periodieke
onderbuikspijn van een gynaecoloog een ‘gevaarloze’ operatie ondergaan. Ze kreeg te horen dat deze
operatieve ingreep mogelijk ook de lastige bewegingen zou genezen. Ook een door een buitenlandse arts
voorgeschreven rustkuur lijkt niet zinnig om na te volgen, evenmin als de aanbeveling om met
‘elektriceren’ de tics te gaan behandelen.
Summary
The author uses two old case stories of Dutch medical doctor Albert Willem van Renterghem (1846-1939)
to describe how to relieve patients suffering from tics. Tics are defined as sudden, repetitive,
onvoluntary movements and vocalizations. Exposure and response prevention can in many cases help
dissapear the symptoms.
Referenties
Azrin, N.H. & Nunn, R.G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and
tics. Baviour Research and Therapy, 11, 619-628.
Hoogduin, C.A.L., Verdellen, C., & Cath, D. (1997). Exposure and response prevention in the
treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome: Four case studies. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 4, 125-135.
Renterghem, A.W. van (1904). Kort begrip der psychische geneeswijze. Amsterdam:
Stoomdruk F. van Rossum.
Verdellen, C.W.J., Hoogduin, C.A.L., & Plandsoen, N. (1994). Exposure en responspreventie bij
de behandeling van het syndroom van Gilles de la Tourette: Een gevalsbeschrijving. Directieve
Therapie, 14, 114-124.
Verdellen, C.W.J., Keijsers, G.P.J., Cath, D.C., & Hoogduin, C.A.L. (2004). Exposure with
response prevention versus habit reversal in Tourette’s syndrome: a controlled study. Behaviour Research and Therapy, 42, 501-511.