Protocollaire behandeling van patiënten met een motorische conversiestoornis: hypnose en katalepsie (31-2-154)

Inleiding

De conversiestoornis is een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door verstoringen van de motorische of sensorische functies. De meest voorkomende conversiesymptomen zijn motorische symptomen (verlamming, tremoren, ongecontroleerde bewegingen), verlies van sensorische functies (blindheid, gevoelloosheid of doofheid) en pseudo-epileptische aanvallen. Hoewel deze klachten een neurologische of organische oorzaak doen vermoeden, ontbreekt er een adequate medische verklaring (APA, 2000). In de meeste gevallen ontstaan of verergeren de klachten in perioden van stress, wat suggereert dat psychologische processen een rol spelen. In overeenstemming hiermee werd door Roelofs, Spinhoven, Sandijck, Moene en Hoogduin (2005) een relatie gevonden tussen recente stressvolle levensgebeurtenissen en de ernst van conversiesymptomen.

De prevalentie van de conversiestoornis is onduidelijk. Volgens de DSM-IV (APA, 2000) is conversiestoornis bij 1 tot 3% van de patiëntenpopulatie in de ambulante psychiatrie de primaire diagnose. Een groot gedeelte van de patiënten met een conversiestoornis krijgt echter hulp in een algemeen ziekenhuis, waardoor schattingen van de prevalentie onbetrouwbaar zijn. Patiënten die lijden aan een conversiestoornis zijn vaak beperkt in hun functioneren op het werk en afhankelijk van hulpmiddelen, zoals een rolstoel, krukken of een aangepaste woning.

In de loop van de geschiedenis zijn er meerdere theorieën ontwikkeld over het ontstaan van conversiesymptomen. De autohypnosetheorie van Janet (1907) is lange tijd van grote invloed geweest op het denken over conversiestoornis. Janet stelde dat er een causale relatie bestaat tussen traumatische gebeurtenissen en conversiestoornis. Na het meemaken van een traumatische gebeurtenis zouden mensen met autohypnose reageren om zichzelf als het ware te beschermen tegen de overweldigende emoties van deze gebeurtenis. De conversiesymptomen zouden het product zijn van deze autohypnose.

De dissociatietheorie van Kihlstrom (1992) is een moderne bewerking en verfijning van de autohypnosetheorie. In de dissociatietheorie wordt aangenomen dat conversiesymptomen het gevolg zijn van een dissociatie (breuk) tussen impliciete en expliciete informatieverwerkingsprocessen. Deze breuk ontstaat onder de invloed van stressvolle gebeurtenissen. Terwijl de impliciete, automatische informatieverwerkingsprocessen intact blijven, worden er problemen in de expliciete, intentionele informatieverwerking ervaren. De theorie vindt haar oorsprong in de vaak waargenomen inconsistenties bij conversiesymptomen. Hoewel conversiepatiënten aangeven niets te zien of te horen of hun bewegingen niet te kunnen controleren, reageren zij in bepaalde situaties op een manier die zonder impliciete waarneming of beheersing niet mogelijk is. Bijvoorbeeld, een patiënt met conversieve blindheid loopt door een kamer zonder meubelen omver te stoten (Hoogduin, 2007). Ook is bekend dat mensen met een conversieve verlamming onder bepaalde omstandigheden wel kunnen bewegen, bijvoorbeeld bij een schrikreactie, in de slaap (Lauerma, 1993) of tijdens hypnose (Moene, Hoogduin, & Van Dyck, 1998).

Recent neurofysiologisch en neuropsychologisch onderzoek ondersteunt de dissociatietheorie. In meerdere studies werd gevonden dat er inderdaad een verstoring is in intentionele processen, zoals bewuste aandacht en planning, terwijl de automatische processen intact zijn (o.a. Roelofs, Van Galen, Keijsers, & Hoogduin, 2002).

In aansluiting op de dissociatietheorie zou een psychologische behandeling van conversiestoornis gericht moeten zijn op de impliciete informatieverwerking. Hiervoor lijkt het gebruik van indirecte strategieën, zoals hypnose, het meest aangewezen. Behandeling van conversiestoornis met hypnose wordt dan ook al sinds het begin van de twintigste eeuw beschreven en uitgevoerd. Ook moderne wetenschappers ondersteunen de relatie tussen conversiesymptomen en hypnose (bijvoorbeeld Oakley, 1999). Uit neurowetenschappelijk onderzoek blijkt dat dezelfde hersengebieden (de anterieure cingulate en orbito-frontale cortex) actief zijn bij conversiesymptomen en bij door hypnose geïnduceerde verschijnselen (bijvoorbeeld een hypnotisch geïnduceerd verlamd been) (Halligan, Athwall, Oakley, & Frackowiak, 2000). Veel conversiesymptomen zijn ook in hypnose op te wekken, bijvoorbeeld spierverlamming. Een ander verband tussen conversiestoornis en hypnose is dat patiënten met een conversiestoornis vaak verhoogd suggestibel zijn (Roelofs, Hoogduin, Keijsers, Näring, Moene, & Sandijck, 2002).

Onderzoeksbevindingen

Ondanks de relatie tussen conversie en hypnose is er tot op heden geen consensus dat hypnose ook de meest effectieve behandeling is voor conversiestoornis. Publicaties over de behandeling van conversiestoornis beperken zich meestal tot gevalsbeschrijvingen van succesvolle behandelingen. In de afgelopen decennia is naast hypnose, een grote variëteit aan behandelingen beschreven voor conversiestoornis, zoals gedragstherapie, suggestieve therapie, psychodynamische psychotherapie, eclectische psychotherapie, spa-behandelingen, fysiotherapie en biofeedbacktraining (Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Van Dyck, 2003; Ruddy & House, 2005). Open studies geven aanwijzingen dat hypnose (Moene et al., 1998), gedragstherapie (Kop, Van der Heijden, Hoogduin, & Schaap, 1995) en cognitieve gedragstherapie (LaFrance et al., 2009) effectief kunnen zijn in het verminderen van conversiesymptomen.

In 2005 analyseerden Ruddy en House de gegevens van alle relevante, gerandomiseerde studies naar de psychologische behandeling van motorische conversiestoornis. Slechts twee gecontroleerde studies uit dezelfde onderzoeksgroep naar de behandeling van het motorische subtype konden worden geïncludeerd (Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Van Dyck, 2002; Moene et al., 2003). In de eerste studie werd onderzocht of hypnotische interventies een toegevoegde waarde hebben bovenop reguliere klinische behandeling met onder meer groepstherapie, creatieve therapie en fysiotherapie. Hoewel de behandeling voor de totale groep effectief was − meer dan 80% was substantieel verbeterd bij follow-up − werd geen toegevoegd effect gevonden van de hypnosebehandeling op het reguliere behandelprogramma. In de tweede studie werd een ambulante behandeling van tien wekelijkse hypnosesessies vergeleken met een wachtlijstconditie. De hypnosebehandeling bleek effectiever dan de wachtlijst. Van de patiënten verbeterde 90% gedurende de behandeling. Er zijn, kortom, aanwijzingen dat hypnose een effectieve behandeling kan zijn, maar het bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling is nog bescheiden.

Over de medicamenteuze behandeling van conversiestoornis is eveneens nog maar weinig bekend. In 2005 vonden Voon en Lang spectaculaire verbeteringen in een kleine groep patiënten met een primaire motorische conversiestoornis, bij wie bij de meesten volledig herstel optrad na toediening van antidepressiva. In deze bijdrage wordt de protocollaire behandeling beschreven die in de gecontroleerde studie van Moene et al. (2003; zie ook Hoogduin, 2007) was toegepast en waarbij goede behandelresultaten waren gevonden. De behandeling bestaat uit hypnose of katalepsie-inductie en gedragstherapeutische shaping-procedures. Met hypnotische technieken worden veranderingen in het symptoom gesuggereerd. Shaping betekent dat elke verandering in de goede richting, hoe klein dan ook, wordt benoemd en positief wordt bekrachtigd. Met deze combinatie, hypnose en shaping, lijkt een interessante mogelijkheid te zijn bereikt om met behulp van impliciete informatieverwerking veranderingen in de expliciete, vrijwillige beweging te bereiken.

Assessment

Om het behandeleffect te evalueren kan gebruik worden gemaakt van de Video Rating for Motor Conversion (VRMC; Moene et al., 2002). In dit video-interview wordt de patiënt gevraagd een aantal klachtspecifieke taken uit te voeren, bijvoorbeeld een stuk te lopen (bij loopproblemen), op één been te staan (bij spierzwakte in de benen) of de armen te strekken (bij tremoren in de arm). Het onderzoek wordt voor en na de behandeling aan de hand van een protocol afgenomen en wordt opgenomen op videocamera. Een onafhankelijke beoordelaar scoort op basis van de videobeelden de ernst van de klachten en vergelijkt de ernst van voor en na de behandeling.

De functionele beperking van de conversiestoornis kan gemeten worden met de Sickness Impact Profile-68 (SIP-68; Bruin, Diederiks, De Witte, Stevens, & Philipsen, 1994). Dit instrument somt 68 alledaagse activiteiten op, zoals traplopen, zichzelf aankleden en huishoudelijke taken. Bij elke taak geeft de patiënt aan of er beperkingen zijn bij de uitvoering. Voor een totale indruk van de ernst en verbetering kan een algemene klinische beoordelingsmaat worden afgenomen, bijvoorbeeld de Clinical Global Impression Scale (CGI; Guy, 1976). Het verdient aanbeveling om naast de therapeut en de patiënt ook een belangrijke persoon uit het leven van de patiënt, bijvoorbeeld de partner, een familielid of goede vriend, de CGI te laten scoren. Tot slot is het voor de continue monitoring van de behandeling van belang om de patiënt de ernst van de klachten dagelijks te laten bijhouden.

Indicatie voor de psychologische behandeling die hier beschreven wordt is op de eerste plaats dat een neurologische of andere somatische oorzaak van de klachten is uitgesloten. Dit lijkt voor de hand liggend, maar vaak ontbreekt een goed somatisch onderzoek. Een psychologische behandeling van de conversiestoornis kan pas worden begonnen als de neuroloog, of een andere somatische specialist, een lichamelijke oorzaak heeft uitgesloten. Op de tweede plaats is de behandeling die hier wordt beschreven alleen geïndiceerd voor patiënten met een conversiestoornis met motorische symptomen. Daartoe behoren ook patiënten met conversieve fluisterspraak (afonie). Voor patiënten met conversieve fluisterspraak bestaat een specifieke en goed onderzochte behandeling waarvoor een apart behandelprotocol is geschreven. De behandeling in het huidige artikel is ongeschikt voor conversiepatiënten met bewustzijnsverlies of pseudo-epileptische toevallen. Hoewel deze toevallen gepaard kunnen gaan met motorische symptomen, vraagt het bewustzijnsverlies om een andere behandelstrategie. De behandeling is ook niet geïndiceerd voor conversiepatiënten met sensorische symptomen zoals blindheid. Sensorische symptomen komen vaak ook voor bij conversiestoornis met motorische symptomen, zoals een doof gevoel bij een verlamd lichaamsdeel. In dat geval wordt vaak gezien dat de sensorische symptomen spontaan verdwijnen bij verbetering van de motorische symptomen.

Behandelprotocol

De protocollaire behandeling voor patiënten met motorische conversiestoornis is opgebouwd uit algemene en klachtspecifieke sessies. Na psycho-educatie en introductie van de behandeltechniek in sessies 1 en 2 volgen de klachtspecifieke sessies 3, 4 en 5. Indien na sessie 5 een relevante verbetering is bereikt, dient de behandeling vervolgd te worden, zoals bij sessie 5 beschreven staat. Sessie 6, de laatste sessie, is weer algemeen en betreft de provocatie van klachten. De klachtspecifieke sessies zijn apart uitgewerkt voor de volgende, frequent voorkomende motorische symptomen: slappe verlammingen, tremoren en loop-, sta- of evenwichtsproblemen. Tabel 1 geeft weer hoe de behandeling per klacht is opgebouwd.

Tabel 1 Overzicht opbouw behandeling

	Algemene sessies			Klachtspecifieke sessies	Algemene sessie
	Sessie 1	Sessie 2a	Sessie 2b	Sessies 3 t/m 5	Sessie 6
	Psycho-educatie	Hypnose	Katalepsie	Klachtspecifiek	Provocatie
* Bij slappe verlammingen bestaat het klachtspecifieke gedeelte uit de sessies 3 tot en met 6.
Slappe verlammingen	X	X		X *
Tremor (hypnose)	X	X		X	X
Tremor (katalepsie)	X		X	X	X
Loop-, sta- of evenwichtsproblemen	X		X	X	X

Bij de behandeling van tremor is zowel hypnose als katalepsie geïndiceerd. Er is geen voorkeur voor een van de technieken. De therapeut zal een inschatting moeten maken welke techniek het meest kansrijk is bij de beïnvloeding van het symptoom. Er kan zo nodig gewisseld worden van techniek, maar elke ingezette techniek wordt minstens drie sessies volgehouden om het effect van de techniek goed te kunnen bepalen.

Elke behandelsessie duurt één tot twee uur. Een behandelzitting van drie kwartier is voor een behandeling van conversiestoornis doorgaans te kort; zeker voor de eerste drie tot vier zittingen is een langere behandeltijd gewenst. De patiënt wordt door een langer durende trance of katalepsie-inductie voorbereid op het loslaten van de eigen ineffectieve strategie, zoals proberen niet te beven of vergeefs de verlamde spieren aan te spannen. Tijdens een langer durende trance of katalepsie-inductie is het vaak mogelijk om, na de daarvoor geëigende suggesties, spontaan de gewenste spieractiviteit te laten plaatsvinden. Benadrukt wordt dat de patiënt niet hoeft te presteren tijdens de zitting, dat er alle tijd is en dat de patiënt rustig kan laten gebeuren wat er gebeurt.

Algemene sessie 1: psycho-educatie

Klachten

Maak kennis met de patiënt. Zorg ervoor dat het dossier en alle informatie uit de intake is bestudeerd, dat het duidelijk is dat het hier om een patiënt met motorische conversiestoornis gaat en dat met behulp van tabel 1 besloten kan worden of na deze sessie met sessie 2a of 2b vervolgd wordt. Nodig de patiënt uit om de klachten te beschrijven en de conclusies uit het (de) intakegesprek(ken) te bespreken.

Psycho-educatie

Patiënten met een conversiestoornis hebben vaak een lange lijdensweg met onderzoek bij diverse specialisten achter de rug zonder dat een duidelijke diagnose kon worden gesteld. Het is daarom van belang om de patiënt bij aanvang van de behandeling duidelijkheid te bieden en goede voorlichting te geven over de stoornis.

Vertel dat er verschillende termen worden gebruikt om de klachten te beschrijven: ‘conversiestoornis’, ‘onverklaarde lichamelijke klachten’, ‘psychogene klachten’, ‘hysterie’, ‘(neurologische) functiestoornissen’. Sommige van deze termen, bijvoorbeeld ‘hysterie’, komen voort uit verouderde theoretische verklaringen van de klachten en worden steeds minder gebruikt. Deze psychiatrische termen sluiten vaak niet aan bij de beleving van de patiënt, omdat de patiënt vaak van mening is geen psychisch probleem te hebben. Ook de term ‘onverklaarde lichamelijke klacht’ is ongeschikt, omdat deze term de suggestie wekt dat er nog geen somatische diagnose gesteld kan worden, maar dat de mogelijkheid open wordt gelaten dat er nog eens kanker of MS als verklaring tevoorschijn komt. De term ‘functiestoornis’ sluit het best aan bij moderne theorieën over de symptomen en roept doorgaans weinig negatieve associaties op.

Leg uit dat bij een functiestoornis de hersenen en spieren gelukkig nog intact zijn, maar dat het gebruik van bepaalde functies op dit moment minder goed gaat. Gebruik daarna consequent de term ‘(motorische) functiestoornis’.

Rationale

De volgende uitleg over de klachten en de behandeling is in de praktijk goed bruikbaar en wordt als informatiefolder mee naar huis gegeven.

Vraag na of de patiënt de uitleg begrepen heeft.

Cotherapeut

Motiveer de patiënt iemand in zijn of haar omgeving te zoeken die als cotherapeut kan fungeren, bijvoorbeeld een partner, ouder of goede vriend of vriendin. Een cotherapeut is nodig bij sommige huiswerkoefeningen en bij de klachtenregistratie.

Registratieopdracht

Vraag de patiënt vanaf nu een registratie bij te houden van de klachten. Bij klachten die fluctueren in ernst wordt een doorlopende klachtregistratie (bijlage 1) meegegeven, waarmee de patiënt de ernst van de klacht bijvoorbeeld per dagdeel scoort. Bij aanvalsgewijze klachten kan worden volstaan met een registratie van de frequentie en duur van de aanvallen (bijlage 2).

Bespreek vervolgens het belang van huiswerkopdrachten. Gedurende de behandeling is de patiënt dagelijks tijd kwijt met het uitvoeren van huiswerkopdrachten. Benadruk het belang van de opdrachten voor een succesvolle behandeling.

Huiswerk

• Eventueel een kopie van de rationale van de behandeling als informatiefolder meegeven en vragen deze nog eens (zelf en door partner, familie, e.a.) goed door te lezen.
• Bijhouden van de klachtenregistratie.
• Vraag de patiënt (ook) de volgende zitting(en) om een ‘cotherapeut’ mee te nemen. Dit geldt voor zowel sessies 2a als 2b.

Algemene sessie 2a: hypnose

Enkele opmerkingen over hypnose vooraf

Vooraf aan de bespreking van de sessie volgt hier eerst een aantal opmerkingen over het geven van hypnotische suggesties en hypnose. Het geven van suggesties wordt voorafgegaan door het creëren van een context waarin de suggesties en het opvolgen daarvan bijna vanzelfsprekend zijn. Een suggestie is een beschrijving van het gedrag dat de therapeut bij de patiënt wil oproepen (Spinhoven, 1991). Noem eerst een observatie van de patiënt die door de patiënt kan worden getoetst aan zijn of haar daadwerkelijke gedrag of ervaring, en koppel hier een interpretatie aan, bijvoorbeeld de observatie dat de ogen meer gaan knipperen, de ademhaling langzamer wordt of de patiënt meer gaat slikken en de interpretatie dat dit tekenen zijn van toenemende ontspanning. Door dit meerdere keren te doen ontstaat in de beleving van de patiënt een positieve context: de therapeut is erg kundig in het oppikken en begrijpen van de momentane ervaringen van de patiënt. Binnen die sfeer worden vervolgens suggesties gegevens waarbij gedrag of ervaringen van de patiënt die nog niet op dat moment plaatsvinden, worden voorspeld.

Kies voor permissieve suggesties: ‘Het kan zijn dat u merkt dat uw hand zwaar wordt,’ heeft de voorkeur boven: ‘Uw hand wordt nu zwaar’. Permissieve suggesties kunnen in vergelijking met autoritaire suggesties op een meer natuurlijke wijze nog eens herhaald en versterkt worden. Ook geeft het negeren van permissieve suggesties minder problemen dan wanneer de patiënt een autoritaire suggestie negeert.

Meestal worden suggesties gericht gegeven, maar binnen een permissieve benadering kan een suggestie ook indirect worden gegeven, bijvoorbeeld door de patiënt een keuzemogelijkheid te bieden. Hierdoor wordt voorkomen dat de patiënt meent dat een hypnoseoefening verkeerd loopt als hij of zij iets anders waarneemt dan was gesuggereerd.

Hypnose wordt gekenmerkt door een aantal veelvoorkomende fenomenen. Het eerste fenomeen is dat mensen tijdens trance vaak een diepe relaxatie ervaren. De patiënt beleeft trance als aangenaam en ervaart begeleidende lichamelijke verschijnselen van loomheid van armen en benen en een verminderde neiging om spontaan te spreken en te handelen. Ook de ademhaling wordt tijdens trance langzamer en dieper.

Een tweede fenomeen is de mogelijkheid om een verandering in de perceptie te ervaren. De patiënt kan − na suggesties dat de hand bijvoorbeeld zwaar wordt of juist licht, of dat de hand minder gevoelig is voor warmte, kou of pijn − ervaren dat beïnvloeding van de waarneming van lichamelijke sensaties mogelijk is. Als de patiënt een eerste veranderde sensatie waarneemt, is bovendien de kans groot dat volgende, directe suggesties om die sensaties te versterken, ook effectief zijn.

Een derde fenomeen is de mogelijkheid om posthypnotische suggesties te geven. De posthypnotische suggestie is een suggestie die tijdens een hypnosesessie wordt gegeven, maar die na de sessie van invloed kan zijn.

Gebruik hypnose in de behandeling van conversiesymptomen om de perceptie van lichamelijke sensaties te beïnvloeden. Suggereer bijvoorbeeld zwaarte bij tremoren in armen of benen of tintelingen in verlamde, gevoelloze lichaamsdelen.

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur klaar en controleer de geluidskwaliteit. Zet ook een videocamera klaar. Als de patiënt zich achteraf niets herinnert van de trancetoestand (posthypnotische amnesie), kan de video-opname worden gebruikt om de oefeningen na te bespreken.

Huiswerkbespreking

Vraag na of de patiënt de informatiefolder heeft gelezen en of hij nog vragen heeft. Bekijk en bespreek de klachtenregistratie.

Cotherapeut

Heet de meegekomen cotherapeut welkom. Leg uit dat de cotherapeut een belangrijke rol heeft in de behandeling. Hem of haar zal gevraagd worden te helpen bij de klachtregistratie en bij enkele huiswerkopdrachten.

Voorbespreking hypnose:

Begin met een uitleg van de procedure. Vraag wat de patiënt verwacht van de hypnose en stel eventuele irreële verwachtingen bij. Start met een suggestibiliteitstest als eerste kennismaking met de hypnose:

Als de linkerhand een flink stuk gedaald is, vraag de patiënt dan de ogen te openen en naar de armen te kijken. Deze test is suggestief en versterkt de geloofwaardigheid van de behandelprocedure met hypnose.

Hypnose

Zet de audio-opnameapparatuur klaar. Leg uit dat bij een trance-inductie met oogfixatie de patiënt gevraagd gaat worden de ogen op een stip op de muur te fixeren. Door zich goed en langdurig op één plek te concentreren, treedt er een trancetoestand op. Tijdens een trance ervaart iemand een prettig ontspannen gevoel. In hypnose kunnen er veranderingen in het gevoel optreden, bijvoorbeeld een loom en zwaar gevoel in de spieren.

Vraag de patiënt goed rechtop in de stoel te gaan zitten, met beide benen op de grond en de armen op de stoelleuning (‘koetsiershouding’). Laat de patiënt de ogen op een stip op de muur fixeren. Zorg dat er geen afleidende stimuli tussen de patiënt en de muur zijn. Kies een positie opzij van de patiënt. Let op dat u in staat bent de patiënt ook van opzij goed waar te nemen, opdat u bijvoorbeeld het knipperen en sluiten van de ogen goed kunt zien. Geef permissieve suggesties dat er een gevoel van trance optreedt (zie bijlage 5 voor een uitgebreide beschrijving van de trance-inductie). Suggereer bijvoorbeeld dat de ogen mogelijk meer gaan knipperen en zwaarder worden, dat de stip op de muur van kleur of vorm kan veranderen en dat het lichaam zwaarder en lomer begint te voelen. Laat uw observaties hierbij leidend zijn.

Houd het spreektempo laag. Benadruk dat de patiënt niets zelf moet doen, maar moet laten gebeuren wat er gebeurt en dat tijd hierbij niet belangrijk is. Suggereer tevens dat er een prettige, aangename ontspanning optreedt. Wanneer de ogen niet gaan knipperen, kan de suggestie worden gegeven dat de patiënt, als hij of zij zin heeft de ogen te sluiten, dat gewoon kan doen. Wanneer de patiënt na vijf of zes minuten de ogen nog niet heeft gesloten, zeg hem dan dat hij de ogen kan sluiten.

Als de patiënt de ogen heeft gesloten, wordt een verdiepingstechniek toegepast. Geef vooraf de suggestie dat met het toepassen van een dergelijke techniek de trance dieper wordt en het prettige, ontspannen gevoel sterker zal zijn. Hieronder volgen enkele voorbeelden.

Geef voor het beëindigen van de hypnoseoefening de posthypnotische suggestie dat de patiënt zich na de oefening prettig en ontspannen zal voelen.

Beëindig de oefening na ongeveer vijftien minuten. Vraag de patiënt terug te komen naar het hier en nu, langzaam, in zijn of haar eigen tempo. Het kan daarbij helpen tot drie te tellen en bij elke tel de patiënt zich meer te laten oriënteren op het hier en nu en de patiënt te vragen om bij drie de ogen open te doen.

Nabespreking hypnose

Schakel de audio-opnameapparatuur uit en bespreek de oefening. Vraag na wat de patiënt heeft gemerkt en of dit overeenkwam met zijn verwachtingen. Soms voelen mensen zich na de trance nog wat slaperig of vermoeid. Geef aan dat dit een normale reactie is. Bekijk eventueel samen de videobeelden.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Geef de patiënt de audio-opname van de trance-inductie mee. De oefening wordt vijf tot tien keer per dag gedaan en hij turft de ervaringen met behulp van het Oefeningendagboek (bijlage 3). Als de patiënt eraan toe is om de oefening zonder hulp van de audio-opname uit te voeren, dan dient dat te worden gestimuleerd.

Algemene sessie 2b: katalepsie

Enkele opmerkingen over katalepsie vooraf

Voorafgaand aan de bespreking van de sessie volgt hier eerst een aantal opmerkingen over katalepsie. Katalepsie is een bijzonder fenomeen dat bekend is uit observaties bij dieren en daar bekendstaat onder de naam ‘tonische immobiliteit’. Een prooidier kan bij een aanval door een roofdier met immobiliteit (schijndood) reageren als vluchten of vechten geen opties meer zijn als een manier om te overleven. Ook bij mensen is deze tonische immobiliteit gevonden in reactie op extreem bedreigende situaties (Abrams, Carleton, Taylor, & Asmundson, 2009). De veronderstelling is dat deze reactie een adaptief, geautomatiseerd optredend defensiemechanisme is (Marx, Forsyth, Gallup, Fusé, & Lexington, 2008).

Sacerdote (1970) ontwikkelde het opwekken van katalepsie als een hypnosetechniek voor therapeutische doeleinden. Hij beschreef de techniek als een inductietechniek om mensen in hypnotische trance te brengen. Hij bemerkte daarbij dat ook de perceptie van pijn in een kataleptische hand verminderde. Ook in later onderzoek werd gevonden dat de perceptie van de hand veranderde als deze kataleptisch was. Proefpersonen met een kataleptische en een niet-kataleptische hand ervoeren een verschil in stijfheid, rigiditeit, tintelingen, doofheid en zwaarte tussen de twee handen (Hagenaars, Roelofs, Hoogduin & Van Minnen, 2006). Katalepsie bleek bruikbaar bij de behandeling van de conversiestoornis (Hoogduin, 2007). Het is mogelijk armen, benen en ook het gehele lichaam in een kataleptische toestand te brengen, waardoor de spieren een neiging vertonen om in een bepaalde stand te blijven. Katalepsie is geschikt om een gevoel van stijfheid te bevorderen bij patiënten met tremoren of krachtverlies in armen en benen of bij patiënten met problemen van coördinatie en balans. Met behulp van katalepsie kunnen de patiënten leren zich in een immobiele, stabiele houding te brengen en deze vast te houden, waardoor ze weer kunnen leren te lopen of te blijven staan (zie Hoogduin, 2007).

Huiswerkbespreking

Vraag na of de patiënt de informatiefolder heeft gelezen en of hij nog vragen heeft. Bekijk en bespreek de klachtenregistratie.

Cotherapeut

Heet de meegekomen cotherapeut hartelijk welkom. Leg uit dat de cotherapeut een belangrijk rol heeft in de behandeling. Hem of haar zal worden gevraagd te helpen bij de klachtenregistratie en bij enkele huiswerkopdrachten.

Voorbespreking katalepsie-inductie

Vertel dat katalepsie een natuurlijk fenomeen is en voorkomt bij dieren en mensen en dat er geen nadelige gevolgen aan de techniek zitten. De informatie kan als volgt luiden (ontleend aan Hagenaars et al., 2006).

Controleer of de patiënt de informatie heeft begrepen en of hij nog vragen heeft. Let erop dat de patiënt goed begrepen heeft dat u hem of haar bij de pols gaat vastpakken.

Katalepsie-inductie

Induceer de katalepsie eerst in een niet-aangedaan lichaamsdeel, bij voorkeur een arm. Laat de patiënt rechtop in de stoel zitten, voeten op de grond, armen op de stoelleuningen (‘koetsiershouding’). Leg de arm van de patiënt dusdanig op de stoelleuning, dat deze door een leuning ondersteund wordt, maar dat de onderarm kan bewegen. Pak dan de pols vast met beide handen, de duimen boven en de vingers onder. Til vervolgens de onderarm naar boven en duw de arm dan weer langzaam naar beneden, wisselend de arm optillend en weer omlaag brengend, terwijl er intussen ook tegenkracht wordt uitgeoefend. Als de arm opgetild wordt, geeft u een tegendruk met de duimen, en omgekeerd: als u de arm omlaag duwt, oefent u een tegendruk uit met de vingers. Breng de arm langzaam naar boven – het gaat maar om millimeters – tot er een punt komt dat u een zekere weerstand voelt tegen de beweging. Daarna volgt weer een lichte beweging naar beneden.

Benoem tijdens de inductie telkens wat u in de arm voelt, bijvoorbeeld ‘losjes’ of ‘een beetje stijfjes nu’, en merk op dat dit een eerste teken is dat de katalepsie op gaat treden. Het is van belang dat het voor patiënten duidelijk is dat zij geen enkele taak hebben. Door tijdens de inductie over een algemeen onderwerp te praten kan de patiënt wat worden afgeleid. Meestal treedt binnen één tot vijf minuten katalepsie op.

Het is eenvoudig te onderzoeken of de katalepsie aanwezig is door de hand los te laten en de arm lichtjes omlaag te duwen. Dat gebeurt door een lichte gelijkmatige druk op de arm, waarbij de arm een halve tot één centimeter uit de ingenomen positie wordt geduwd. Als de arm kataleptisch is, veert hij terug naar de oorspronkelijke stand.

Valkuil

Patiënten proberen soms te helpen bij de inductie door mee te bewegen wanneer de arm omlaag of omhoog wordt gebracht. Dit heeft echter tot gevolg dat de katalepsie niet optreedt vanwege het feit dat de spieren zich instellen op een nieuwe situatie. Belangrijk is dan dat de patiënt wordt afgeleid of suggesties krijgt over stijfheid in die arm. Hetzelfde geldt voor patiënten die ervaring hebben met ontspanningstechnieken en proberen hun arm te ontspannen. De arm wordt dan zwaar, maar dit is evenmin de bedoeling. De katalepsie treedt dan niet op en de arm zal verder omlaagzakken. Als de patiënt de arm ontspant, voelt deze zwaar, als een dood gewicht, aan.

Als de katalepsie succesvol is geïnduceerd, laat de patiënt dan onderzoeken hoe de katalepsie aanvoelt, door met de andere hand de kataleptische arm aan te raken. Laat de cotherapeut ook de arm voelen. Vervolgens wordt de cotherapeut geïnstrueerd hoe de katalepsie geïnduceerd kan worden, zodat er thuis verder geoefend kan worden. De therapeut induceert de katalepsie bij de cotherapeut, zodat deze bekend is met het gevoel. Daarna induceert de cotherapeut de katalepsie bij de therapeut en ten slotte bij de patiënt. Coach hem of haar bij de inductie en controleer of de arm goed kataleptisch wordt. Complimenteer de patiënt en de cotherapeut wanneer de inductie succesvol verloopt. Suggereer ook dat het een gunstig teken is voor de verdere behandeling als de patiënt goed is in het induceren van katalepsie.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• De patiënt oefent thuis vijf tot tien keer per dag met de katalepsie-inductie. De cotherapeut induceert thuis de katalepsie en de ervaringen met de oefening worden genoteerd met behulp van het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Klachtspecifieke sessies: slappe verlammingen

Sessie 3 bij slappe verlammingen

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur en de videocamera klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Ga na of de patiënt de trance-inductie heeft geoefend en bekijk samen het Oefeningendagboek (bijlage 3). Vraag hoe de oefeningen verlopen zijn en of het lukte om op een rustige plek en een rustig tijdstip te oefenen.

Voorbespreking hypnose (vervolg)

Vraag de ervaringen van de trance-inductie na. Wat ervoer de patiënt als prettig of onprettig? Bespreek eventuele onduidelijkheden of bezorgdheden met de patiënt. Maak duidelijk dat er niets tegen de zin van de patiënt in zal gebeuren en dat trance een natuurlijk, onschadelijk fenomeen is. Geef voorafgaand aan de inductie suggesties over wat er tijdens de trancetoestand zou kunnen gebeuren, zodat er bij de patiënt verwachtingen worden gewekt over de hypnose. Dit kan als volgt:

Hypnose (vervolg)

Zet de audioapparatuur en eventueel de videocamera aan. Induceer de trance door middel van oogfixatie, al dan niet gevolgd door een verdiepingstechniek. Geef tijdens de trance permissieve suggesties van een veranderd gevoel in het aangedane lichaamsdeel of de mogelijkheid van het optreden van spontane schokjes en trillingen van de spieren. Geef permissieve suggesties dat er bepaalde sensaties kunnen optreden, zoals tintelingen of een doof, loom of stijf gevoel. Ontmoedig de patiënt tijdens de trance om zelf te proberen te bewegen, maar laat de patiënt rustig wachten tot een bepaalde sensatie of beweging spontaan optreedt. Maak duidelijk dat tijd onbelangrijk is en dat in alle rust wordt gewacht.

Kies een positie waarin u de patiënt goed kunt zien. Volg nauwlettend elke beweging in het aangedane lichaamsdeel, hoe klein ook. Benoem elke beweging en bekrachtig bewegingen positief. Blijf telkens herhalen dat de patiënt zelf niets hoeft te doen, dat er alle tijd is en dat hij of zij kan laten gebeuren wat er gebeurt. Zeg bijvoorbeeld:

Houd een rustig tempo aan. Haast u niet tijdens de oefening, maar wacht zelf ook rustig af of er iets gebeurt. Creëer een verwachtingsvolle context waarin de patiënt niet kan falen. Laat rustig stiltes van een halve minuut of een minuut vallen. Benoem de kleinste bewegingen of veranderingen als betekenisvol.

Beëindig na ongeveer zestig minuten de zitting. Wanneer tijdens een zitting goede vooruitgang wordt geboekt, probeer dan wat langer door te gaan. Geef voor beëindiging de posthypnotische suggestie dat bepaalde sensaties of ongecontroleerde spierbewegingen ook na de hypnose, tijdens de oefeningen of spontaan in ontspannen toestand of voor of na het slapengaan, kunnen optreden.

Nabespreking hypnose (vervolg)

Vraag na welke sensaties de patiënt waarnam tijdens de oefening. Traden er bepaalde sensaties op en zo ja, waar in het lichaam werd dit gevoeld? Wanneer er kleine bewegingen waren, vraag dan specifiek uit of de patiënt sensaties ervoer voorafgaand aan deze bewegingen. Vaak rapporteren patiënten een gespannen of pijnlijk gevoel. Schrijf deze sensaties op, zodat ze in de volgende zitting direct gesuggereerd kunnen worden. Dit in de verwachting dat er opnieuw spierbewegingen zullen volgen. Schrijf deze sensaties in volgorde van voorkomen op, zodat een sequentielijst ontstaat. Vraag ook de aanwezige cotherapeut of hij of zij kleine bewegingen of andere bijzonderheden heeft opgemerkt.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks minimaal één keer afluisteren van de audio-opname van de hypnoseoefening en de ervaringen registreren met het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Sessie 4 bij slappe verlammingen

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur en de videocamera klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek hoe de hypnoseoefening is verlopen. Als er bij het oefenen thuis eveneens spierbewegingen of veranderde sensaties zijn opgemerkt, benoem dit dan als een positieve verandering. Vraag goed uit welke bewegingen of sensaties er optraden. Deze informatie kan later gebruikt worden tijdens de hypnoseoefening.

Wanneer er bij de oefening thuis geen sensaties of bewegingen waren, zeg dan dat het goed is dat de patiënt is blijven oefenen en dat u benieuwd bent hoe de zitting vandaag gaat verlopen.

Voorbespreking hypnose (vervolg)

Gebruik de informatie van de huiswerkbespreking bij deze voorbespreking. Suggereer dat er een grote kans bestaat dat sensaties of spontane bewegingen die de vorige keer optraden, nu weer gaan optreden. Bespreek dat het de bedoeling is dat de patiënt zich tijdens de hypnoseoefening blijft concentreren op bepaalde veranderende sensaties. Daardoor is het mogelijk dat opnieuw bewegingen worden geprovoceerd. Als de patiënt goed in staat is sensaties te benoemen, probeer dan met de patiënt een sequentie vast te stellen van de sensaties die voorafgingen aan de bewegingen.

Herhaal voorafgaand aan de inductie de suggestie dat er tijdens de diepe ontspanning van een trancetoestand mogelijk automatisch bewegingen kunnen optreden. Benadruk dat de patiënt dus niets zelf hoeft te proberen, maar uitsluitend hoeft te laten gebeuren wat er gebeurt.

Hypnose (vervolg)

Zet de audio- en video-opnameapparatuur klaar. Induceer de trance door middel van oogfixatie, al dan niet opgevolgd door een verdiepingstechniek. Vraag de patiënt zich op de aangedane lichaamsdelen te concentreren en te wachten tot de eerder beleefde sensaties mogelijk weer worden ervaren. Suggereer dat deze opnieuw in de lichaamsdelen zullen optreden. Vraag de patiënt een teken te geven als er sensaties worden ervaren. Nodig de patiënt uit om zich goed te concentreren op deze sensaties. Suggereer dat de beleefde sensaties sterker kunnen worden en dat daarmee de kans op automatisch verlopende spierbewegingen groter wordt.

Wanneer de suggestie wordt gegeven dat de bepaalde sensaties sterker worden, wacht dan op een signaal van de patiënt dat dit ook het geval is. Vraag de patiënt bijvoorbeeld om dan even een vinger op te steken. Geef de suggestie dat door zich goed op dit sterker wordende gevoel te richten, er een spontane beweging kan optreden in het lichaamsdeel. Benoem elke beweging en bekrachtig deze positief.

Blijf patiënten ontmoedigen om actief zelf te proberen te bewegen. Beëindig de oefening na ongeveer zestig minuten. Herhaal de posthypnotische suggestie dat er in de komende week mogelijk vaker spierschokken of bewegingen zullen voorkomen.

Nabespreking hypnose (vervolg)

Vraag na wat de patiënt beleefde tijdens de oefening. Lukte het goed zich op het gevoel te richten? Wat merkte de patiënt aan sensaties of bewegingen? Vielen de cotherapeut nog bijzonderheden op? Stel eventueel de eerder gemaakte sequentielijst van sensaties voorafgaande aan de bewegingen bij.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks minimaal één keer oefenen met de audio-opname en registratie van ongecontroleerde beweging of veranderde sensatie met het Oefeningendagboek (bijlage 3).
• Vraag de cotherapeut te registreren of er af en toe spontane motorische activiteit is.

Sessie 5 bij slappe verlammingen

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur en de videocamera klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek aan de hand van het Oefeningendagboek hoe de hypnoseoefening is verlopen. Vraag na of het goed gelukt is zich te concentreren op het gevoel in het aangedane lichaamsdeel. Vraag aan de patiënt en cotherapeut of er automatische bewegingen zijn opgetreden, zowel tijdens de oefening als daarbuiten.

Voorbespreking hypnose (vervolg)

Bespreek opnieuw dat het de bedoeling is dat de patiënt zich tijdens deze oefening richt op de sensaties in de lichaamsdelen en in staat is om deze gevoelens te laten toenemen. Als de aandacht op een pijnlijk of onaangenaam gevoel gericht wordt, is de kans groot dat het gevoel door de gefocuste aandacht toeneemt. Op het moment dat het gevoel sterker wordt, ontstaat de verwachting dat verandering in het verschiet ligt, een context die spontaan optredende bewegingen verder kan provoceren.

Hypnose (vervolg)

Zet de audio- en video-opnameapparatuur klaar. Induceer de trance door middel van oogfixatie. Nodig de patiënt uit om zich op de aangedane lichaamsdelen te concentreren en te wachten tot de eerder beleefde sensaties mogelijk weer worden ervaren. Vraag de patiënt een teken te geven wanneer hij of zij het gevoel in de aangedane lichaamsdelen ervaart. Laat de patiënt zich vervolgens op dit gevoel richten en suggereer dat dit gevoel zal toenemen. Geef suggesties dat dit gevoel moeilijk te verdragen kan zijn, maar dat doorzetten helpt spontane activiteit te bevorderen. Zeg bijvoorbeeld:

Als het gevoel versterkt is, suggereer dan dat er mogelijk een spontane beweging − soms een schok, soms een trilling, soms zelfs een hevige beweging − zal optreden. Als het gevoel nog niet versterkt is, laat de patiënt dan de aandacht nog richten op de sensaties.

Vervolg met een shaping-procedure. Iedere beweging die zich voordoet wordt nadrukkelijk vermeld, zoals: u voelt nu een schokje in de pink, we zien nu een beweging in de duim of nu trilt de hand een beetje.

Beëindig de oefening na ongeveer zestig minuten. Bied suggesties voor een gevoel van ontspanning aan het einde van de oefening, waarbij het nare gevoel afneemt. Suggesties worden gegeven van een warm, aangenaam, prettig gevoel. Suggereer dat het nare gevoel wegvloeit, wegstroomt of oplost. Vraag na of de intensiteit van het gevoel is afgenomen. Geef de posthypnotische suggestie dat er ook steeds meer sensaties of bewegingen kunnen voorkomen in normale bewustzijnstoestand.

Nabespreking hypnose (vervolg)

Vraag na wat de patiënt ervoer tijdens de oefening. Lukte het goed zich op het gevoel te richten en dit te laten toenemen? Wat stelde de patiënt zich voor om het gevoel te laten toe- en afnemen? Noteer alle ervaringen, zodat deze informatie bij de volgende sessie gebruikt kan worden.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks minimaal één keer oefenen met de audio-opname en registratie van ongecontroleerde beweging of veranderde sensatie met het Oefeningendagboek.
• Vraag de cotherapeut te observeren of er af en toe spontane motorische activiteit is.

Sessie 6 bij slappe verlammingen

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek aan de hand van de registratieopdracht hoe de hypnoseoefening is verlopen. Vraag na of het gelukt is zich goed te richten op het gevoel in het aangedane lichaamsdeel. Vraag aan de patiënt en cotherapeut of er automatische bewegingen zijn opgetreden, zowel tijdens de oefening als daarbuiten.

Voorbespreking hypnose zonder trance-inductie

Als het de patiënt lukt om tijdens de hypnose het lichaamsdeel te bewegen, geef dan een suggestie met betrekking tot het kunnen bewegen van het lichaamsdeel in normale bewustzijnstoestand. De overgang van oefenen tijdens trance naar oefenen buiten trance wordt vergemakkelijkt door eerst trance te induceren en de patiënt zich op de gevoelens in het lichaamsdeel te laten concentreren. Tijdens de trance wordt de posthypnotische suggestie gegeven dat de patiënt ook na beëindiging van de trance gemakkelijk dit gevoel kan opwekken.

Hypnose zonder trance-inductie

Zet de audio-opnameapparatuur aan. Vraag de patiënt zich te concentreren op het gevoel in het aangedane lichaamsdeel. Wek vertrouwen in de oefening door aan te geven dat de patiënt (het lichaam) het gevoel al zo goed kent. De oefening is gelijk aan de hypnoseoefening in de vorige sessie, maar dan zonder trance-inductie.

Wanneer de patiënt het lichaamsdeel kan bewegen door zich erop te concentreren, kan met de revalidatie bij een fysiotherapeut worden begonnen. Revalidatie is nodig, omdat bij veel patiënten bij wie de klachten lang hebben bestaan, de spieren niet meer in goede conditie zijn.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks minimaal één keer oefenen met de audio-opname en registratie van ongecontroleerde beweging of veranderde sensatie met het Oefeningendagboek.

Klachtspecifieke sessies: tremor (hypnose)

Sessie 3 bij tremor

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur en de videocamera klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Ga na of de patiënt de trance-inductie heeft geoefend en bekijk samen het Oefeningendagboek (bijlage 3). Vraag hoe de oefeningen verlopen zijn en of het lukte om op een rustige plek en een rustig tijdstip te oefenen.

Voorbespreking hypnose (vervolg)

Vraag de ervaringen van de trance-inductie na. Wat ervoer de patiënt als prettig of onprettig? Bespreek eventuele onduidelijkheden of bezorgdheden met de patiënt. Maak duidelijk dat er niets tegen de zin van de patiënt in zal gebeuren en dat trance een natuurlijk, onschadelijk fenomeen is. Geef voorafgaand aan de inductie suggesties over wat er tijdens de trancetoestand gaat gebeuren, zodat er bij de patiënt verwachtingen over de hypnose worden gekweekt. Dit kan als volgt.

Hypnose (vervolg)

Zet de audio- en video-opnameapparatuur klaar. Induceer de trance door middel van oogfixatie, al dan niet gevolgd door een verdiepingstechniek. Suggereer een algemeen loom een zwaar gevoel. Geef daarna specifieke permissieve suggesties van een veranderd gevoel in het aangedane lichaamsdeel, zoals warm, loom, zwaar of slap. Geef vervolgens suggesties van toenemende gevoelens van warmte, loomte, zwaarte, slapte, enzovoort. Suggereer dat zwaarte een relatie heeft met minder impulsen om te bewegen, het gevoel van vermoeidheid in de ledematen en het verlangen naar inactiviteit. Zeg bijvoorbeeld:

Vraag de patiënt aan te geven, bijvoorbeeld met een hoofdknik, of de zwaarte wordt ervaren. Vertel elke vermindering van de tremor aan de patiënt, hoe klein ook, en bekrachtig deze positief.

Opnieuw wordt hier gebruikgemaakt van een shaping-procedure. Iedere verandering van de tremor wordt vermeld en met enthousiasme vastgesteld. Beëindig na ongeveer 60 minuten de trance-inductie. Geef voor beëindiging de posthypnotische suggestie dat ook na de hypnoseoefening het lichaam rustig en ontspannen blijft.

Nabespreking hypnose (vervolg)

Vraag na welke sensaties de patiënt waarnam tijdens de oefening. Lukte het goed het zware gevoel op roepen? Welk beeld kon de patiënt zich goed voorstellen? Maak notities van de opmerkingen van de patiënt, zodat deze bij de volgende sessie gebruikt kunnen worden als directe suggesties. Maak vervolgens direct een nieuwe opname. Een tweede oefening verloopt vaak veel sneller en deze kan worden meegegeven om thuis te oefenen. Zorg voor een opname van vijftien minuten.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de audio-opname en registratie van de oefening met het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Sessie 4 bij tremor (hypnose)

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur en de videocamera klaar.

Huiswerkbespreking

Bespreek de klachtenregistratie. Vraag na hoe de oefeningen zijn gegaan en bekijk samen het Oefeningendagboek. Is het goed gelukt het lichaamsdeel loom en zwaar te krijgen? Welke sensaties voelde de patiënt tijdens de hypnoseoefening? Was er een eerste verandering in het trillen? Bespreek eventuele problemen bij de huiswerkopdrachten.

Hypnose (vervolg)

Zet de audio- en video-opnameapparatuur klaar. Induceer de trance door middel van oogfixatie, al dan niet gevolgd door een verdiepingstechniek. Vraag de patiënt zich op de aangedane lichaamsdelen te concentreren en suggereer opnieuw gevoelens van zwaarte en slapte. Gebruik de gegevens uit de nabespreking van de vorige sessie om directe suggesties te geven. Laat de patiënt een teken geven als er sensaties worden ervaren en laat de patiënt zich vervolgens goed concentreren op deze sensaties.

Suggereer dat de beleefde sensaties sterker kunnen worden en dat de bewegingen daarmee steeds minder kunnen worden. Benoem elke vermindering van de trilling en bekrachtig deze vermindering positief. Beëindig de oefening na ongeveer dertig minuten. Geef de posthypnotische suggestie dat na het beëindigen van de oefening het aangedane lichaamsdeel mogelijk nog even rustig blijft.

Nabespreking hypnose (vervolg)

Vraag na wat de patiënt beleefde tijdens de oefening. Lukte het goed zich op het gevoel te richten? Wat merkte de patiënt aan sensaties of bewegingen? Stel voor om als de tremor af en toe even weg is, de duur van die periode met een stopwatch te meten. In het begin is dit nauwelijks het geval, daarna een fractie van een seconde, dan soms enkele seconden, enzovoort.

De patiënt registreert per dag de afwezigheid van de tremor met een stopwatch waarmee meerdere tijdspannes doorlopend geregistreerd kunnen worden (bij het aanzetten loopt de stopwatch verder vanaf het moment waarop deze de vorige keer was stilgezet). Aan het einde van elke dag wordt het totale aantal tremorvrije seconden, minuten of uren vastgesteld en via registratieformulier ‘Tremorvrije tijd’ (bijlage 4) bijgehouden.

Huiswerk

• Klachtenregistratie. De patiënt registreert vanaf nu op het registratieformulier ‘Tremorvrije tijd’.
• Dagelijks vijf tot tien keer afluisteren van de audio-opname. De oefeningen registreren met het Oefeningendagboek.

Sessie 5 bij tremor (hypnose)

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek aan de hand van het Oefeningendagboek hoe de oefeningen zijn gegaan. Is het goed gelukt het lichaamsdeel loom en zwaar te krijgen?

Voorbespreking hypnose zonder trance-inductie

Wanneer de patiënt goed in staat is het zware gevoel tijdens de trancetoestand in het aangedane lichaamsdeel op te roepen, wordt de volgende stap gezet door de patiënt buiten de hypnoseoefening het lome, zware gevoel in het aangedane lichaamsdeel te laten oproepen. De overgang van oefenen tijdens trance naar oefenen buiten trance wordt vergemakkelijkt door eerst trance te induceren en de patiënt het zware gevoel in het lichaamsdeel te laten oproepen. Vervolgens wordt de posthypnotische suggestie gegeven dat de patiënt ook na beëindiging van de trance gemakkelijk het lome, zware gevoel kan opwekken:

Hypnose zonder trance-inductie

Direct aansluitend kan worden geoefend zonder formele trance-inductie. Zet de audio-opnameapparatuur aan. Laat de patiënt zich goed concentreren op het aangedane lichaamsdeel en geef, in overeenstemming met de eerdere hypnoseoefening, suggesties van loomte en zwaarte in het aangedane lichaamsdeel. Gebruik beelden of suggesties op basis van de verzamelde gegevens uit de eerdere sessie. Geef suggesties, volg nauwlettend de bewegingen van het aangedane lichaamsdeel en bekrachtig vermindering van bewegingen positief. Zorg voor een audio-opname van ongeveer vijftien minuten.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de audio-opname. De oefeningen registreren met het Oefeningendagboek.

Klachtspecifieke sessies: tremor (katalepsie)

Sessie 3 bij tremor (katalepsie)

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek aan de hand van het Oefeningendagboek (bijlage 3) hoe de oefeningen zijn gegaan. Is het goed gelukt de niet-aangedane arm kataleptisch te krijgen? Welke sensaties voelde de patiënt tijdens katalepsie? Laat de patiënt en de cotherapeut de katalepsie in de arm demonstreren.

Katalepsie (vervolg)

Als het goed gelukt is de katalepsie te induceren, kan de patiënt proberen de katalepsie zelf te induceren door zich te concentreren op de gevoelens die met katalepsie gepaard gaan. Als de katalepsie in het niet-aangedane lichaamsdeel is geïnduceerd, wordt begonnen met het aangedane lichaamsdeel. Ga aan de slag om katalepsie in het aangedane lichaamsdeel te induceren en daarmee invloed op de tremor te krijgen.

Neem de tijd voor de katalepsie: dit kan zomaar een uur of langer duren. Benoem tijdens de inductie de weerstand die u in het lichaamsdeel voelt en suggereer dat dit een eerste teken is dat de katalepsie zal optreden. Suggereer ook dat wanneer patiënten bedreven zijn geraakt in het induceren van katalepsie in de onaangedane arm, het doorgaans ook relatief gemakkelijk lukt om katalepsie in het aangedane lichaamsdeel te induceren.

Het doel van deze sessie is niet om het lichaamsdeel volledig kataleptisch en stil te krijgen. Elke vermindering van de tremor, bijvoorbeeld een lichte afname van de frequentie (wat vaak in de derde of vierde zitting plaatsvindt), is een belangrijke vooruitgang. Observeer het aangedane lichaamsdeel goed en geef feedback over veranderingen in het lichaamsdeel. Als het de therapeut gelukt is het aangedane lichaamsdeel kataleptisch of minder beweeglijk te maken, kan vervolgens de partner oefenen met de katalepsie-inductie.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Zelf dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de katalepsie-inductie in het niet-aangedane lichaamsdeel.
• De cotherapeut dagelijks vijf tot tien keer laten oefenen met de katalepsie-inductie in het aangedane lichaamsdeel. De ervaringen met het oefenen registreren met het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Sessie 4 bij tremor (katalepsie)

Voorbereiding

Zorg voor een stopwatch.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Bespreek aan de hand van het Oefeningendagboek hoe het oefenen met de katalepsie-inductie is gegaan. Laat de patiënt en de cotherapeut de katalepsie in het aangedane lichaamsdeel demonstreren.

Katalepsie (vervolg)

Induceer opnieuw katalepsie in het aangedane lichaamsdeel. Registreer met behulp van een stopwatch hoelang het aangedane lichaamsdeel na de katalepsie-inductie stilstaat of zo goed als stilstaat. Suggereer dat deze tijd steeds verder zal toenemen en herhaal de oefening enkele keren. Moedig de patiënt aan het gevoel te versterken door alle aandacht op het gevoel te richten en te proberen het gevoel toe te laten nemen.

Bespreek dat als de tremor af en toe even weg is, de duur van die periode met een stopwatch wordt gemeten. In het begin is dit vaak nog helemaal niet het geval, daarna een fractie van een seconde, dan soms enkele seconden, enzovoort. De patiënt registreert per dag de afwezigheid van de tremor met een stopwatch waarmee meerdere tijdspannes doorlopend geregistreerd kunnen worden (bij het aanzetten loopt de stopwatch verder vanaf het moment waarop deze de vorige keer was stilgezet). Aan het einde van elke dag wordt het totale aantal tremorvrije seconden, minuten of uren vastgesteld en via registratieformulier ‘Tremorvrije tijd’ (bijlage 4) bijgehouden.

Huiswerk

• Klachtenregistratie. De patiënt registreert vanaf nu op het registratieformulier ‘Tremorvrije tijd’.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de katalepsie-inductie in het aangedane lichaamsdeel door de cotherapeut. Het oefenen registreren met het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Sessie 5 bij tremor (katalepsie)

Voorbereiding

Zorg voor een stopwatch.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Vraag aan de hand van het Oefeningendagboek na hoe de oefeningen zijn gegaan. Laat de patiënt en de cotherapeut de katalepsie in het aangedane lichaamsdeel demonstreren.

Zelfstandig katalepsie induceren

Wanneer het goed lukt om de katalepsie te induceren door de therapeut en de cotherapeut, wordt voorgesteld de patiënt zelf de katalepsie te laten induceren. Moedig de patiënt aan zich te concentreren op de sensaties die bij katalepsie horen. Geef de suggestie dat het lichaam het gevoel al goed kent en dat de katalepsie opgewekt kan worden door zich enkel op het gevoel te concentreren. Wacht geduldig tot de patiënt de katalepsie zelf geïnduceerd heeft. Registreer met een stopwatch hoe lang het lichaamsdeel stilstaat of minder beweeglijk is na de katalepsie-inductie. Suggereer dat deze tijd steeds verder zal toenemen en herhaal de oefening enkele keren.

Huiswerk

• Klachtenregistratie. De patiënt registreert de totale tremorvrije tijd.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de katalepsie-inductie in de aangedane arm en de ervaringen worden geregistreerd in het Oefeningendagboek.

Klachtspecifieke sessies: loop-, sta- of evenwichtsproblemen

Sessie 3 bij loop-, sta- of evenwichtsproblemen

Voorbereiding

Zorg voor een (onderzoeks)tafel of een bureau en laat de patiënt daarop zitten. De benen van de patiënt bungelen omlaag, gebogen in de knie. Zorg voor een laag krukje voor de therapeut.

Huiswerkbespreking

Bespreek de klachtenregistratie. Vraag aan de hand van het Oefeningendagboek hoe de oefeningen zijn gegaan. Is het goed gelukt de arm kataleptisch te krijgen? Welke sensaties voelde de patiënt tijdens katalepsie? Laat de patiënt en de cotherapeut de katalepsie in de arm demonstreren.

Katalepsie-inductie in de armen en benen

Wanneer de patiënt goed in staat is om de kataleptische toestand in de arm op te wekken, kan er worden geoefend met de benen. Zorg dat de benen van de patiënt afhangen, dat wil zeggen dat de onderbenen naar beneden hangen en vrij kunnen bewegen. Laat de patiënt op een (onderzoeks)tafel zitten of liggen, of op een bureau of hoge stoel zitten. Ga zelf op een laag krukje zitten.

Induceer de katalepsie eerst in de armen van de patiënt en vraag hem of haar zich goed op dit gevoel te richten. Ga vervolgens aan de slag om katalepsie in de benen te induceren. Houd de duimen aan de voorkant van het been ter hoogte van de enkel en de vingers aan de achterkant. Induceer katalepsie door het onderbeen met de duimen millimeters naar achteren te duwen en tegelijkertijd tegendruk te geven met de vingers. Beweeg vervolgens met de vingers het onderbeen millimeters naar voren en geef tegelijkertijd tegendruk met de duimen.

Of de katalepsie succesvol is geïnduceerd, kan getoetst worden door het been een klein stukje uit de voorkeurspositie (naar voren of achteren) te bewegen. Als het been stijf is en terugveert in de eerdere positie, is de katalepsie succesvol geïnduceerd. Ga dan door naar het andere been. Wanneer de armen kataleptisch zijn, is het vaak mogelijk om de benen ook in enkele minuten kataleptisch te krijgen.

Wanneer het de therapeut gelukt is de benen kataleptisch te maken, kan vervolgens de cotherapeut oefenen met de katalepsie-inductie in de benen.

Huiswerk

• Bijhouden van de klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de katalepsie-inductie in de armen en benen door de cotherapeut. Het oefenen registreren met het Oefeningendagboek (bijlage 3).

Sessie 4 bij loop-, sta- of evenwichtsproblemen

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Vraag hoe de oefeningen zijn gegaan en bekijk samen het Oefeningendagboek. Is het goed gelukt om de armen en benen kataleptisch te krijgen? Welke sensaties voelde de patiënt tijdens katalepsie? Vraag de patiënt en de cotherapeut te demonstreren hoe de oefening is verlopen.

Katalepsie-inductie in armen en benen (vervolg)

Suggereer dat wanneer het oefenen goed gelukt is, de patiënt nu zo bekend is met het gevoel van katalepsie, dat dit gevoel opgewekt kan worden door er sterk aan te denken. Laat de patiënt de armen en benen in de houding houden waarin geoefend is en zich goed concentreren op de gevoelens die bij katalepsie horen. Als het de patiënt niet lukt om enkel door concentratie het gevoel op te wekken, laat de patiënt dan eerst door aanraking de katalepsie in de armen induceren en vervolgens door concentratie in de benen en omgekeerd. Moedig de patiënt aan het gevoel te versterken door alle aandacht op het gevoel te richten en te proberen het gevoel te laten toenemen.

‘Total body’ katalepsie

Vervolgens kan total body katalepsie worden toegepast, waarbij het gehele lichaam in katalepsie wordt gebracht. Laat de patiënt eerst zelf de katalepsie in de armen en benen induceren. Vraag de patiënt vervolgens voorzichtig te gaan staan, zo nodig met ondersteuning van een stoel of de muur. De katalepsie zal dan kort uit de armen en benen verdwijnen, maar door zich goed op dit gevoel te concentreren, is het vaak weer in een ommezien opgewekt.

Vervolgens induceert de therapeut de katalepsie in het bovenlichaam. Ga naast de patiënt staan met uw gezicht naar de patiënt gericht. Leg uw ene hand aan de voorkant van de schouder en uw andere hand aan de achterkant van de schouder. Induceer de katalepsie door het bovenlichaam millimeters naar achteren te duwen en tegelijkertijd tegendruk te geven met de andere hand. Beweeg vervolgens het bovenlichaam millimeters naar voren en geef tegelijkertijd tegendruk met de andere hand. Benoem de weerstand die u voelt en geef suggesties van stijfheid en onbeweeglijkheid. Vervolgens staat de patiënt als een standbeeld met ook de sensatie van stijve, strakke spieren.

Wanneer het gelukt is het gehele lichaam kataleptisch te maken, oefent de cotherapeut met de katalepsie-inductie in het gehele lichaam.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de katalepsie-inductie in de armen, benen en het bovenlichaam door de cotherapeut en registratie met het Oefeningendagboek.

Sessie 5 bij loop-, sta- of evenwichtsproblemen

Voorbereiding

Zorg voor plastic A4-mapjes of plastic zakjes die over de voeten van de patiënt passen.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Ga na of de patiënt de katalepsie-inductie heeft geoefend en bekijk samen het Oefeningendagboek. Is het goed gelukt om de armen en benen kataleptisch te krijgen? Welke sensaties voelde de patiënt tijdens katalepsie? Vraag de patiënt en de cotherapeut te demonstreren hoe de oefening is verlopen.

Robot-lopen

De volgende stap is erop gericht om te oefenen met lopen. Vanuit stilstand en volledige katalepsie wordt er geoefend met lopen. Induceer eerst katalepsie in het gehele lichaam. Zorg ervoor dat de voeten kunnen schuiven, bijvoorbeeld door een plastic A4-mapje onder de voeten of een broodzakje over de schoenen te doen. Laat de patiënt vervolgens het gewicht overbrengen op één been en daarna met het andere, kataleptische been een schuifelend pasje zetten. Vervolgens brengt de patiënt het gewicht over op het andere been en zet wederom een schuifelend pasje, enkele centimeters tot decimeters, met het andere, kataleptische been.

De patiënt zal min of meer lopen als een robot. Als de patiënt zijn eerste stappen heeft gezet, laat hem dan zelfstandig, in rustig tempo een paar passen zetten. Iedere keer dat de patiënt het been verplaatst is dit even uit de katalepsie, maar bij het opnieuw plaatsen van het been en bij voldoende oefening schiet het er onmiddellijk weer in.

Huiswerk

• Klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met het robot-lopen. Het aantal passen dat op deze manier kan worden gelopen, registreren met het Oefeningendagboek.

Algemene sessie 6: provocatie

Enkele opmerkingen over provocatie vooraf

Een hypnotische strategie die bruikbaar is in de behandeling van aanvalsgewijs optredende conversiestoornissen, is de mogelijkheid om door middel van suggesties de klachten te provoceren (De Kleine & Hoogduin, 2010). Met een provocatie wordt het onvoorspelbare karakter van de klacht en de opvattingen van de patiënt over die onvoorspelbaarheid beïnvloed. Verder wordt geprobeerd om de patiënt steeds meer controle over de klacht te geven door de patiënt bij het eerste signaal van de klacht een onverenigbaar gevoel in te laten zetten en daarmee de klacht te couperen.

Voorbereiding

Zet de audio-opnameapparatuur klaar.

Huiswerkbespreking

Bekijk de klachtenregistratie. Ga na of de patiënt met de katalepsie-inductie heeft geoefend en bekijk samen het Oefeningendagboek.

Provocatie klacht

Vraag de patiënt de symptomen te beschrijven die voorafgaan aan (een toename van) de klacht. Stel een sequentie op van deze voorbodesignalen. Vraag de patiënt vervolgens naar de meest recente situatie waarin de (toename van) de klacht duidelijk last bezorgde. Probeer (een toename van) de klacht te provoceren door de patiënt zich te laten concentreren op deze situatie en suggereer dat de voorbodesignalen kunnen gaan optreden.

Geef zodra de klacht geprovoceerd is, suggesties van een met de klacht onverenigbaar gevoel. Gebruik hiervoor het gevoel dat tijdens de hypnose (bijvoorbeeld zwaarte of slapte) of katalepsie (stijfheid) veelvuldig is opgewekt. Benoem elk teken van toegenomen controle of afname van bewegingen en bekrachtig dit positief (shaping).

Herhaal de oefening. Geef de patiënt de opdracht om het onverenigbare gevoel op te roepen, zodra hij of zij het eerste teken krijgt van het opkomen van de klacht. Herhaal de oefening en maak hier een audio-opname van maximaal vijftien minuten van.

Als de patiënt specifieke situaties kent waarin de klacht geprovoceerd wordt, zoek deze situaties dan in de sessie op of geef dit mee als huiswerk: bijvoorbeeld drukke plaatsen, traplopen, bepaalde emoties, kleine ruimtes. De patiënt zal dan het onverenigbare gevoel inzetten, zodra hij of zij zich in deze situaties bevindt en niet wachten tot de aanval daadwerkelijk begint.

Huiswerk

• Bijhouden klachtenregistratie.
• Dagelijks vijf tot tien keer oefenen met de provocatie en dit registreren met het Oefeningendagboek.

Discussie

In de wetenschappelijke literatuur wordt door vele onderzoekers aangegeven dat patiënten met een conversiestoornis een zeer heterogene patiëntengroep vormen. Sommige auteurs stellen om die reden dat een op maat gemaakt behandelprogramma voor deze patiënten het meest geschikt is. Toch blijkt een gestandaardiseerde hypnosebehandeling effectief (Moene et al., 2003). De vraag is of er mogelijk subtypen patiënten te onderscheiden zijn bij wie de behandeling met hynose en katalepsie beter aanslaat dan bij anderen. Daarover zijn nog geen onderzoeksgegevens beschikbaar. De klinische ervaring is dat als er comorbide neurologische klachten zijn, de behandeling moeizamer verloopt. Bij conversiepatiënten is er vaak ook sprake van een comorbide stemmings- of angststoornis. In studies wordt bij 33 tot 75% van de conversiepatiënten een additionele as-I-stoornis gevonden (Van Beilen, Vogt, & Leenders, 2010). Bij die patiënten verdient het vaak aanbeveling om de behandeling eerst op de conversieklachten te richten, omdat deze klachten vaak op de voorgrond staan en voor veel beperking zorgen. Er zijn ook situaties te bedenken waarin voorrang wordt gegeven aan behandeling van de comorbide stoornis, bijvoorbeeld wanneer deze voor de meeste beperking zorgt. In ieder geval is een verandering in de behandelfocus aangewezen, als er na zes sessies nog onvoldoende vooruitgang is behaald.

Wanneer de psychologische behandeling met behulp van hypnose en katalepsie tot onvoldoende resultaat leidt, zijn ook psychofarmaca te overwegen. Een mogelijk effect van antidepressiva werd eerder gevonden (Voon & Lang, 2005). Sommige auteurs suggereren echter dat de werkzaamheid van bijvoorbeeld antidepressiva gelegen is in de behandeling van de onderliggende depressie of angststoornis. Vooralsnog is evenmin uitgesloten dat de resultaten van de behandeling met antidepressiva een gevolg zijn van een placebo-effect.

De beschreven behandeling bestaat uit zes sessies. Na zes sessies is doorgaans goed te beoordelen of de behandelstrategie succes heeft. Als er klachtvermindering optreedt, kunnen de interventies uit de sessies door de therapeut herhaald worden. Hierbij is het van belang de vooruitgang voortdurend in de gaten te houden en de behandeling pas te beëindigen als verdere vooruitgang uitblijft. Nodig de patiënt na drie maanden uit voor een follow-up gesprek en bekijk dan of de behandeling een nieuwe kans moet worden gegeven als er nog klachten aanwezig zijn.

Aan het einde van dit artikel brengen we een aantal punten naar voren, die, als ze niet goed opgepakt of aangepakt worden, problemen kunnen veroorzaken bij de behandeling van patiënten met motorische conversiestoornis met behulp van hypnose en katalepsie. Het eerste en belangrijkste aandachtspunt bij de behandeling is dat patiënten thuis veel oefenen. Automatisering van gedrag is immers vereist. Een behandeling heeft geen zin als patiënten slechts enkele keren per week een oefening doen. Om grip te krijgen op de klacht is een intensieve aanpak nodig. Dit vraagt een grote investering van de patiënt. Niet elke patiënt zal daartoe in staat zijn.

Een tweede punt betreft uitlokkende en instandhoudende factoren. De therapeut dient zich bij aanvang en gedurende de behandeling een oordeel te vormen over de uitlokkende en instandhoudende factoren van de klachten. In sommige gevallen zijn de conversiesymptomen ontstaan in situaties van grote stress en vaker nog zorgt stress voor een verergering van klachten. In aansluiting op de klachtgerichte sessies kan een stressmanagementprogramma worden aangeboden. Door patiënten op een andere manier met stress om te leren gaan, kunnen de klachten verder worden verminderd of terugval worden voorkomen.

Een derde aandachtspunt betreft behandelervaring met hypnose. Niet elke therapeut zal bekend zijn met hypnose. Ondanks bestaande opvattingen over de eigenschappen van een goed hypnotiseur, vraagt het behandelen met hypnose geen bijzondere kwaliteiten van de therapeut. De therapeut hoeft niet zelf hoogsuggestibel te zijn. Wel vraagt de behandeling om een bepaalde context. Omdat het om een suggestieve techniek gaat, is het belangrijk dat de therapeut geloof en vertrouwen in de behandelmethode uitstraalt. De patiënt zal soms anders of tegenovergesteld reageren dan gesuggereerd was. Bij sommige patiënten worden conversiesymptomen (soms heel andere symptomen dan de aanmeldingsklacht) geprovoceerd tijdens hypnose. Een valkuil is dat de therapeut hiervan schrikt en de hypnose, of zelfs de gehele behandeling, stopt.

Weer een ander punt is dat sommige patiënten niet in trance raken. Ook hierbij is het een valkuil te vroeg te stoppen. Vaak helpt het om nog een keer de verwachtingen over hypnose te bespreken. Rustig blijven proberen en vanuit de kleinste veranderingen proberen te shapen in de juiste richting is telkens de oplossing. Ook zal niet elke therapeut voldoende kennis van de neurologie hebben om sommige gedrags- en bewegingspatronen goed te kunnen beoordelen. Om die reden is samenwerking met of het in consult roepen van een neuroloog vaak verstandig.

De hier beschreven behandeling is in eerste studies onderzocht, maar uiteraard is verder onderzoek naar de behandeleffecten nodig. Mogelijk ook dat de hier beschreven aanpak verder kan worden verfijnd. Hopelijk ook gaat het in de toekomst lukken om de effecten van de behandeling verder theoretisch te onderbouwen met passend sociaal-psychologisch of neurowetenschappelijk onderzoek en is het vanuit deze nieuwe theoretische inzichten mogelijk verdere verbeteringen in de behandeling van conversiestoornis aan te brengen.

Geef op een schaal van 0 (helemaal geen) tot 100 (extreem veel) aan in welke mate u last heeft van: _________________________

Datum
6.00 – 7.00
7.00 – 8.00
8.00 – 9.00
9.00 – 10.00
10.00 – 11.00
11.00 – 12.00
12.00 – 13.00
13.00 – 14.00
14.00 – 15.00
15.00 – 16.00
16.00 – 17.00
17.00 – 18.00
18.00 – 19.00
19.00 – 20.00
20.00 – 21.00
21.00 – 22.00
22.00 – 23.00
23.00 – 00.00
00.00 – 1.00
1.00 – 2.00
2.00 – 3.00
3.00 – 4.00
4.00 – 5.00
5.00 – 6.00
Gemiddeld

Registreer in onderstaande tabel de datum, het tijdstip en de duur van de aanvallen. In de laatste kolom kunt u opmerkingen bijschrijven (bijv. opvallendheden, locatie).

Datum	Tijdstip	Duur	Opmerkingen
Totaal aanvallen

Datum	Hoe vaak geoefend? Alleen of met hulp?	Opmerkingen

Datum	Totale tremorvrije tijd	Opmerkingen

Ontleend aan C.A.L. Hoogduin, G.W.B. Näring en K. Roelofs, de Nederlandse vertaling SHSS-C (Interne publicatie Radboud Universiteit Nijmegen, 1997).

Gaat u maar op uw gemak zitten met de handen op de armleuningen en kijkt u naar het vaste punt. Ik zal u instructies geven om wat te ontspannen en geleidelijk zal de toestand van hypnose plaats kunnen gaan vinden. Richt de ogen maar op het vaste punt. Blijf goed naar het vaste punt kijken. En terwijl u kijkt, blijft u luisteren naar wat ik zeg. Concentreert u zich maar op dat vaste punt en luister aandachtig naar wat ik zeg en laat maar gebeuren wat er gaat gebeuren. Laat uzelf maar gewoon gaan, terwijl u aandachtig luistert naar wat ik zeg. Als uw gedachten afdwalen, dan brengt u ze gewoon weer terug en dan concentreert u zich weer op dat vaste punt en het geluid van mijn stem.

U zult merken dat er bepaalde verschijnselen gaan optreden, die gewoonlijk optreden als mensen hun ogen op een vast punt fixeren. De ontspanning die bij hypnose hoort lijkt erg op het gevoel dat u heeft als u op het punt staat in slaap te vallen. U zult echter merken dat u niet echt gaat slapen en dat u zich, terwijl u in trance bent, bewust bent van de dingen die gebeuren. U weet dat u hier zit in deze kamer. Blijf maar rustig zitten, fixeer de ogen op het vaste punt en wacht maar op de dingen die gaan gebeuren.

Ontspant u zich maar, rustig en kalm en blijf de ogen fixeren op dat vaste punt. Als de ogen afdwalen is dat niet erg; u brengt de ogen gewoon terug naar het vaste punt. Als u goed fixeert en u zich een beetje kunt ontspannen, zult u merken dat het beeld van het vaste punt kan veranderen. Het kan zijn dat het wazig wordt en dan weer helder. Het kan zijn dat er schaduwen omheen spelen. Het kan zijn dat u vage kleuren, zachtgeel, ziet. Het kan ook zijn dat het beeld een beetje beweegt. Allemaal verschijnselen die optreden als iemand langere tijd naar een vast punt staart. Het kan ook zijn dat u na een tijdje de behoefte krijgt om uw ogen te sluiten of dat u het gevoel heeft dat de ogen vanzelf sluiten. Wanneer dit gebeurt, kunt u dit gewoon laten gebeuren.

Meer en meer ontspannen. Het lichaam gaat zwaar voelen, zwaarte in armen en benen, alsof het hele lichaam diep in de stoel zakt. Zwaarder en zwaarder. De oogleden worden zwaar, zwaar en moe, een wat lomig, slaperig gevoel. Rustig en kalm. Prettige en vrije ademhaling, prettig ontspannen, een beetje doezelig. De oogleden worden zwaarder, meer en meer, en zwaar.

Zo lang staren naar een vast punt maakt de ogen vermoeid. Er ontstaat een gevoel van zwaarte en loomheid in de ogen. Het zou kunnen gebeuren dat uw ogen zich dadelijk sluiten en dat u moeite heeft de ogen open te houden, een soort verlangen de ogen te sluiten. Als dat gebeurt, kunt u daar gewoon aan toegeven. Meer en meer ontspannen. De ontspanning van de ogen neemt toe en toe. Prettig zou zijn om die ogen gewoon te sluiten en helemaal te ontspannen. Als de ogen zich sluiten zult u een plezierige ontspannen toestand bemerken.

De ogen zijn moe, loom en zwaar. Het lichaam voelt zwaar en ontspannen, u voelt een aangenaam warm gevoel, een prettig ontspannen gevoel, steeds meer vermoeid en slaperig, moe en slaperig, prettige ontspanning. Loom en zwaarder, zware oogleden. Het kan zijn dat de ogen gaan knipperen. Naarmate ze meer en meer knipperen zal de neiging om ze te sluiten verder toenemen. Rustig en kalm zakken de oogleden omlaag, een gevoel om aan toe te geven. Als het gebeurt, laat u ze maar gaan. Zwaar en zwaar en ten slotte kunnen ze gaan sluiten. Zo is het goed, sluit u de ogen maar, zo is het goed.

Wanneer de ogen gesloten zijn, voelt u zich kalm en ontspannen en dat gevoel neemt geleidelijk toe, een prettige, aangename, weldadige ontspanning. U kunt uw ogen gesloten houden tot ik zeg dat u ze kunt openen, of wanneer ik zeg dat u terug kunt komen naar de situatie in het hier en nu.