Lastige lijven (32-4-11)

Pijn is fijn. Met die kreet proberen topsporters zichzelf te motiveren om de grenzen te verleggen van het fysiek mogelijke. Voor patiënten met chronische pijnklachten is pijn helemaal niet fijn. De pijn vormt het middelpunt van hun leven, veroorzaakt veel beperkingen en maakt hen depressief en angstig. Naar schatting lijdt 19% van de bevolking in Europa aan chronische pijn en wordt de kwaliteit van hun leven hierdoor ernstig beïnvloedt (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006).

De laatste jaren is het nodige onderzoek gedaan naar Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in de behandeling van chronische pijn. Inmiddels is aangetoond dat ACT werkt en dat ze net zo goed werkt als cognitieve gedragstherapie (Veehof, Oskam, Schreurs & Bohlmeijer, 2011; Wetherell et al., 2011). Ook in de vorm van zelfhulp resulteert ACT in klachtenreductie bij patiënten met chronische pijn (Thorsell et al., 2011).

Een Nederlandstalig zelfhulpboek over ACT bij pijn is dan ook meer dan welkom, zeker als het geschreven is door Jaap Spaans, een auteur die veel ervaring heeft met de behandeling van pijn en onbegrepen lichamelijke klachten. Voordat ik het boek Pijn zonder strijd bespreek, geef ik eerst wat basale informatie over pijn en de psychologische behandeling daarvan.

De last van de pijn

Veel patiënten met chronische pijn fixeren zich op de fysieke ervaring van pijn, zoeken naar de oorzaak en willen dat er iets aan die oorzaak gedaan wordt. Dat is begrijpelijk, maar het is doorgaans niet de meest haalbare en vruchtbare benadering. Bij veel patiënten is de oorzaak van de pijn niet te vinden. Soms is de oorzaak wel te vinden, maar is de omvang van het gevonden letsel een slechte voorspeller van de hoeveelheid pijn die iemand ervaart. Het is verstandig om het speelveld te vergroten en te kijken naar iets wat het beste te omschrijven valt als de ‘last van de pijn’. Bij de ‘last van de pijn’ speelt een aantal factoren een rol, waaronder uiteraard de intensiteit van de pijn, de mate van beperkingen die de patiënt ervaart in vergelijking met zijn vroegere leven, de manier waarop de patiënt met de pijn omgaat (zowel in gedrag als fysiek), angst voor de pijn, de betekenis van de pijn, het al of niet accepteren van de teruggang in gezondheid en het feit of iemand depressief wordt onder invloed van de pijn. Zowel fysieke als psychische factoren spelen een rol bij de last die iemand ervaart. Wanneer patiënten verwezen worden naar een psycholoog staat een aantal problemen een effectieve behandeling in de weg. Sommige patiënten voelen zich ontkend en fixeren zich op een louter fysieke benadering van de pijn. Een behandeling bij een psycholoog staat gelijk aan toegeven aan het predicaat ‘gek’ of ‘aanstellerij’. Een ander probleem is dat patiënten weigeren beperkingen te accepteren en terug willen naar hun vroegere levenswijze. Uiteraard zullen deze problemen in de therapie aangepakt moeten worden. Uiteindelijk zal de patiënt moeten leren om met de pijn om te gaan op een manier waardoor hij zo min mogelijk last heeft van de pijn en zoveel mogelijk prioriteit geeft aan dingen die echt belangrijk voor hem zijn, zodat hij een zo zinvol mogelijk leven kan leiden.

Accepteren en verdragen

De belangrijkste thema’s uit Pijn zonder strijd zijn accepteren en verdragen. Accepteren dat men een pijnpatiënt is met alle beperkingen van dien en verdragen dat men pijn heeft. Wanneer dat lukt, kan de patiënt ontdekken wat ondanks de pijn de mogelijkheden zijn en hoe hij zijn spaarzame energie kan inzetten voor dingen die echt belangrijk voor hem zijn.

Het boek is stapsgewijs opgebouwd. Elk hoofdstuk bestaat uit een uitleg en oefeningen. In de eerste stap ontdekt de patiënt dat de strijd tegen de pijn contraproductief werkt. Patiënten willen terug naar hun oude leven, forceren zich en verergeren de pijn. Andere patiënten willen pas in beweging komen als de pijn over is. Doordat de patiënt strijdt tegen de pijn, ontkent hij feitelijk dat hij een pijnpatiënt is. In een van de oefeningen registreren patiënten wat tot nu toe hun oplossingen waren en wat de korte- en langetermijneffecten zijn. Hierdoor kunnen ze ontdekken dat een aanpak van ‘doorzetten’ (opgeven is zwak) tot snelle uitputting en meer pijn leidt. Soms werkt het andersom: wanneer een patiënt activiteiten uit de weg gaat vanwege de pijn, geeft dat misschien tijdelijk verlichting, maar resulteert dat op termijn in een leeg en onbevredigend leven, waardoor iemand depressief kan worden.

De tweede stap gaat over het aanvaarden van de pijn. Een van de oefeningen gaat over het herkennen van de strijd tegen de pijn. Wanneer handelt de patiënt uit angst, wanneer piekert hij of wanneer probeert hij gedachten aan pijn te vermijden door voortdurend bezig te blijven? Wanneer is iemand bezig met wat anderen van hem willen in plaats van dat hij kijkt naar wat zijn eigen behoeften zijn? Spaans vergelijkt pijn met een ongenode gast op een feestje: hoe meer men bezig is een ongenode gast van een feestje te verwijderen, hoe minder men van het feest kan genieten.

De volgende stap gaat over het bepalen van levenswaarden: welke dingen maken dat iemand zijn leven als zinvol ervaart? Iemand kan ontdekken dat hij vriendschap belangrijker vindt dan een schoon huis. Daardoor kan hij ervoor kiezen om de spaarzame energie beter te besteden aan het op stap gaan met een vriend(in) dan aan het lappen van de ramen. Spaans beschrijft de volgende, wat lugubere, maar erg nuttige oefening: hoe wil je dat mensen op je begrafenis over je praten? ‘Ondanks de pijn was het huis altijd schoon’ of ‘zij was een goede vriendin’?

De volgende sectie uit het boek bestaat uit oefeningen die wortelen in de mindfulness. Patiënten leren om in het hier en nu te blijven. Dat is nuttig voor patiënten met anticipatieangst en nu bang zijn voor de pijn die zij straks gaan krijgen. Veel pijnpatiënten hebben een afkeer van hun pijnlijke lichaam. Door oefeningen met de bodyscan leert de patiënt opnieuw naar zijn lichaam te luisteren op een niet-beoordelende manier.

Het volgende deel van het boek besteedt aandacht aan gedachten die gerelateerd zijn aan de pijn, zoals ‘ik kan er niet meer tegen, ‘mijn leven is niets meer waard’, ‘waarom moet mij dit overkomen’, ‘niemand vindt mij meer leuk’, ‘dit lukt mij niet’. Het zijn gedachten die mensen bang maken. Spaans geeft oefeningen waardoor de patiënt de gedachte kan beschouwen als een gedachte in plaats van als een waarheid; een methode om de impact van niet-helpende gedachten te verminderen.

Daarna volgen hoofdstukken over gedrag. De patiënt probeert acties te plannen die voor hem belangrijk zijn. Bijvoorbeeld: wanneer iemand het belangrijk vindt aandacht te besteden aan zijn conditie en vanwege de pijn niet meer intensief kan sporten, zou een alternatief plan zijn om rustiger aan te doen tijdens het trainen en korter te trainen.

Het laatste hoofdstuk geeft aanwijzingen voor een plan voor terugvalpreventie. Daarin zet de patiënt op een rijtje welke dingen hij belangrijk vindt (bijvoorbeeld meer doen met de kinderen), wat hem tegenhoudt (pijn), wat zijn oude manier van doen is (gefrustreerd in bed gaan liggen omdat voetballen niet mogelijk is), wat de nieuwe manier van doen is (een fysiek niet inspannende activiteit doen met de kinderen, zoals voorlezen).

Een heldere aanpak

Wat kan de lezer wel en niet verwachten van het boek? Het is een overzichtelijk en systematisch boek waarbij de lezer door uitleg en oefeningen door een programma geleid wordt dat hem helpt beter met chronische pijn om te gaan. Het is een sterk punt dat het boek veel aandacht besteedt aan acceptatie. Voor veel patiënten is het mogelijk om oplossingen te vinden die hun leven draaglijker maken. Doordat zij hun probleem niet accepteren, blokkeren zij de weg naar een adequatere omgang met de pijn. Het boek is helder geschreven en staat bol van schitterende metaforen. Hoofdstukken dragen titels als: ‘De zee op met radio kommer en kwel’ en ‘Henk van der Leed op je feest’. Dat soort titels zijn één grote uitnodiging om verder te lezen. Ook de lay-out van het boek is prachtig en overzichtelijk.

Pijn zonder strijd gaat uitsluitend over ACT en is geen boek dat een overzicht geeft van alle mogelijke psychologische interventies bij pijn. Evenmin staat er een theorie in over de werking van pijn of andere achtergrondinformatie over chronische pijn. Helaas is in het boek niet terug te vinden dat ACT een bewezen effectieve methode is in de behandeling van pijn. Het zou goed zijn om in de volgende editie hierover iets toe te voegen. Dat kan lezers die het boek hier en daar wellicht wat zweverig vinden, overtuigen dat het een solide aanpak betreft. Daarnaast is het een nuttige toevoeging om wat adressen te noemen zodat patiënten weten waar ze verdere hulp kunnen krijgen.

Op sommige punten wordt er te snel van uitgegaan dat inzicht tot gedragsverandering leidt. Na herijking van de waarden in haar leven kan een patiënte tot de conclusie komen dat het huishouden niet tot haar topprioriteiten behoort. Ze kan snappen dat de gedachte dat zij als vrouw het huishouden moet doen slechts een gedachte is en niet de waarheid. Dat betekent nog niet dat zij daarmee onmiddellijk over voldoende assertieve vaardigheden beschikt om haar man of (puber)kinderen te bewegen meer te doen in het huishouden. Omgaan met lichamelijke beperkingen vereist een bovengemiddelde mate van assertiviteit. Voor patiënten zou het behulpzaam zijn om tips te krijgen over hoe men op een effectieve manier assertief kan zijn. Deze tips treft men niet aan in Pijn zonder strijd.

Is er meer te koop?

Naast ACT zijn er andere psychologische methoden om pijn de baas te worden. Een voorbeeld hiervan is het al wat oudere, maar nog steeds actuele zelfhulpboek van Frits de Winter De pijn de baas (De Winter, 1988). In het boek van De Winter vindt de lezer wel uitleg over pijn. Ook staan er allerlei tips in over het doseren van activiteit (afwisseling van rust en inspanning), het nut van bewegen en de risico’s van niet bewegen (conditieverlies en spierslapte, wat vaak meer pijn geeft). Ook vindt men er tips over assertiviteit, gedragsverandering en zelfbeloning.

Wanneer je de boeken van Spaans en De Winter in één woord karakteriseert, gaat het boek van Spaans over verdragen en het boek van De Winter over aanpakken. Beide boeken geven een verschillende methode om met chronische pijn te leven en vullen elkaar goed aan. Wanneer u als hulpverlener een goed overzicht wilt hebben van de psychologische behandeling van pijn en geen zin hebt in al te ingewikkelde vakliteratuur, lees dan, tijdens een regenachtig weekend, beide boeken achter elkaar. U bent dan weer behoorlijk op de hoogte. Uiteraard kunt u het boek ook aan uw patiënten aanbevelen, voor hen was het tenslotte geschreven.