Perspectiefwisseling bij verwerking van een nare ervaring (32-3-6)

Het behandelprotocol voor traumaverwerking van Interapy, een behandelorganisatie voor online behandelingen, is opgezet als een programma van vijf weken. Het behandelprotocol is geschreven voor de behandeling van ptss en rouw. Indicatiecriteria zijn vermijding van situaties, voorwerpen of personen die met het trauma of verlies samenhangen, en ongewenste herbeleving in de vorm van nachtmerries of dagdromen. De effectiviteit van deze online behandeling is uitgebreid onderzocht (Lange et al., 2003). Gebleken is dat online cognitieve gedragstherapie even effectief is als face-to-face cognitieve gedragstherapie. De behandeling bestaat uit tien schrijfopdrachten verspreid over drie fasen: eerst viermaal zelfconfrontatie (exposure), dan viermaal cognitief herstructureren (reappraisal) en tot slot tweemaal schrijven aan een ‘afscheidsbrief’ (social sharing). Idealiter schrijven cliënten tweemaal per week 45 minuten en wordt de behandeling in vijf weken doorlopen. Cliënten krijgen na het schrijven van twee teksten binnen één werkdag feedback en nieuwe schrijfinstructies van hun behandelaar.

Onderzoek heeft aangetoond dat het verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis twee mechanismen kent. Het eerste is actualisatie door blootstelling aan de traumatische en pijnlijke herinneringen die worden vermeden (Resick & Schnicke, 1992). Het tweede is cognitieve herstructurering (Lange, Richard, Gest, De Vries & Lodder, 1998). Door blootstelling kan gewenning aan de pijnlijke herinneringen plaatsvinden, waarbij cognitieve herstructurering leidt tot een ander, nieuw en/of beter begrip van de traumatische gebeurtenis.

Tijdens de cognitieve herstructurering schrijft een cliënt een brief aan een ingebeelde vriendin die eenzelfde probleem heeft. De brief is bedoeld als steunend. In de volgende casus neemt de therapie in deze fase een opmerkelijke en heftige wending.

De behandeling

Tijdens de eerste fase van de behandeling, de exposurefase, schrijft Esther vier teksten. De eerste twee teksten gaan over de gebeurtenissen rond het overlijden van haar nichtje. In de volgende twee teksten schrijft ze over het moment dat voor haar het moeilijkst is geweest. Esther schrijft over de avond waarop zij gebeld is door haar zuster, over de begrafenis en over het vertrek van haar zus en zwager naar Nigeria. Zij vindt dat zij heeft tekortgeschoten doordat ze hun zo weinig steun heeft kunnen bieden. Ze verwijt het zichzelf dat haar nichtje is overleden en vraagt zich steeds af of het kindje nog geleefd zou hebben wanneer zij er die avond bij geweest was. Ook vindt zij dat ze haar zus en zwager onvoldoende heeft kunnen troosten, en zij voelt zich schuldig over het feit dat zij niet in staat is geweest om te spreken op de begrafenis. Ze verwijt zichzelf ook een gebrek aan inlevingsvermogen ten aanzien van haar zus. Hun vertrek naar Nigeria, zo snel na de begrafenis, is Esther zwaar gevallen.

In de fase van cognitieve herstructurering schrijft Esther een viertal teksten vanuit een ander perspectief. Ze krijgt de opdracht een steunende brief te schrijven aan een denkbeeldige vriendin die hetzelfde heeft meegemaakt. Haar wordt gevraagd aandacht te besteden aan de manier waarop haar vriendin kan omgaan met haar gevoelens van onmacht en haar schuldgevoelens, anders dan ze tot dan toe gedaan heeft.

Hier doet zich een wending voor. In plaats van de beoogde steunende brief schrijft Esther een bijzonder boze brief, waarin zij haar vriendin confronteert met haar ‘stompzinnige en aanstellerige gedrag waar niemand iets mee kan’. Ze laat haar denkbeeldige vriendin zien dat ze zich belachelijk gedragen heeft door wekenlang te huilen om de dood van haar nichtje, geen steun te zoeken bij haar familie of vrienden, en met niemand te praten over wat er gebeurd is, laat staan over wat het verlies met haar gedaan heeft. Ze laat iedereen geloven dat ze de gebeurtenis verwerkt heeft en dat ze lekker in haar vel zit. Doordat ze dit jarenlang zo gedaan heeft en ze zich heeft vastgebeten in haar werk, is ze nu vastgelopen. Ze schrijft haar denkbeeldige vriendin ook dat het tijd is om haar struisvogelpolitiek vaarwel te zeggen en wezenlijke dingen aan te gaan pakken. De patiënte schrijft:

Na ontvangst van deze boze brief twijfelt de behandelaar wat ze zal doen. Omdat ze gewend is dat cliënten in dit stadium van de behandeling een aardige en steunende brief schrijven met veel goede raad, brengt de toon van de brief de therapeut aan het twijfelen. De therapeut overweegt om cliënte een tussentijdse mail te sturen en haar aan te sporen milder te zijn voor haar denkbeeldige vriendin. Uiteindelijk besluit de therapeut dit niet te doen en het protocol te volgen door de volgende tekst af te wachten en feedback te geven op het moment dat het protocol voorschrijft.

In de brief die volgt op de boze brief keert het tij ten goede. Allereerst biedt Esther haar excuses aan voor de harde manier waarop zij haar denkbeeldige vriendin heeft toegesproken. Zij geeft aan dat het haar opgelucht heeft om alles op te schrijven waarover zij boos en geïrriteerd was, en dat ze het vervolgens zal hebben over de dingen waar het volgens haar werkelijk om draait.

De behandelaar complimenteert Esther na deze tweede brief allereerst uitbundig met haar openhartigheid en prijst haar moed om haar denkbeeldige vriendin te confronteren met de manier waarop zij is omgegaan met haar verlies. Vervolgens wordt Esther gemotiveerd om nog twee brieven te schrijven aan haar denkbeeldige vriendin en om verder onderzoek te doen naar schuldgevoelens.

Esther slaagt hier prima in. Al schrijvende komt zij erachter dat haar denkbeeldige vriendin haar nichtje nooit had kunnen redden. Wie haar ook de fles gegeven had, het kindje was verzwakt en was niet in staat te drinken, hoe verdrietig dat ook is.

In de volgende twee brieven schrijft Esther over de manier waarop haar vriendin in het algemeen reageert op gebeurtenissen die haar uit het lood slaan. Hard(er) werken is haar manier om met tegenslagen om te gaan. Hiermee heeft ze zich een tijd lang kunnen afleiden en staande kunnen houden, maar ze heeft nu aan den lijve ondervonden dat het haar op de lange termijn niet helpt. Zij schrijft haar vriendin dat deze manier van doen op de korte termijn afleiding heeft geboden, maar zich nu wreekt.

In de laatste fase van de behandeling wordt Esther gevraagd een waardige afscheidsbrief te schrijven aan een vertrouwd persoon, of aan iemand die betrokken was bij de schokkende gebeurtenis, of aan zichzelf.

Zij schrijft twee brieven aan haar ex-vriend, de man met wie ze samen was ten tijde van het overlijden van haar nichtje en met wie ze daarna nog een kindje kreeg. Ze legt hem uit waarom ze deed zoals ze deed, hoe het kwam dat ze veranderde van iemand die vol zelfvertrouwen in het leven stond in iemand die haar inspiratie verloor en het allemaal niet meer zoveel kon schelen. Tegelijkertijd geeft ze toe dat ze haar vriend op dat moment hard nodig had, maar dat het haar niet lukte om zijn hulp te vragen of te aanvaarden. Ze maakt hem duidelijk dat zij zich over alles verschrikkelijk schuldig heeft gevoeld, maar vooral over het feit dat ze de regie over haar leven uit handen gaf en haar overleden nichtje hiervoor als excuus heeft gebruikt.

Esther voelt zich na afloop van de behandeling een heel stuk beter. In de eindevaluatie geeft ze aan dat ze blij is dat ze de behandeling gedaan heeft en dat ze de toekomst vol vertrouwen tegemoet ziet. Naar eigen zeggen zijn haar ogen geopend tijdens het schrijven aan haar denkbeeldige vriendin. Schuld en beperking hebben plaatsgemaakt voor rust en mogelijkheden. In de follow-up na een jaar geeft ze aan zich bevrijd te voelen; een mooier resultaat had zij niet kunnen bereiken.

Discussie

Deze behandeling benadrukt de kracht van perspectiefwisseling tijdens de fase van cognitieve herstructurering. Doordat Esther de opdracht krijgt om haar denkbeeldige vriendin advies te geven, lukt het haar om gevoelens van boosheid te uiten. Gedurende de zes jaar dat zij niet sprak over haar verdriet om haar overleden nichtje, hebben Esthers woede en haar schuldgevoelens zich opgestapeld, zonder dat zij zich daarvan bewust was. Zij heeft haar klachten al die tijd toegeschreven aan haar verdriet om haar gestorven nichtje. Pas nadat zij haar boosheid per brief heeft kunnen uiten, heeft zij ruimte gekregen om haar gevoelens van onmacht en haar schuldgevoelens een plek te geven. Zij heeft de schuldgevoelens rondom de dood van haar nichtje in een ander perspectief kunnen plaatsen en kan verder kijken dan het verdriet om het verlies van het kindje. Esther is zich tijdens het schrijven aan haar denkbeeldige vriendin bewust geworden van het feit dat zij zich een hoop ellende op de hals gehaald heeft door zichzelf haar verdriet te ontzeggen.

In de laatste fase van de behandeling komen alle thema’s die aan de orde geweest zijn tijdens de behandeling samen. Na zes jaar is Esther in staat om haar toenmalige vriend uit te leggen waarom ze deed zoals ze deed. Uit haar laatste brief blijkt bovendien dat zij zwanger was toen haar ex bij haar wegging. Het is niet ondenkbaar dat dit ook de nodige schuldgevoelens veroorzaakt heeft ten opzichte van haar zoon. Het lijkt erop dat het oplossen van de schuldgevoelens een generaliserend effect heeft gehad op andere schuldgevoelens, namelijk de schuldgevoelens ten aanzien van haar relatiebreuk, haar overtuiging niet voldoende steun te hebben gegeven aan haar zus en de schuldgevoelens die te maken hebben met het laten liggen van haar talenten.