Mindfulfitness (34-4-9)

In 2013 verschenen de langverwachte boeken Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderline stoornis: Surfen op emoties en Surfen op emoties: Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-J) in de praktijkreeks Kind en Adolescent. Het hoofdboek is grotendeels gebaseerd op de oorspronkelijke trainershandleiding geschreven door Linehan in 1993. Het boek valt uiteen in twee delen: een theoretisch deel van vijf hoofdstukken en een voorbereidend deel van de feitelijke training. Na het voorwoord bespreekt hoofdstuk 1 ‘Persoonlijkheidsstoornissen en suïcidaal gedrag’. In hoofdstuk 2 staat ‘Diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis en suïcidaal gedrag’ centraal. Hoofdstuk 3 behandelt ‘DGT-J: uitgangspunten en behandeling’. Hoofdstuk 4 bespreekt ‘DGT-J: specifieke aanpassingen en tot slot komt in hoofdstuk 5: ‘DGT-J-vaardigheidstraining: inhoud opbouw en richtlijnen’ aan de orde. In het tweede deel van het eerste boek wordt het tweede boek, het werkboek, ingeleid: de theoretische uitgangspunten van de modules van de vaardigheidstraining worden daarin beschreven. Het tweede boek is het werkboek voor cliënten waarin alle modules van de vaardigheidstraining uitgewerkt staan.

Algemene indruk: beide boeken zijn makkelijk leesbaar met goed uitgewerkte voorbeelden die de theorie helder illustreren. De auteurs weten duidelijk waar ze het over hebben: theoretische kennis wordt elegant afgewisseld met blijk van therapeutische kunde. Het aanpassen van een behandelprogramma voor kinderen en jeugdigen, zoals in het werkboek is gebeurd, brengt vaak ook aanpassingen in taal met zich mee. Het schrijven voor deze doelgroep nodigt volwassenen vaak uit tot het aanpassen van het taalgebruik, wat gemakkelijk wat ‘sneu’ kan overkomen bij jongeren. Denk aan de term ‘kanjertraining’: er is toch geen jongere die het aandurft tegen een leeftijdsgenoot te zeggen dat hij daaraan deelneemt, als hij niet blootgesteld wil worden aan rollende oogballen? De auteurs zijn er echter goed in geslaagd het taalgebruik aan te passen zonder daarbij in ‘sneue’ terminologie te vervallen. Niet alle keuzen daarin zijn echter goed te volgen: een term die in de DGT voor volwassenen gebezigd wordt, ‘redelijke geest’, wordt in dit boek vertaald met ‘rationele ik’. ‘Geest’ vervangen door ‘ik’ is een goede keus, maar ‘redelijk’ door ‘rationeel’ wat mij betreft niet. De illustraties van Marcel Jurriens leveren een goede, maar vooral ook leuke en daardoor wat relativerende bijdrage aan een al ernstig genoeg onderwerp.

In deze recensie wordt wat meer stilgestaan bij de theoretische delen van het hoofdboek: de hoofdstukken 1 tot en met 5.

In hoofdstuk 1 maken de auteurs een belangrijk dilemma expliciet: het wel of niet diagnosticeren op jonge leeftijd van een persoonlijkheidsstoornis en de daaruit volgende consequenties. Zij maken aannemelijk —onderbouwd met onderzoeksbevindingen— dat er veel te zeggen valt ten bate van vroege interventie, juist bij deze doelgroep, en het gebruik van een specialistisch behandelprogramma, toegesneden op borderline problematiek. Zij pleiten nadrukkelijk voor het stellen van de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis bij de doelgroep adolescenten als hier sprake van is. Hun missie is duidelijk en wordt goed overgebracht.

Hoofdstuk 2 handelt over de diagnostiek van borderline problematiek. De auteurs pleiten voor gedegen en uitvoerige (test)diagnostiek en tevens voor het verzamelen van informatie van andere ‘informanten’ om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen. Het zorgvuldig taxeren van suïcidaliteit wordt uitgebreid besproken in het laatste deel van het hoofdstuk en daarmee maken de auteurs kenbaar dat dit van groot belang is in de behandeling van jongeren met borderline problematiek.

Hoofdstuk 3 werkt de DGT-J-uitgangspunten goed uit. De auteurs zetten in dit hoofdstuk nog een keer op een rij wat de achterliggende visie van DGT is en de daaruit voortvloeiende interventies. Het analyseren van probleemgedrag wordt hierbij besproken en de Nederlandse invloeden zijn merkbaar. Er wordt gesproken over referentiële en sequentiële verbanden, wat refereert aan het werk van Korrelboom en ten Broeke (2014). In het oorspronkelijke werk van Linehan wordt deze typering niet beschreven. In dit hoofdstuk —maar ook op andere plekken— wordt het onderscheid tussen operant en respondent gedrag niet altijd even goed uitgewerkt. Probleemgedrag krijgt het etiket van een operant: gedrag dat in meer of mindere mate onder invloed van de wil staat (p.61). In vele gevallen is dat juist, bijvoorbeeld als we spreken over zelfbeschadiging, maar bij ander probleemgedrag is het minder duidelijk dat het om een operant gaat (bijvoorbeeld bij sommige vormen van agressie). Respondent gedrag (reflexmatig gedrag als gevolg van het geactiveerd raken van een emotie) verdient een andere interventie dan operant gedrag (gedrag dat vooral bekrachtigd wordt door de consequenties). Het manipuleren van bekrachtigers zal niet heilzaam zijn, terwijl het verminderen van gevoeligheid voor de prikkel die de heftige emotie activeert, weer wel effectief is. De auteurs hadden dit onderscheid wat scherper kunnen neerzetten, juist vanwege het klinische belang van dat onderscheid. In hoofdstuk 1 wordt die onduidelijkheid al ingezet (p.32): de auteurs maken een onderscheid tussen ‘respondent gekleurd suïcidaal gedrag’ en ‘operant gekleurd suïcidaal gedrag’. ‘Respondent gekleurd gedrag’ is dan gedrag ingezet om een interne verandering te bewerkstelligen en ‘operant gekleurd gedrag’ is gedrag dat een extern gerichte of sociale functie kan vervullen. Hier lijkt sprake van een misvatting: de term ‘respondent’ is hier niet op zijn plaats: het is allebei operant gedrag, maar de bekrachtigers bij het eerste type liggen in het veranderen van de emotionele interne toestand terwijl bij het tweede type de omgeving tot reacties wordt aangezet.

Hoofdstuk 4 gaat in op de specifieke aanpassingen die in de DGT-J gemaakt zijn om dit instrument op maat te maken voor deze doelgroep. Het is goed om te merken dat de auteurs zo dicht mogelijk bij het programma van Linehan blijven, en in de aanpassingen die ze doen, de basisuitgangspunten van DGT in ere houden. De aanpassing van het taalgebruik is een essentiële aanpassing. De oorspronkelijke handleiding van Linehan was niet eenvoudig te lezen en daardoor wellicht vrijwel onleesbaar voor jongeren. Deze handleiding is goed te lezen en aangepast naar het cognitieve niveau van de jongere. Andere aanpassingen hebben betrekking op de vaardigheden: er is ruime aandacht voor de vaardigheden die de impulscontrole verstevigen, waaronder de crisisvaardigheden en de aandachtsvaardigheden. De instructies zijn concreet en stapsgewijs uitgewerkt. Tevens is er plek ingeruimd voor basale uitleg over emoties en het denken over emoties.

Hoofdstuk 5 leidt als het ware het tweede (het werkboek) in.

Het tweede deel van het eerste boek is een heldere handleiding voor de therapeut hoe het tweede boek te gebruiken. Het tweede boek is zoals gezegd het werkboek voor cliënten, waarin alle modules van de vaardigheidstraining uitgewerkt staan.

Mindfulness is een belangrijk onderdeel in het DGT-J-programma en het aan de man brengen van de noodzaak van deze vaardigheid valt niet mee. Cliënten met borderline problematiek geven het leren van nieuwe vaardigheden snel op als het niet in een keer lukt. De auteurs hebben een leuke vondst gedaan door te veronderstellen dat er een ‘aandachtsspier’ is (p.65). Aandachtstraining zou dus goed vervangen kunnen worden met ‘mindfulfitness’, hoewel ik vermoed dat jongeren hierop met het beruchte oogbaldraaien zullen reageren. De vraag rijst of dit boek de aandachtsspier voldoende traint: het leest gemakkelijk en de aandacht lijkt vanzelf getrokken te worden!