EMDR-therapie voor posttraumatische-stressstoornis bij kinderen en adolescenten met een licht verstandelijke beperking (36-3-3)

Gemiddeld genomen ontwikkelt 16% van de kinderen die zijn blootgesteld aan een schokkende gebeurtenis daadwerkelijk PTSS (Alisic et al., 2014). PTSS heeft een nadelige invloed op hun emotionele, sociale en fysieke ontwikkeling, alsmede op de ontwikkeling van schoolse vaardigheden (Alisic, Jongmans, van Wesel, & Kleber, 2011). Herhaalde blootstelling aan schokkende gebeurtenissen is gerelateerd aan verschillende typen van psychopathologie, waarvan de sterkste samenhang is met angst- en stemmingsstoornissen (Copeland, Keeler, Angold, & Costello, 2007). Daarbij komt dat herhaalde blootstelling zorgt voor complexere problematiek op volwassen leeftijd (Cloitre et al., 2009). Tijdige behandeling van PTSS is derhalve van belang, gelet op het persoonlijk lijden en de kosten voor de samenleving (Priebe et al., 2009).

Kinderen met verstandelijke beperkingen maken een groter aantal en een bredere range aan ingrijpende negatieve levensgebeurtenissen mee dan kinderen zonder verstandelijke beperkingen (Hatton & Emerson, 2004). Het verwerken van dergelijke gebeurtenissen is voor hen waarschijnlijk moeilijker vanwege tekortkomingen in intellectuele en adaptieve vaardigheden (Mevissen & de Jongh, 2010). Ook een vroege scheiding van de ouders vanwege opnamen in een instelling of ziekenhuis, minder succeservaringen bij het omgaan met schokkende gebeurtenissen, een geringe steun vanuit een ondersteunend netwerk, of het onvermogen om ondersteuning te genereren, maakt dat personen met een verstandelijke beperking een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een PTSS (Mevissen, Didden, & de Jongh, in druk).

Voor de behandeling van PTSS zijn trauma-focused cognitive behavioural therapy (TF-CBT), waarbinnen exposure een belangrijk bestanddeel is, en eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) therapieën aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2013). Een meta-analyse door Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer, en Stams (2009) liet zien dat bij kinderen EMDR-therapie resulteerde in een substantiëlere vermindering in PTSS-symptomen dan bij therapy as usual of bij controlegroepen die geen therapie kregen. Ofschoon traumabehandeling met CBT en EMDR even effectief waren, zou EMDR a small but significant incremental value hebben (p. 604).

Tot op heden ontbreken goede gecontroleerde studies naar het effect van PTSS-behandeling bij mensen met verstandelijke beperkingen. Er zijn tot nu toe vijf gevalsbeschrijvingen gepubliceerd over de behandeling van PTSS-symptomen bij kinderen en adolescenten met een licht verstandelijke beperking. In een van deze studies werd imagery rehearsal therapy (een CGT-procedure) toegepast om traumagerelateerde nachtmerries te behandelen (Stenfert Kroese, & Thomas, 2006). In de overige vier casussen werden veelbelovende resultaten gevonden van EMDR voor een brede range aan symptomen (Giltaij, 2004; Mevissen, Lievegoed, & de Jongh, 2011; Rodenburg, Benjamin, Meijer, & Jongeneel, 2009).

Tot voor kort was een van de problemen in het onderzoek naar de effectiviteit van EMDR bij kinderen en adolescenten met een licht verstandelijke beperking dat er geen valide en betrouwbare instrumenten beschikbaar waren waarmee PTSS kon worden vastgesteld. Om in deze lacune te voorzien is de ADIS-C LVB (sectie PTSS) ontwikkeld, een interview voor kinderen en adolescenten met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van zes tot achttien jaar. Onderzoek van de afgelopen jaren laat goede tot excellente psychometrische kenmerken van dit instrument zien (Mevissen, Barnhoorn, Didden, Korzilius, & de Jongh, 2014; Mevissen, Didden, Korzilius, & de Jongh, 2016b). Een ander probleem met gevalsbeschrijvingen is dat niet kon worden gecontroleerd voor natuurlijk herstel in de loop van de tijd, omdat voor de start van de behandeling slechts één basislijnmeting plaatsvond. Ook werden geen betrouwbaarheidsmetingen verricht, en waren in twee van de gevalsbeschrijvingen geen follow-upmetingen gedaan (Giltaij, 2004; Rodenburg et al., 2009).

Het doel van de onderhavige studie was om de effectiviteit van EMDR op de PTSS-symptomen vast te stellen bij een kind en een adolescent met een licht verstandelijke beperking. De zojuist beschreven tekortkomingen hebben we hierbij in aanmerking genomen door (1)de ADIS-C LVB (sectie PTSS) te gebruiken, (2)data te verzamelen met behulp van een multiple baseline design waarin meerdere voormetingen zijn verricht, (3)de interrater-betrouwbaarheid te bepalen aan de hand van video-opnamen, en (4)een follow-upmeting te doen zes weken na afloop van de behandeling.

Methode

Deze studie is een onderdeel van een onderzoeksproject waarvoor de ethiekcommissie van de Faculteit der Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen haar goedkeuring heeft gegeven.

Participanten

EMDR-therapie werd gegeven aan Willem, een tienjarige jongen (met een IQ van 66), en Roos, een achttienjarig meisje (met een IQ van 67), die beiden thuis woonden in een eenoudergezin. De reden voor de verwijzing naar een polikliniek van een psychiatrische instelling in het oosten van het land waren de emotionele en gedragsproblemen van beide participanten. Willem liet agressief gedrag zien, was rusteloos en niet in staat om vriendschappen met leeftijdgenoten aan te gaan. Aangenomen werd dat zijn gedragsproblemen terug te voeren waren naar een lange periode van emotioneel en lichamelijk misbruik door zijn stiefvader. Roos had voor haar problematiek in dezelfde polikliniek twee jaar eerder een behandeling met CGT afgerond en als gevolg hiervan functioneerde ze gedurende een jaar goed. Nadat zij bevallen was van een kind ontstonden er conflicten met jeugdzorg, waardoor professionele hulp (gegeven door een instelling die was gespecialiseerd in de begeleiding van adolescenten met een licht verstandelijke beperking) werd belemmerd. Deze instelling verwees haar naar de polikliniek voor behandeling van haar problemen met het reguleren van emoties, die als een risicofactor werden gezien voor de veiligheid en ontwikkeling van haar baby.

Beide participanten voldeden aan de DSM-IV-TR-criteria en DSM-5-criteria voor PTSS op basis van de uitkomsten van de kindversie van de ADIS-C LVB (sectie PTSS).

Design

Data werden verzameld in een (nonconcurrent) multiple baseline across subjects design (Kazdin, 2011). De start van de basislijnen verschilde tussen de participanten. De participanten werden willekeurig toegewezen aan de verschillende basislijnen en postinterventiemetingen. Hierdoor kon het effect van tijd en de start van de interventie gescheiden worden. Zes weken na afloop van de postinterventiemetingen werd een follow-upmeting verricht. Tijdens de behandeling werden PTSS-symptomen direct voorafgaand aan elke sessie gemeten. Het interval tussen de eerste en tweede basislijnmeting was een week bij Willem en vijf weken bij Roos. De start van EMDR vond plaats na drie, respectievelijk vier basislijnmetingen. Tussen de tweede basislijn en laatste sessie van de postinterventiefase vonden de metingen wekelijks plaats (zie ook tabel1). Bij Willem werden PTSS-symptomen negen keer gemeten in plaats van tien keer, omdat EMDR-therapie kon worden afgerond na drie in plaats van vier sessies. Toen waren namelijk alle onverwerkte herinneringen aangepakt. Verwacht werd dat het effect van de interventie al kort na de start van de EMDR-therapie zichtbaar zou zijn en dat dit effect behouden zou blijven tijdens de postinterventiefase en follow-up.

Procedure

De beide participanten en hun ouder werden geïnformeerd over PTSS en EMDR-therapie, en over het doel van de studie. Allen gaven hun schriftelijke toestemming.

Een anamnese werd gedaan tijdens de eerste basislijnmeting met behulp van de ADIS-C LVB (sectie PTSS) (zie verder). De traumatische gebeurtenissen die de participant had meegemaakt werden op een tijdlijn gezet die deel uitmaakt van het instrument. Het viel niet uit te sluiten dat participanten tijdens het verloop van de studie zouden worden blootgesteld aan nieuwe potentieel traumatische gebeurtenissen, die een invloed zouden hebben op de metingen van de PTSS-symptomen. Daarom werd de participanten bij elke meting gevraagd of er nieuwe potentieel traumatische gebeurtenissen hadden plaatsgevonden.

Alle metingen werd opgenomen op video om de interrater-betrouwbaarheid van de scoring te bepalen (zie verder).

De EMDR-therapie bestond uit maximaal vier sessies van zestig minuten. De behandeling werd afgesloten indien de participant aan elk van de gebeurtenissen op de tijdlijn kon terugdenken zonder daarbij enige spanning te voelen. Willem werd behandeld door de eerste auteur, die klinisch psycholoog is en door EMDR Europe is geaccrediteerd als supervisor. Rose werd behandeld door een orthopedagoog-generalist, die is opgeleid in EMDR-therapie op een gevorderd niveau en die door de eerste auteur werd begeleid. De eerste auteur deed dat door de casusconceptualisatie vooraf te checken en supervisie te geven over het toepassen van het EMDR-standaardprotocol op de eerste herinnering.

EMDR is een geprotocolleerde psychotherapeutische behandelmethode, ontwikkeld door Shapiro (2001), die gericht is op het verminderen van symptomen ten gevolge van betekenisvolle onverwerkte levensgebeurtenissen uit het verleden, en wel door de herinneringen aan deze gebeurtenissen van hun emotionele lading te ontdoen (te ‘desensitiseren’). Er is veel onderzoek dat de werkzaamheid van EMDR ondersteunt (de Jongh, Ernst, Marques, & Hornsveld, 2013; Engelhard, van den Hout, & Smeets, 2011; Shapiro, 2007). De casusconceptualisatie voor dit onderzoek werd gemaakt op basis van de ADIS-C LVB sectie PTSS (zie hieronder). Er werd in deze studie geen stabilisatiefase ingebouwd waarin de cliënten voorafgaande aan het desensitiseren van hun herinneringen emotieregulatievaardigheden kregen aangeleerd, omdat dit niet noodzakelijk werd geacht (de Jongh et al., 2016; Lindauer, 2015). De behandeling volgde de Nederlandse versie van het standaardprotocol van Shapiro (de Roos, Beer, de Jongh, & ten Broeke, 2013).

Beide deelnemers waren in staat de vingers van de therapeut met hun ogen te volgen. Het is belangrijk te beseffen dat, in de praktijk, de uitvoering van de EMDR-procedure wordt aangepast aan de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Dit geldt ook voor mensen met een verstandelijke beperking. Naast het vereenvoudigen van het protocol kan ook de afleidende taak worden aangepast. Zo kan de therapeut gebruikmaken van stickers op zijn vingers (om het volgen van de vingers aantrekkelijker te maken en te vergemakkelijken), van alternerende piepjes (die worden aangeboden via een hoofdtelefoon of via luidsprekers die in de kamer worden geplaatst), of van zogenoemde trillers of van tappen door de therapeut zelf (om het werkgeheugen te belasten door afwisselend de aandacht op de linker- en rechterhand of -knie te richten) (Adler-Tapia & Settle, 2008). In dit onderzoek werd de kinderversie (de Roos et al., 2013) van het Nederlandse standaardprotocol (de Jongh & ten Broeke, 2011) toegepast, met aanpassingen voor de geschatte mentale leeftijd (in dit geval zeven, respectievelijk tien jaar). Voor Willem moest de beoordeling van de VOC worden weggelaten, omdat hij de instructie daarvan niet begreep.

De ADIS-C LVB (sectie PTSS) (Mevissen et al., 2014; Mevissen et al., 2016b) is een klinisch interview om de diagnose PTSS te stellen op basis van de criteria van DSM-IV en DSM-5. De aanpassing bestaat eruit dat men bij kinderen met een LVB gebruikmaakt van vereenvoudigde taal en visuele aanwijzingen. Het interview bestaat uit een sectie die betrekking heeft op gebeurtenissen (26items) en een sectie die betrekking heeft op symptomen (37items), waarbij antwoordcategorieën ‘ja’, ‘nee’ of ‘anders’ worden gebruikt.

De sectie over gebeurtenissen inventariseert een grote verscheidenheid aan gebeurtenissen, niet alleen gebeurtenissen die aan het A-criterium voor trauma voldoen, maar ook andere negatieve levensgebeurtenissen. Het kind krijgt ook de mogelijkheid om zelf andere, potentieel traumatische gebeurtenissen te noemen. De meegemaakte gebeurtenissen worden op een tijdlijn gevisualiseerd om het uitvragen van daaraan gerelateerde symptomen te vergemakkelijken. Zodra de tijdlijn is voltooid, wordt het kind gevraagd aan te geven welke gebeurtenis het ergste of naarste is om aan te denken.

De sectie symptomen omvat symptomen die oorspronkelijk afkomstig zijn van andere vragenlijsten op dit terrein die worden gebruikt bij kinderen zonder VB, en vijf potentieel atypische symptomen die in de literatuur bij mensen met een VB en posttraumatische stressklachten worden beschreven. Daarnaast zijn er nog twee open vragen. De interviewer vraagt het kind aan te geven of het nog andere klachten heeft die aan het meemaken van de gebeurtenissen op de tijdlijn zijn gerelateerd. Zo nodig vraagt hij de cliënt om uitleg. Ten slotte wordt een zogenaamde thermometerkaart gebruikt. Het kind wordt gevraagd de thermometer aan te wijzen die het best past bij de mate waarin het leven van het kind door de klachten wordt beperkt (interferentiescore: 0 = helemaal niet beperkt, 8 = heel erg beperkt).

Validatieonderzoek geeft aan dat de ADIS-C LVB (sectie PTSS) geschikt en kindvriendelijk is (Mevissen et al., 2014), en een goede convergente validiteit en een uitstekende interrater-betrouwbaarheid heeft (kindversie: κ = .81, range: .38 – 1, M = .81, SD = 0.16) (Cicchetti, 1994; Mevissen et al., 2016b). Gebaseerd op de resultaten van de validatiestudie van de ADIS-C LVB (sectie PTSS) (Mevissen et al., 2016b) zijn de vijf ‘potentieel atypische symptomen’ en de twee open vragen over symptomen weggelaten, waardoor de maximum symptoomscore 30 was.

Evaluatie

Van het puntentotaal van de PTSS-symptomen werd een grafische weergave gemaakt. De gegevens werden geïnterpreteerd middels visuele inspectie, volgens de richtlijnen van Lane en Gast (2014) om trend, niveau en stabiliteit van gegevens binnen en tussen de condities te beoordelen. Resultaten van de behandeling ten aanzien van de PTSS-criteria en informatie over follow-up werden weergegeven in een tabel.

Resultaten: Willem

(Eerste) basislijnresultaten ADIS-C LVB (sectie PTSS)

Trauma’s en life events: Op de tijdslijn werden de volgende potentieel traumatische gebeurtenissen geïdentificeerd: ouders gescheiden (2jaar), verdwaald (5jaar), van stiefvader mocht hij niet buiten spelen en kreeg hij voor straf geen eten (vanaf 6jaar), geduwd door een vriend, waardoor zijn been gewond raakte (7jaar), bij de keel gegrepen, geschopt en in het gezicht geslagen door stiefvader (8jaar), getuige ouderlijk geweld (9jaar), plaatsing op een speciale school (9jaar), dood van zijn kat (9jaar), brand in de buurt (10jaar), gepest op school (10jaar). De meest akelige gebeurtenis om aan terug te denken was de lichamelijke mishandeling door Willems stiefvader toen hij acht jaar oud was.

PTSS-symptomen en diagnose: Willems interferentiescore was 8 en de symptomen, op de ADIS-C LVB (sectie PTSS), voldeden volledig aan de diagnose PTSS volgens zowel de DSM-IV-TR als de DSM-5.

EMDR-therapie

Voor elke gebeurtenis op de tijdlijn gaf Willem een subjective units of disturbance (SUD) score, die aangaf hoe naar het was om aan deze gebeurtenis terug te denken, op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 10 (zo naar als maar kan). De herinneringen aan de gebeurtenissen waar zijn stiefvader bij betrokken was (niet toestaan om buiten te spelen, lichamelijke mishandeling en ouderlijk huiselijk geweld) waren het naarst (10) en werden daarom het eerst behandeld. Binnen twee sessies konden deze herinneringen worden verwerkt en een future template geïnstalleerd. Aan het begin van de derde EMDR-sessie werd Willem gevraagd alle gebeurtenissen op de tijdslijn een voor een in gedachten op te roepen. Geen van de herinneringen bleek nog spanning op te roepen, zodat de EMDR-therapie succesvol kon worden afgesloten.

Beloop van de PTSS-symptomen

Figuur 1 toont het beloop van het totale aantal PTSS-symptomen vanaf de eerste basislijnmeting tot aan de follow-up na zes weken. De basislijnmetingen lijken op het eerste gezicht een licht dalende trend in de gegevens weer te geven. Echter, wanneer we de regels van Lane en Gast (2014) voor de beoordeling van stabiliteit binnen de condities erop toepassen (criterion stability envelope ≥ 80% binnen de + of – 25 procent van de mediaan), dan kan de basislijn (B1 = 17, B2 = 18, B3 = 14, B4 = 13) als ‘stabiel’ worden beschouwd (dat wil zeggen: 100% binnen 15.5 + 3.9 = 19.4 en 15.5 – 3.9 = 11.6).

Het gemiddeld aantal PTSS-symptomen in de verschillende fasen was: 15.5 [range 13 – 18] (basislijn), 3 [range 2 – 4] (behandeling) en 2 [range 2 – 2] (na de behandeling en follow-up). Na de eerste sessie vond een substantiële afname van het totaal aantal PTSS-symptomen plaats. Deze afname bleek stabiel te zijn gebleven na behandeling en eveneens bij follow-up zes weken later.

Beloop van de PTSS-diagnose

Willem voldeed na afloop van de behandeling niet meer aan de diagnostische criteria van PTSS (zowel DSM-IV als DSM-5). Dit resultaat bleef gehandhaafd tot aan de follow-up na zes weken (zie ook tabel2).

Resultaten: Roos

Resultaten van de eerste basislijnmeting (ADIS-C LVB [sectie PTSS])

Trauma’s en life events: De tijdlijn van Roos liet de volgende (groepen van) potentieel traumatische gebeurtenissen zien: haar vader die herhaaldelijk werd gevangen gezet vanwege verslavingsgerelateerde delicten (vanaf geboorte tot heden), haar vader die voor het eerst het gezin verliet (2.5jaar), gepest zijn door leeftijdgenoten (8-12jaar), het land verlaten en tijdelijk in het buitenland gaan wonen (12jaar), getuige zijn van huiselijk geweld (12jaar), haar vader die al het geld pakte en verdween (12jaar), dierbaar familielid die een ernstige ziekte had (12jaar), opgepakt en ondervraagd worden door de politie (14jaar), getuige zijn van een brand in de buurt (14jaar), het overlijden van een geliefd familielid (16jaar), de ontmoeting met vader in de rechtszaal (17jaar), jeugdzorg die haar kind van haar afnam en haar dwong hulp te accepteren (17jaar), en een goede vriendin die met de dood werd bedreigd (18jaar). De actueel nog meest nare gebeurtenis om aan terug te denken was dat toen ze 17 was jeugdzorg haar kind van haar afnam.

PTSS-symptomen en diagnose: De interferentiescore was 6 en de symptomen, op de ADIS-C LVB (sectie PTSS), voldeden volledig aan de diagnose PTSS volgens zowel de DSM-IV-TR als de DSM-5.

EMDR-therapie

Tussen de eerste en tweede basislijnmeting werd Roos blootgesteld aan een nieuwe gebeurtenis die voldeed aan het (DSM-IV-TR) A1-criterium voor trauma. Haar was verteld dat haar oma, van wie ze veel hield, ongeneeslijk ziek was. Deze gebeurtenis werd aan de tijdlijn toegevoegd. Bij de start van de EMDR-therapie was Roos nog steeds van slag en in beslag genomen door de naderende dood van haar grootmoeder. Het was deze gebeurtenis op de tijdlijn die actueel de hoogste SUD opriep, en wel een 10. De spanning die gepaard ging met de herinneringen aan haar kind, haar vader en de dood van haar geliefde familielid was eveneens erg hoog (9). Een centraal thema van deze gebeurtenissen is het ervaren van verlies of dreigend verlies door dood, ernstige ziekte of verlaten worden. Deze herinneringen werden in de eerste twee sessies behandeld. In sessie drie werd een herinnering aan een gewelddadige ouderlijke ruzie behandeld, evenals een herinnering aan het gepest worden door leeftijdgenoten omdat ze zo jong een kind gekregen had. De vierde sessie werd al na korte tijd afgesloten. De enige onverwerkte herinnering die nog kon worden opgespoord en behandeld betrof een gewelddadige ruzie tussen haar en haar moeder naar aanleiding van onenigheid over de opvoeding van haar kind.

Beloop van de PTSS-symptomen

Figuur 1 toont het beloop van het totale aantal PTSS-symptomen vanaf de eerste basislijnmeting tot de follow-up na zes weken. Tijdens de basislijnfase nam het aantal PTSS-symptomen substantieel toe nadat Roos was geconfronteerd met een nieuw trauma van het type A. Het gemiddeld aantal PTSS-symptomen in elk van de onderscheiden fasen was: 14.7 [range 10 – 19] (basislijn), 14.5 [range 11 – 19] (behandeling) en 4.8 [range 1 – 8] (na de behandeling en bij follow-up).

Volgens de richtlijnen van Lane en Gast (2014) werd de split-middle method of trend estimation toegepast. De eerste helft, tweede helft en middelste score voor elke fase waren respectievelijk 10, 15 en 12.5 (basislijn), 19, 11 en 14.5 (behandeling), en 7.5, 2 en 4.75 (na de behandeling tot follow-up). De resultaten wijzen op een verslechterende trend in het functioneren van de deelnemer tijdens de basislijn (verklaard door het optreden van een nieuw trauma van het type A), een sterk verbeterende trend tijdens de behandeling, en een minder sterk verbeterende trend na de behandeling en bij de follow-up. Figuur2 toont de trendlijnen binnen de verschillende fasen.

Beloop van de PTSS-diagnose

Na behandeling voldeed Roos niet meer aan de PTSS-criteria van zowel de DSM-IV-TR als de DSM-5. Dit resultaat bleef gehandhaafd bij follow-up na zes weken (zie ook tabel2).

Discussie

Voor zover bekend is dit de eerste studie naar de effectiviteit van EMDR-therapie bij cliënten met een LVB waarbij een multiple baseline design is gebruikt. De resultaten suggereren dat EMDR-therapie effectief was voor de behandeling van PTSS bij deze deelnemers. Door middel van deze studie is de literatuur over de effectiviteit van EMDR-therapie bij cliënten met een LVB verrijkt in die zin, dat er een design is gebruikt waarbij er is gecontroleerd voor natuurlijk herstel in de loop van de tijd, en waarbij de PTSS-diagnose en het verloop van de PTSS-symptomen zijn gemeten met een valide en betrouwbaar instrument, dat voor deze doelgroep is aangepast, te weten de ADIS-C LVB (sectie PTSS) (Mevissen et al., 2014; Mevissen et al., 2016b). Andere verbeteringen waren dat de interrater-betrouwbaarheid gemeten is en dat er follow-upmetingen werden gedaan.

Bij beide participanten nam het aantal PTSS-symptomen af als gevolg van de EMDR-therapie. Beiden hadden na behandeling geen PTSS-diagnose meer, en dit effect was nog steeds aanwezig bij de follow-up na zes weken. De EMDR-therapie was aangepast aan de mentale leeftijd van de deelnemer door de bij de mentale leeftijd passende instructies van het Nederlandse EMDR-standaardprotocol voor kinderen en jongeren zonder verstandelijke beperking te volgen (de Roos et al., 2013) met slechts één kleine aanpassing: het weglaten van de VOC in de behandeling van Willem. De uitkomsten van deze studie bevestigen de resultaten van eerder gepubliceerde gevalsbeschrijvingen over EMDR, en over de bruikbaarheid en effectiviteit van deze therapie bij kinderen en adolescenten met PTSS en LVB (Giltaij, 2004; Mevissen et al., 2011; Mevissen, Didden, & de Jongh, 2016; Rodenburg et al., 2009). EMDR-therapie lijkt vooral geschikt voor mensen met een VB omdat het, anders dan bij trauma-focused cognitive behavioural therapy (TF-CBT), niet nodig is om (1)gebeurtenissen tot in detail te beschrijven, (2)disfunctionele cognities gericht uit te dagen, (3)de persoon langdurig bloot te stellen aan aversieve stimuli, en (4)dagelijks huiswerkopdrachten uit te voeren. De resultaten van deze studie sluiten eveneens aan bij de richtlijnen van de WHO (2013), die EMDR, naast TF-CBT, aanbeveelt als evidence-based voor de behandeling van PTSS bij kinderen en adolescenten.

Met betrekking tot het verloop van PTSS-symptomen (zie figuur1) valt op dat Roos gedurende de basislijnfase een aanzienlijke toename in het aantal PTSS-symptomen laat zien. Anders dan Willem was zij tijdens de basislijnfase blootgesteld aan een nieuw trauma van het DSM-IV type A. Deze verslechtering in functioneren is in overeenstemming met de literatuur betreffende het cumulatieve effect van trauma, in de zin dat een hoger aantal traumatische gebeurtenissen, evenals herhaalde blootstelling aan eenzelfde traumatische gebeurtenis, samengaat met ernstigere PTSS-symptomatologie (Wilker et al., 2015). Verondersteld wordt dat herhaalde blootstelling aan aversieve herinneringen aan een gebeurtenis de met angst doorspekte herinneringen van de persoon aan die gebeurtenis versterkt (Wilker et al., 2015). Aangezien Roos een geschiedenis had van andere aan ziekte en dood gerelateerde gebeurtenissen, mogen we aannemen dat de confrontatie met een nieuwe, soortgelijke potentieel traumatische gebeurtenis heeft geleid tot de toename van het totaal aantal PTSS-symptomen dat tijdens de basislijn werd gevonden.

De huidige studie heeft verschillende sterke kanten. Op de eerste plaats werden de data verzameld in een multiple baseline across subjects design, met als voordeel dat wordt gecontroleerd voor natuurlijk herstel met het verstrijken van de tijd. Op de tweede plaats gebruikten we een valide en betrouwbaar PTSS-interview, aangepast voor kinderen en adolescenten met een LVB, om zowel de traumageschiedenis in kaart te brengen, een PTSS-diagnose te stellen, als het effect van de interventie te evalueren (Mevissen et al., 2014; Mevissen et al., 2016b). De uitkomsten van de kindversie van het interview werden gebruikt om de PTSS-diagnose te stellen. Dit is een sterke kant, want ouders of verzorgers zijn slechts voor een deel in staat om zich een voorstelling te maken van de innerlijke belevingswereld van hun aan trauma blootgestelde kind. Ten slotte is het een verbetering ten opzichte van eerdere publicaties dat er een uitstekende interrater-betrouwbaarheid werd vastgesteld.

Het PTSS-interview zelf heeft, vergeleken met de klinische interviews die bij mensen zonder een VB worden gebruikt, het voordeel dat de gehele traumageschiedenis van de persoon op een tijdlijn wordt gevisualiseerd. De tijdlijn speelt bovendien niet alleen een rol bij de diagnostiek van PTSS, maar dient ook als instrument om te beslissen over de volgorde waarin de herinneringen in de therapie behandeld worden. Dit is een verbetering in het gestandaardiseerd in kaart brengen van de traumageschiedenis als uitgangspunt voor de behandeling. Ten slotte werd de participant in de huidige studie op elk meetmoment (direct voorafgaand aan een therapiesessie) bevraagd of zich nieuwe potentieel traumatische gebeurtenissen hadden voorgedaan, die zo nodig tot actualisering van het behandelplan konden leiden.

De huidige studie kent ook enkele beperkingen. Alhoewel twee basislijnen als minimum wordt beschouwd voor een multiple baseline design, zouden drie of meer basislijnen het mogelijk hebben gemaakt om effect sizes te berekenen die ontwikkeld zijn voor N=1-studies (Parker, Vannest, & Davis, 2011). Een andere beperking is het ontbreken van metingen betreffende de therapietrouw.

Conclusie en aanbevelingen voor de toekomst

Naast andere typen traumatische gebeurtenissen waren beide deelnemers aan de huidige studie geconfronteerd geweest met huiselijk geweld. Dit is een van de meest voorkomende vormen van kindermishandeling, waardoor kinderen het risico lopen om naast de PTSS andere geestelijke gezondheidsproblemen te ontwikkelen, zoals angststoornissen, stemmingsstoornissen, reactieve hechtingsstoornis en gedragsstoornis (Lindauer, 2015). Kindermishandeling voorspelt ook delinquent gedrag op volwassen leeftijd (van der Put & de Ruiter, 2016). Dit benadrukt het belang van vroegtijdige behandeling van PTSS en de noodzaak van verder onderzoek om een stevige empirische basis te creëren voor EMDR-therapie als een effectieve behandelmethode voor PTSS bij kinderen en adolescenten met een LVB. Replicatie van dit onderzoek in grotere onderzoeksgroepen en het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde trials wordt sterk aanbevolen.