Positieve psychologie online (37-2-4)

Bij het mentaal gezond houden van de bevolking streeft de World Health Organization (who) niet alleen de afwezigheid van psychische stoornissen na, maar ook welbevinden: ‘Mental health is defined as a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community’ (World Health Organization, 2005). De Verenigde Naties scherpten dit in 2011 nog eens aan met de resolutie dat overheden het welbevinden van hun burgers moeten vergroten: ‘The pursuit of happiness is a fundamental goal in humanity’ (United Nations, 2011). Positieve psychologie —een snelgroeiende stroming in de psychologie die gericht is op het bestuderen van welbevinden, geluk en bloei— heeft dit idee van brede welzijnsbevordering opgepakt. Maar hoe bereik je veel mensen? Online interventies zouden wel eens een antwoord kunnen zijn.

Meer welbevinden voor meer mensen

Het bereik van positiefpsychologische interventies (ppi) is op zichzelf al groot. In de praktijk blijkt dat veel mensen, en zeker ook mensen die last hebben van stress of subklinische depressieve klachten, zich meer aangesproken voelen door een positieve benadering, waarin het welbevinden centraal staat, dan door een benadering waarin psychische klachten aangepakt worden (Parks, Schueller, & Tasimi, 2012b). Mensen met lichte klachten kunnen zich vaak minder goed identificeren met een probleemgeoriënteerde aanpak waarbij depressie en somberheid op de voorgrond staan, waardoor de werving bij preventieve depressie-interventies moeizaam kan gaan. Positiefpsychologische interventies kennen dit probleem doorgaans niet. Veel mensen voelen zich aangetrokken tot een boodschap dat ze zich beter kunnen voelen of gelukkiger kunnen worden binnen de eigen grenzen en mogelijkheden.

Het online aanbieden van ppi’s zou ook kunnen bijdragen aan het doel van brede welzijnsbevordering. Online interventies zijn laagdrempelig en toegankelijk, zeker als men ze in een zelfhulpformat aanbiedt en ze keer op keer gebruikt kunnen worden zonder dat er een (groot) beroep wordt gedaan op professionele hulp (Muñoz, 2010). Door het inzetten van slimme technologie (bijvoorbeeld een gepersonaliseerd programma met interactieve elementen) zijn online interventies potentieel geschikt om duurzame gedragsverandering te bewerkstelligen (Kelders, Kok, Ossebaard, & van Gemert-Pijnen, 2012). We weten uit onderzoek in andere deelgebieden van de psychologie dat online interventies effectief kunnen zijn, zelfs net zo effectief als de face-to-facevarianten. Dit is bijvoorbeeld aangetoond op het gebied van alcoholmisbruik (Riper et al., 2014) en depressie (Andersson & Cuijpers, 2009; Spek et al., 2007). Veel van de positiefpsychologische interventies worden al als zelfhulp aangeboden (Bolier et al., 2013b), en steeds vaker gebeurt dit ook online (Mitchell, Vella-Brodrick, & Klein, 2010).

Dit artikel gaat over online positiefpsychologische interventies (oppi’s): Wat zijn dat? Wie gebruiken ze? En weten we al of oppi’s effectief zijn?

Definiëring van online interventies

Wat zijn online interventies? Volgens de definitie van Ritterband en collega’s (2003, p.527) zijn online interventies ‘interventions typically focused on behavioral issues, with the goal of instituting behavior change and subsequent symptom improvement. They are usually self-paced, interactive and tailored to the user, and they make use of the multimedia format offered by the Internet’. Muñoz (2010) voegt daar nog een element aan toe: ‘Online interventies zijn duurzaam, in de zin dat ze zo vaak als mogelijk gebruikt kunnen worden, zonder dat ze aan kracht verliezen en zonder dat ze veel hulpbronnen, zoals tijd van psychologen, opmaken.’ Deze definitie kunnen we ook toepassen op oppi’s, waarbij we aanvullen dat het hierbij gaat om positieve interventies met als doel een verbetering van het welbevinden, en soms als secundair doel de vermindering van psychische klachten, zoals angst en depressie. Bevordering van welbevinden kan mogelijk bijdragen aan het voorkomen van psychische gezondheidsproblemen (Keyes, Dhingra, & Simoes, 2010; Lamers, Westerhof, Glas, & Bohlmeijer, 2015).

Waaruit bestaan online interventies?

Er zijn vele vormen van online interventie. De meest voorkomende categorieën zijn (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009; Ritterband et al., 2003):

• psycho-educatie en informatie,
• zelftests van gezondheid en welbevinden met automatische feedback, en
• zelfhulpcursus of -behandeling.

Vaak wordt een mix van deze categorieën aangeboden, zoals een programma waarin psycho-educatie, een zelftest en een behandeling worden gecombineerd (Smeets, Abello, Zijlstra-Vlasveld, & Boon, 2014).

De categorieën kunnen variëren op verschillende dimensies, wat we ook terugzien in oppi’s (Bolier & Abello, 2014):

• Hardware. De interventie kan worden aangeboden via een personal computer, een tablet of een smartphone.
• Professionele ondersteuning. Deze dimensie varieert van géén ondersteuning via begeleiding met e-mail of telefoon tot aan face-to-facebegeleiding door een zorgverlener.
• Interactiviteit. Dit is een belangrijk basisingrediënt van online programma’s, omdat interactiviteit de deelnemers motiveert en bij de les houdt. Voorbeelden van interactiviteit zijn: zelftests met gepersonaliseerde feedback, serious games en quizjes, interactieve oefeningen en reminders via sms of e-mail. Veel van deze interactieve elementen zijn gebaseerd op persuasive technology: het door middel van technologie tot stand brengen van een duurzame gedragsverandering.
• Multimedia. De mate waarin multimedia in online interventies worden gebruikt, varieert. Voorbeelden zijn: animaties, video’s, audio-podcasts en virtual reality.
• Peer support en lotgenotencontact. Interactie met andere deelnemers of lotgenoten varieert per interventie. Soms is er een forum waarin ideeën en ervaringen met elkaar gedeeld worden, soms worden deelnemers aan elkaar gekoppeld voor peer support.

Voor wie zijn OPPI’s bedoeld?

Het internet is voor de meeste mensen een normaal onderdeel van het leven geworden. We gebruiken het internet voor alledaagse dingen als bankieren en e-mails versturen. Daarnaast is er grote belangstelling voor online gezondheidsinformatie (Brabers, Reitsma-van Rooijen, & de Jong, 2012). Duidelijk is dat er ook een grote doelgroep is voor oppi’s, namelijk iedereen die geïnteresseerd is in de bevordering van welbevinden en veerkracht. Dit zal in de praktijk gaan om mensen met wie op het eerste gezicht niet zo veel aan de hand is, maar die wel ‘niet helemaal lekker in hun vel zitten’ en bijvoorbeeld last hebben van stress op het werk. Daarnaast is er ook een groep mensen die wel degelijk depressieve klachten heeft, maar die online op zoek is naar een versterkende positiefpsychologische interventie, in plaats van een interventie waarbij aan de klachten wordt gewerkt (Parks, Della Porta, Pierce, Zilca, & Lyubomirsky, 2012a).

Mensen die hulpverlening krijgen voor depressieve of andere psychische klachten kunnen ook oppi’s gebruiken, bijvoorbeeld als ze op een wachtlijst staan of wanneer ze de oppi gebruiken als een aanvullende interventie in de behandeling. Soms gebeurt dit na afloop van de behandeling, om terugval naar het klachtenpatroon te voorkomen. Op deze manier geven oppi’s de professionele hulpverlening de mogelijkheid om niet alleen probleemgericht bezig te zijn, maar ook preventief en versterkend (Wiederhold & Riva, 2012). Een punt van aandacht is dat men nog niet precies weet wat voor wie het beste werkt. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat dankbaarheidsoefeningen voor sommige depressieve mensen niet effectief en zelfs te confronterend zijn (Sin, Della Porta, & Lyubomirsky, 2011). Dit blijkt ook te gelden voor de online variant van een dankbaarheidsoefening bij mensen met een ‘behoeftig’ persoonlijkheidsprofiel (Sergeant & Mongrain, 2011). Het is belangrijk om te zorgen voor een op maat gemaakte interventie: de oefening die wordt gekozen moet passen bij de persoonlijkheid, persoonlijke hulpbronnen, interesse en motivatie van de persoon (Lyubomirsky, Dickerhoof, Boehm, & Sheldon, 2011).

Online positiefpsychologische interventies: hoe effectief zijn ze?

Positiefpsychologische interventies worden al een aantal jaren via het internet aangeboden. Hierna zijn een aantal voorbeelden te vinden van oefeningen uit de positieve psychologie.

In 2005 verscheen het eerste wetenschappelijke artikel dat een grote studie beschreef naar de effectiviteit van oppi’s (Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005). Dat het hier om een opkomend vakgebied gaat lieten de vele effectiviteitstudies zien die volgden op de studie van Seligman (onder meer: Bolier et al., 2013a; Gander, Proyer, Ruch, & Wyss, 2013; Mitchell, Stanimirovic, Klein, & Vella-Brodrick, 2009; Mongrain & Anselmo-Matthews, 2012; Schueller & Parks, 2012; Shapira & Mongrain, 2010). In een meta-analyse van 39 studies naar de effectiviteit van positiefpsychologische interventies werden kleine maar significante effecten op welbevinden en depressie gevonden, in vergelijking met diverse controlegroepen, zoals placebo/ en controlegroepen waaraan geen interventie werd aangeboden (Bolier et al., 2013b). Bij de follow-up van drie tot zes maanden waren de effecten alleen nog significant voor welbevinden. Er waren aanwijzingen voor publicatiebias: vooral studies met positieve effecten leken gepubliceerd te worden.

In 2013 is in het Handboek positieve psychologie (Bolier, 2013) een literatuurreview van oppi’s verschenen die gedeeltelijk was gebaseerd op een eerder verschenen review van Mitchell en collega’s (2010) en de bovengenoemde meta-analyse naar de effectiviteit van positiefpsychologische interventies (Bolier et al., 2013b). In deze literatuurreview is niet alleen naar de uitkomsten van de interventies gekeken in kwantitatieve zin, maar ook in meer kwalitatieve zin. In totaal zijn in dit literatuuroverzicht elf studies meegenomen. Het ging daarbij uitsluitend om gerandomiseerde studies met een controlegroep. In de meeste gevallen ging het bij de interventie om een e-mail met zelfhulpinstructies, waarmee de deelnemer zelf aan de slag moest. Soms kregen de deelnemers een interactief, geautomatiseerd programma aangeboden. In de meerderheid van de studies —zeven van de tien studies die welbevinden als uitkomstmaat meenamen— was na het volgen van de interventie het welbevinden significant toegenomen ten opzichte van de controlegroep, op één of meerdere metingen. Zes van de acht studies die depressie maten, lieten significante symptoomreductie zien op depressie. De effectgroottes (Cohens d) waren meestal klein van omvang (volgens: Lipsey, 1993).

Uit de eerste studie naar oppi’s van Seligman en collega’s (2005) traden de sterkste effecten op bij interventies die de patiënt vroegen drie positieve dingen te zoeken en bij interventies die hem vroegen zijn krachten op een nieuwe manier te gebruiken. Na zes maanden waren de effecten op welbevinden en depressie nog steeds significant. Opvallend was dat deze effecten in het onderzoek van Gander en collega’s (2013) en in dat van Mongrain en Anselmo-Matthews (2012) slechts gedeeltelijk zijn gerepliceerd. In de studie van Mongrain en Anselmo-Matthews (2012) gaven de oefeningen alleen een effect op welbevinden, niet op depressie, en bij Gander en collega’s (2013) waren de effecten marginaal.

De resultaten van de studies moeten terughoudend worden bekeken, omdat veel van de studies kampten met een hoge uitval, vaak wel richting 30% à 40%, of nog hoger. Dit is een veelvoorkomend probleem in online trials (Eysenbach, 2005). De meeste studies analyseerden de data vervolgens met behulp van een zogenaamde completers-only-analyse, waarin alleen de deelnemers werden meegenomen die alle vragenlijsten hadden ingevuld; dit in tegenstelling tot een zogenaamde intention-to-treat-analyse, waarin iedere deelnemer meegenomen wordt in de analyse. Dit kan een ernstige bias in de resultaten hebben veroorzaakt, omdat deelnemers die uitvielen mogelijk andere kenmerken hadden dan de mensen die bleven. Uitval kan verschillende oorzaken hebben: misschien waren mensen niet meer gemotiveerd, voelden mensen zich niet goed, of voelden ze zich juist beter en hadden daarom geen training meer nodig. Hoe het ook zij, verschillende meta-analyses hebben laten zien dat completers-only-analyses vaak resulteren in hogere effectgroottes (Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson, 2010), waarbij men zich kan afvragen of die het ware effect van de interventie reflecteren.

Wanneer veel van de bekende oefeningen uit de positieve psychologie, zoals het inzetten van iemands krachten op een nieuwe manier, het laten visualiseren van iemands beste ik en iemand laten zoeken naar drie positieve dingen, online werden aangeboden, bleken ze een positief effect te hebben op zowel het welbevinden als op de mate van depressieve symptomen. Ook is succesvol geëxperimenteerd met nieuwe oefeningen, zoals een zelfcompassieoefening, en zijn er positieve ervaringen opgedaan met interactieve programma’s waarin verschillende oefeningen werden gecombineerd. Van recentere datum —en dus niet verwerkt in de literatuurreview— zijn online positieve interventies die deelnemers aanzetten op zoek te gaan naar schoonheid in de natuur, in kunst of in anderen, en interventies die gebruikmaken van humor (Proyer, Gander, Wellenzohn, & Ruch, 2016; Wellenzohn, Proyer, & Ruch, 2016).

Online positiefpsychologische interventies in de praktijk

We zien drie verschillende manieren om oppi’s in de praktijk te gebruiken:

• oppi’s kunnen worden ingezet als laagdrempelige en niet-stigmatiserende tools voor een brede doelgroep: iedereen die een boost in welbevinden kan gebruiken en veerkrachtiger wil worden bij stress of tegenslag. Op deze manier worden de meeste oppi’s al aangeboden: via relevante websites en andere marketingkanalen. Voorbeelden zijn de hierboven beschreven app LiveHappy en het online mental-fitness-programma Psyfit. Andere oppi’s in Nederland zijn bijvoorbeeld Dit is jouw leven (Schotanus-Dijkstra, Drossaert, Pieterse, Walburg, & Bohlmeijer, 2015) en Voluit leven online (Pots et al., 2015) van de Universiteit Twente.
• Daarnaast kunnen patiënten naar oppi’s worden doorverwezen vanuit de zorg. Wanneer het gezien het klachtenpatroon mogelijk is, kunnen zorgverleners op grond van het stepped-care-principe —lichte interventie als het mogelijk is, zwaardere interventie als het nodig is— de patiënt doorverwijzen naar lichte, positiefpsychologische zelfhulptools. Dit kan bijvoorbeeld als patiënten last hebben van bepaalde levensfaseproblematiek, waarbij mentaal versterkende oefeningen hen kunnen helpen, of als patiënten na een psychische of lichamelijke ziekte in een herstelproces zitten en hun normale leven weer moeten opbouwen.
• Verder kan men oppi’s deel laten uitmaken van een blended aanpak. Onder begeleiding van een coach, praktijkondersteuner-ggz of psycholoog kan een oppi doorlopen worden (zie voorbeeld 2). Voor veel mensen is het lastig om helemaal zelfstandig, zonder hulp van buitenaf, een online interventie uit te voeren. Een minimale vorm van ondersteuning kan dan helpen. Hiermee zou ook de lagere therapietrouw die men bij online zelfhulpinterventies doorgaans aantreft ondervangen kunnen worden. We zien in de praktijk bijvoorbeeld blended modellen waar drie korte coachingsgesprekken van maximaal een half uur deel van uitmaken. Het eerste gesprek dient als behoeftepeiling of intakegesprek, het tweede als voortgangsgesprek, en het derde als evaluatiegesprek. Ook in de interventies zelf worden steeds vaker prikkels ingebouwd om mensen te herinneren aan hun doelen en oefeningen. Enige vorm van begeleiding kan echter nog steeds wenselijk zijn om het proces te ondersteunen.

In theorie kunnen oppi’s bijdragen aan bevordering van welbevinden en bloei op grote schaal. Toch blijft het actuele gebruik van interventies achter bij de verwachtingen. Deze knelpunten en uitdaging gelden eigenlijk voor alle e-mental-health-interventies (Smeets et al., 2014). Mensen blijven motiveren om de interventie vol te houden (therapietrouw) is een van de uitdagingen. Om therapietrouw te verhogen kunnen allerlei persuasive-technology-strategieën worden ingezet, zoals personalisatiemogelijkheden, concrete actieplannen opstellen en serious gaming (Fogg, 2003; Kelders et al., 2012).

Een andere uitdaging is een verhoging van de internet literacy van de bevolking. Deze blijkt lager te zijn dan men vaak denkt (van Deursen & van Dijk, 2011). Een profiel aanmaken op Facebook of iets kopen in een internetwinkel lukt vaak nog wel, maar een online interventie doet vaak een beroep op complexere computervaardigheden. Samen met het feit dat ook de interventies zelf vaak cognitief van aard zijn, geeft dit een mogelijke verklaring voor de geringe deelname aan positiefpsychologische interventies door mensen met een lagere sociaaleconomische status (zie bijvoorbeeld: Bolier et al., 2013a). Het ook voor deze groep mensen aantrekkelijk en toegankelijk maken van de interventies, bijvoorbeeld met behulp van persuasieve technieken, is een belangrijk vraagstuk.

Waken over de effectiviteit en kwaliteit van oppi’s blijkt eveneens een grote uitdaging te zijn. Eerder hebben we al gezien dat het effectonderzoek slechts kleine effecten laat zien en aan kwaliteit te wensen overlaat. Ook zijn er vele commerciële interventies op de markt die überhaupt niet zijn geëvalueerd (voor een review van e-mental-health-apps, zie bijvoorbeeld: Donker et al., 2013). Dit pleit voor een kwaliteitskeurmerk voor online interventies, zodat het grote publiek hier een goede keuze uit kan maken. In Nederland is het keurmerk Onlinehulpstempel.nl beschikbaar, dat e-mental-health-interventies beoordeelt aan de hand van de kwaliteitscriteria effectiviteit, techniek en veiligheid, transparantie en gebruiksvriendelijkheid. Ook kunnen gebruikers een oordeel geven (Smeets et al., 2014).

Als laatste grote uitdaging noemen we de verdienmodellen van oppi’s en van online interventies in het algemeen. Het ontwikkelen van de interventies kost geld, net als het onderhoud en het beheer ervan. Als er geen (blijvende) financiële steun voorhanden is, zal voordat de interventie gebouwd wordt de ontwikkelaar een businessmodel moeten opstellen met een implementatiestrategie voor een structurele inkomstenstroom (van Limburg et al., 2011). Goede businessmodellen voor oppi’s zullen bijdragen aan de werkelijke effectiviteit en duurzaamheid van de interventies.

Conclusie

Online positieve psychologie is een veld in opkomst. Er is al behoorlijk wat effectiviteitsonderzoek naar gedaan en er zijn verschillende praktijkvoorbeelden voorhanden, ook in Nederland. Uit een literatuurreview (Bolier, 2013) blijkt dat er toenemend bewijs is dat online positiefpsychologische interventies kunnen bijdragen aan het verhogen van welbevinden (vooral het psychologisch welbevinden) en aan het verminderen van depressieve klachten, zowel op de korte als op de iets langere termijn. Deze resultaten zijn in lijn met de resultaten van meta-analyses naar positiefpsychologische interventies, waaruit bleek dat zelfhulpinterventies kleine, maar significante effecten hebben (Bolier et al., 2013b; Sin & Lyubomirsky, 2009). De meeste evidentie voor effectiviteit is aangetoond bij interventies die bestaan uit eenvoudige instructies gegeven via het internet, zonder dat er sprake is van een opvolgend programma of interactiviteit.

We weten bijvoorbeeld nog niet goed wat voor wie het beste werkt. Soms zijn er zelfs negatieve effecten aangetoond, bijvoorbeeld voor dankbaarheidsoefeningen bij mensen met depressieve klachten. De person-activity fit, het aanpassen en personaliseren van de interventie op basis van persoonlijke voorkeuren, motivatie en behoeftes, is in dit kader van groot belang (Lyubomirsky et al., 2011; Schueller, 2010, 2011). Bij het aanbieden van online interventies moet er in elk geval melding worden gemaakt van negatieve bevindingen, zoals de waarschuwing in de bijsluiter bij medicijnen. Zorgverleners zullen binnen de therapeutische relatie aan moeten voelen of ze een bepaalde oefening wel of niet kunnen aanbieden.

Een andere kanttekening is dat de kwaliteit van studies naar de effectiviteit van positiefpsychologische interventies nog te wensen overlaat (Bolier et al., 2013b). Dit geldt ook voor de studies naar de effectiviteit van oppi’s (Bolier, 2013). Ook zijn er aanwijzingen voor publicatiebias. Meer kwalitatief hoogstaand onderzoek naar de effectiviteit van oppi’s is nodig, om de bewijskracht ervan te versterken. In zulk onderzoek zou het interessant zijn om te experimenteren met de nieuwste persuasieve technologieën, waardoor het voor deelnemers aantrekkelijk wordt om mee te doen en waarmee ze blijvend aan de slag gaan.

oppi’s kunnen worden aangeboden als louter zelfhulp, op eigen initiatief of na verwijzing door een professionele hulpverlener. Steeds vaker wordt online zelfhulp blended ingezet, onder motiverende begeleiding van een psycholoog, een coach of een andere zorgprofessional. In dit artikel gaven we een praktijkvoorbeeld van het blended aanbieden van de oppi Psyfit, een mental-fitness-programma in de huisartsenpraktijk, onder begeleiding van een praktijkondersteuner-ggz. De financiering die beschikbaar is voor het inkopen van e-mental-health-programma’s in de huisartsenzorg (dit geldt overigens ook voor de generalistische basis-ggz) is een grote stimulans voor de implementatie van dit soort interventies. De eerste positieve ervaringen zijn opgedaan, maar in de praktijk zal verder geëxperimenteerd moeten worden met deze blended modellen om de optimale implementatie van oppi’s en de klinische effecten ervan nader te onderzoeken (Wentzel, van der Vaart, Bohlmeijer, & van Gemert-Pijnen, 2016).

Potentieel kunnen oppi’s bijdragen aan bevordering van welbevinden en bloei op grote schaal. oppi’s laten weliswaar kleine effecten zien, maar bereiken door hun laagdrempelige insteek wel grote groepen en kunnen zo toch een grote impact hebben op het welbevinden en de veerkracht in de populatie (Huppert, 2009). De eerste onderzoeksresultaten zijn veelbelovend, de doelgroep en professionals maken al veel gebruik van het aanbod, en innovaties volgen elkaar snel op. We zien deze ontwikkelingen terug in de mentale gezondheidszorg, en ook in de fysieke gezondheidszorg, waar mentale ondersteuning net zo hard nodig is. Ondertussen kunnen we niet blijven stilzitten. Er moet meer en beter effect- en monitoringsonderzoek worden gedaan, gekeken worden naar wat voor wie het beste werkt en naar hoe we oppi’s optimaal kunnen implementeren in de praktijk.